医疗病例数据录入规范表（临床版）

医疗病例数据录入规范表（临床版）一、应用场景与适用范围本规范表适用于各级医疗机构临床科室在日常诊疗工作中，对门诊病历、住院病历、急诊留观病历等医疗病例数据的标准化录入场景。涵盖医师接诊、病程记录、检查检验结果反馈、诊断修正及治疗计划制定等全流程数据管理，旨在保障病例数据的完整性、准确性与规范性，为临床诊疗、科研统计、医疗质控及后续随访提供可靠数据支撑。二、临床数据录入操作流程（一）系统登录与权限确认使用医师个人工号及密码登录医院电子病历系统（HIS/EMR），核对系统显示的医师姓名、科室及权限等级，保证具备录入对应类型病例的权限（如门诊病例、住院病例需匹配相应操作模块）。检查系统时间设置是否与实际时间一致，避免因时间误差导致病例记录时效性错误。（二）患者身份信息核对与录入录入患者基本信息：必填项：姓名（使用“*某”代替，如“张某”“李某”）、性别、年龄（精确到岁，婴幼儿需注明月龄，如“1月龄”）、病历号（门诊号/住院号）、就诊日期（精确到年月日时分，如“2024-05-0114:30”）、就诊科室、就诊类型（门诊初诊/复诊、住院新入院/再次入院等）。选填项：证件号码号（脱敏处理，仅显示后4位，如“*”）、联系方式（隐藏中间4位，如“5678”）、医保类型、过敏史（如有，需注明过敏源及反应类型，如“青霉素皮试阳性，曾出现皮疹”）。核对患者身份：通过病历号或姓名调取患者历史信息时，需与患者或家属核对身份信息（如姓名、出生日期），避免信息混淆。（三）主诉与现病史录入主诉：录入患者就诊最主要的1-3个症状（或体征）及持续时间，要求简洁、明确，不超过20字。示例：“反复咳嗽伴发热3天”“右上腹疼痛反复发作2月余”。现病史：按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过，需包含以下要素：起病时间与诱因（如“受凉后出现”“无明显诱因”）；主要症状的特点（部位、性质、程度、发作频率，如“咳嗽为阵发性干咳，夜间加重”）；伴随症状（如“发热（最高体温38.5℃，自服退热药后可降至正常）、鼻塞、流清涕”）；诊治经过（如“曾于外院行血常规检查：白细胞正常，淋巴细胞比例略高；口服‘感冒药’（具体药名不详）后症状无缓解”）；一般情况（如“精神食欲尚可，睡眠差，二便正常”）。（四）既往史与相关史采集既往史：记录患者过去的健康状况及疾病史，重点包括：既往疾病史（如“高血压病史5年，口服‘苯磺酸氨氯地平片’5mg/日，血压控制尚可”）；手术史（如“2020年因‘急性阑尾炎’行阑尾切除术”）；外伤史（如“2018年因‘车祸致右小腿骨折’，已愈”）；输血史（如“2019年因‘产后大出血’输悬浮红细胞2U”）。个人史与家族史：个人史：包括出生地、居住地、职业（如有毒有害物质接触需注明）、吸烟史（如“吸烟20年，每日20支，已戒烟5年”）、饮酒史（如“饮酒10年，白酒100ml/日”）、冶游史（如有需规范描述，避免敏感词汇）。家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有无遗传性疾病、传染病（如“父亲有‘2型糖尿病’史，母亲体健”）。（五）体格检查数据规范一般情况：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，单位分别为℃、次/分、次/分、mmHg）、神志状态（如“清醒”“嗜睡”）、发育营养状况（如“发育正常，营养中等”）。分系统检查：按头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等顺序记录，重点描述阳性体征及重要阴性体征：头颈部：巩膜无黄染，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹部：腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。（六）辅助检查结果录入已完成的检查：录入检查项目名称、结果及报告日期，需注明检查机构（如“本院检验科”“外院医院”）。示例：血常规（2024-05-01）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白130g/L；胸部CT（2024-05-01，本院）：双肺纹理增多，未见明显实质性病变。待完成的检查：如需进一步检查，需注明检查项目、目的及预计完成时间，如“建议行心电图检查，排除心肌缺血可能”。（七）诊断与处理意见填写初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，按主次顺序列出可能的诊断，疾病名称需使用规范医学术语（参照《国际疾病分类第10版（ICD-10）》）。示例：“1.急性上呼吸道感染；2.高血压1级（低危）”。确定诊断：后续补充检查或病情明确后，需修正诊断并注明修正时间及依据，如“修正诊断：急性支气管炎（依据：血常规示白细胞正常，中性粒细胞比例升高，胸部CT示双肺纹理增多）”。