成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床诊疗指南(2023版)

成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床诊疗指南(2023版)一、引言成人强直性脊柱炎（AS）是一种慢性进行性自身免疫性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。随着病情进展，脊柱会发生强直、畸形，骨质强度下降，胸腰椎骨折的发生率显著增加。成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的临床情况复杂，治疗难度大，预后受多种因素影响。为了规范成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的诊断和治疗，提高临床诊疗水平，特制定本指南。二、目的本指南旨在为临床医生提供成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的规范化诊疗建议，包括诊断标准、治疗方法的选择、围手术期管理以及康复指导等方面，以改善患者的预后，提高患者的生活质量。三、前置条件（一）患者评估1.病史采集详细询问患者强直性脊柱炎的病史，包括起病时间、症状特点（如腰背痛、晨僵、关节活动受限等）、治疗经过（用药情况、是否接受过手术治疗等）。同时，了解胸腰椎骨折的发生情况，如受伤时间、受伤机制（如高处坠落、摔倒等）。2.体格检查全面的体格检查，包括生命体征的监测。重点检查脊柱的外观，有无畸形、压痛、叩击痛，脊柱的活动度，神经功能的评估（如感觉、运动、反射等）。3.实验室检查常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能、血沉、C反应蛋白等检查，以了解患者的一般状况和炎症活动程度。同时，检测人类白细胞抗原B27（HLAB27），虽然其对强直性脊柱炎的诊断有重要提示作用，但不能仅依靠该指标确诊。4.影像学检查（1）X线检查：拍摄胸腰椎正侧位X线片，了解骨折的部位、类型、椎体的高度丢失情况以及脊柱的整体形态。（2）CT检查：进行胸腰椎CT平扫及三维重建，能够更清晰地显示骨折的细节，如骨折块的大小、位置、是否累及椎管等。（3）MRI检查：对于判断脊髓和神经根的损伤情况有重要价值，可明确有无脊髓水肿、出血、受压等。（二）团队组建组建多学科团队，包括骨科医生、风湿免疫科医生、康复科医生、麻醉科医生等。各学科医生应密切协作，共同制定治疗方案。四、诊断标准（一）强直性脊柱炎的诊断参照修订的纽约标准：1.临床标准（1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。（2）腰椎额状面和矢状面活动受限。（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。2.放射学标准双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎34级。符合放射学标准和1项以上临床标准者可诊断为强直性脊柱炎。（二）胸腰椎骨折的诊断结合患者的外伤史、临床表现（如胸腰部疼痛、活动受限等）以及影像学检查（X线、CT、MRI）结果进行诊断。根据骨折的形态和稳定性，可将胸腰椎骨折分为压缩性骨折、爆裂性骨折、骨折脱位等类型。五、治疗方法选择（一）非手术治疗1.适应证（1）稳定性骨折，如轻度压缩性骨折，椎体高度丢失＜1/3，且无神经损伤症状。（2）患者身体状况差，不能耐受手术，如存在严重的心肺功能障碍、肝肾功能衰竭等。2.治疗方法（1）卧床休息：患者需绝对卧床休息，一般需要68周，以促进骨折愈合。（2）支具固定：卧床期间可佩戴胸腰椎支具，起床活动时必须佩戴，以增加脊柱的稳定性。（3）药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDs）：可缓解疼痛和炎症，如布洛芬、塞来昔布等。抗骨质疏松药物：由于强直性脊柱炎患者常合并骨质疏松，可使用钙剂、维生素D、双膦酸盐等药物进行治疗。改善病情抗风湿药（DMARDs）：如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等，可控制强直性脊柱炎的病情进展。（4）康复治疗：在卧床期间，可进行四肢的主动和被动运动，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。疼痛缓解后，可逐渐进行腰背肌锻炼。（二）手术治疗1.适应证（1）不稳定骨折，如爆裂性骨折、骨折脱位等。（2）伴有神经损伤症状，如肢体感觉、运动障碍，大小便失禁等。（3）骨折不愈合或畸形愈合，影响脊柱的稳定性和功能。2.手术方式（1）前路手术适应证：主要适用于骨折部位位于椎体前方，有较大的骨折块压迫脊髓前方的情况。