诊疗计划：包括治疗措施（如“药物治疗：阿莫西林胶囊0.5g口服，每日3次；布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛时服用”）、病情观察要点（如“监测体温、咳嗽频率变化，3天后复诊”）、患者教育（如“注意休息，多饮水，避免辛辣饮食”）。（八）数据审核与保存提交录入完成后，自查病例数据的完整性（必填项无遗漏）、准确性（数据与实际情况一致）、逻辑性（病史、检查、诊断三者关联合理）。提交前“保存”按钮，系统自动录入时间及操作医师信息（工号、姓名）。如需修改，需在原记录基础上进行，并注明修改原因及时间（如“2024-05-0115:20：修正现病史中‘发热最高体温39.0℃’为‘38.5℃’，因患者复测体温确认”）。提交后如需修改，需通过病历修改流程，经上级医师审批后方可操作。（九）异常情况处理患者信息缺失：如患者无法提供完整信息，需在相应字段标注“信息待补充”，并在后续诊疗中及时完善。系统故障：遇系统卡顿或数据丢失，立即联系信息科支持，同时用纸质临时记录诊疗内容，系统恢复后及时补录。多科室协作：如患者需跨科室诊疗，由首诊科室负责录入基础信息，后续科室在原病例基础上补充专科内容，避免重复录入。三、病例数据录入规范模板（一）患者基本信息字段名填写要求及示例是否必填姓名*某（如“王某”）是性别男/女是年龄整岁（如“35”）；婴幼儿（如“6月龄”）是病历号门诊号/住院号（如“MZ2024050001”“ZY2024050012”）是就诊日期年-月-日时:分（如“2024-05-0114:30”）是就诊科室临床科室（如“呼吸内科”“心血管内科”）是就诊类型门诊初诊/复诊、住院新入院/再次入院是联系方式脱敏处理（如“1396789”）否过敏史如有，注明过敏源及反应（如“无青霉素过敏”）否（二）主诉与现病史项目填写要求及示例主诉主要症状+持续时间（≤20字，如“咳嗽伴咳痰5天”“胸闷气短2周”）现病史按时间顺序记录：起病诱因→症状特点（部位/性质/程度）→伴随症状→诊治经过→一般情况（三）既往史与相关史项目填写要求及示例既往疾病史如有，注明疾病名称、病程及治疗情况（如“2型糖尿病史3年，口服‘二甲双胍’500mg/日”）手术史如有，注明手术名称、时间及术式（如“2019年行‘胆囊切除术’”）个人史职业、吸烟/饮酒史（如“吸烟10年，每日10支，已戒烟”）、冶游史（规范描述）家族史直系亲属主要疾病史（如“父亲有‘冠心病’史，母亲体健”）（四）体格检查检查部位填写要求及示例一般情况体温（36.5℃）、脉搏（80次/分）、呼吸（18次/分）、血压（120/80mmHg）、神志（清醒）头颈部巩膜无黄染，气管居中，甲状腺未肿大胸部双肺呼吸音清，未及干湿啰音腹部腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音4次/分四肢及神经脊柱无畸形，关节活动自如，肌力V级，病理征未引出（五）辅助检查检查项目结果及示例报告日期检查机构血常规白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞65%，血红蛋白135g/L2024-05-01本院检验科心电图窦性心律，心率75次/分，ST段无明显异常2024-05-01本院功能科腹部B超肝胆胰脾未见明显异常2024-04-30外院医院（六）诊断与诊疗计划项目填写要求及示例初步诊断规范疾病名称（按主次顺序，如“1.慢性胃炎；2.高血压1级”）诊疗计划治疗措施（药物/手术/其他）、病情观察要点、患者教育（如“1.奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次；2.观察腹痛缓解情况；3.饮食规律，避免生冷辛辣”）（七）医师信息项目填写要求及示例录入医师工号、姓名（如“医师：张*，工号：5”）上级医师主治医师及以上（如“上级医师：李，主任医师”）录入时间年-月-日时:分（如“2024-05-0115:00”）修改记录如有修改，注明修改时间、原因及操作医师（如“2024-05-0116:00：修正诊断，操作医师：王*”）四、数据录入质量控制要点（一）准确性原则数据必须真实反映患者病情，严禁虚构、篡改检查结果或病史记录，如需修改需注明原因并保留操作痕迹。数值型数据（如体温、血压、检验结果）需记录准确单位，避免单位混淆（如“mmHg”与“kPa”）。（二）完整性原则必填项（姓名、病历号、主诉、现病史、诊断等）不得遗漏，选填项（如过敏史、家族史）如无特殊情况需标注“无”。病程记录需体现病情动态变化，如住院病例需记录每日病情演变、治疗调整及上级医师查房意见。（三）规范性原则疾病名称、症状体征、药物名称等需使用标准医学术语，避免口语化表述（如“拉肚子”需规范为“腹泻”）。时间记录需统一格式，采用24小时制，日期格式为“年-月-日”（如“2024-05-01”）。（四）隐私保护原则患者姓名、证件号码号、联系方式等隐私信息需脱敏处理，严禁泄露患者非诊疗必需的敏感信息（如家庭住址、工作单位等）。病历数据仅限授权医务人员查阅，严禁非医疗用途使用或对外泄露。（五）时效性原则门诊病例需在患者就诊结束后24小时内完成录入并提交；住院病例需在每日工作结束前完成当日病程记录录入。检查结果回报后需及时录入