手术步骤：患者取仰卧位，采用合适的切口暴露骨折椎体。切除骨折块，进行椎体间植骨融合，必要时使用钢板螺钉进行内固定。（2）后路手术适应证：对于大多数胸腰椎骨折均可采用后路手术，尤其是伴有后方结构损伤的骨折。手术步骤：患者取俯卧位，沿后正中线切口，暴露骨折节段的椎板和关节突。进行椎弓根螺钉置入，通过撑开、复位等操作恢复椎体的高度和脊柱的序列。对于有神经受压的情况，可进行椎板减压。最后进行植骨融合。（3）前后联合手术适应证：当骨折情况复杂，前路和后路均有明显损伤时，可采用前后联合手术。手术步骤：先进行前路手术，处理椎体前方的骨折和压迫。然后改变患者体位，进行后路手术，完成脊柱的复位和内固定。六、围手术期管理（一）术前管理1.病情评估再次评估患者的强直性脊柱炎病情活动度和胸腰椎骨折的情况，确定手术的必要性和可行性。2.控制基础疾病对于合并有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者，应请相关科室会诊，将血压、血糖、心脏功能等控制在合适的范围内。3.改善营养状况对于营养不良的患者，给予营养支持治疗，如补充蛋白质、维生素等，以提高患者的手术耐受性。4.心理护理向患者及家属详细解释手术的过程、风险和预后，缓解患者的紧张情绪，增强患者对手术的信心。（二）术中管理1.麻醉管理麻醉科医生根据患者的情况选择合适的麻醉方式，如全身麻醉。在麻醉过程中，密切监测患者的生命体征，维持呼吸、循环的稳定。2.手术操作要点手术医生应严格遵守手术操作规程，精细操作。在置入椎弓根螺钉时，要准确掌握进钉的方向和深度，避免损伤神经和血管。在进行植骨融合时，要确保植骨材料的放置位置和量合适。3.术中监测使用神经电生理监测技术，如体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）等，实时监测脊髓和神经根的功能，及时发现并处理可能出现的神经损伤。（三）术后管理1.生命体征监测术后密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，及时发现并处理可能出现的并发症。2.伤口护理保持伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口有无渗血、渗液、红肿等情况，预防伤口感染。3.引流管管理如果放置了引流管，要妥善固定，保持引流通畅，观察引流液的量、颜色和性质。当引流液量减少到一定程度时，可拔除引流管。4.药物治疗（1）抗生素：术后常规使用抗生素预防感染，一般使用2448小时。（2）止痛药物：根据患者的疼痛程度，合理使用止痛药物，如阿片类药物、非甾体类抗炎药等。（3）抗血栓药物：为预防下肢深静脉血栓形成，可使用低分子肝素等药物进行抗凝治疗。（4）继续使用治疗强直性脊柱炎的药物：根据患者的病情，继续使用DMARDs等药物控制病情。5.康复治疗术后早期可进行四肢的活动和呼吸训练。在伤口愈合后，逐渐增加腰背肌锻炼和脊柱的活动度训练。康复治疗应在康复科医生的指导下进行。七、康复指导（一）早期康复（术后12周）1.四肢活动指导患者进行四肢的主动屈伸运动，如握拳、伸展手指、抬腿、屈膝等，每天进行多次，每次每个动作重复1015次。2.呼吸训练鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，以预防肺部并发症。可采用吹气球等方法进行呼吸训练。（二）中期康复（术后26周）1.腰背肌锻炼在患者疼痛缓解后，可逐渐进行腰背肌锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等。开始时每次锻炼的时间不宜过长，逐渐增加锻炼的强度和时间。2.佩戴支具活动患者可在佩戴胸腰椎支具的情况下，逐渐坐起和站立。开始时站立时间不宜过长，逐渐增加站立和行走的时间。（三）后期康复（术后6周以后）1.脊柱活动度训练在骨折愈合良好的情况下，可进行脊柱的活动度训练，如前屈、后伸、侧屈等动作。训练时要注意动作缓慢，避免过度用力。2.日常生活指导指导患者保持正确的坐姿和站姿，避免长时间弯腰、久坐等不良姿势。同时，避免重体力劳动和剧烈运动。八、常见问题与排错提示（一）骨折不愈合1.原因可能与患者的营养状况差、强直性脊柱炎病情活动度高、手术操作不当、植骨融合不充分等因素有关。2.处理方法加强营养支持治疗，控制强直性脊柱炎的病情活动。如果骨折不愈合伴有明显的疼痛和功能障碍，可考虑再次手术，进行植骨融合和内固定加强。（二）神经损伤加重1.原因手术操作过程中可能损伤神经，或者术后血肿形成压迫神经。2.处理方法立即进行MRI等检查，明确神经损伤的原因。如果是血肿压迫，可及时进行手术清除血肿。同时，给予神经营养药物治疗，如甲钴胺等，并进行康复训练促进神经功能恢复。（三）感染1.原因手术切口感染可能与手术操作不规范、患者自身抵抗力低等因素有关。深部感染还可能与内固定物的存在