特殊门诊药店协议书

特殊门诊药店协议书甲方（药店方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方患有特殊门诊疾病，需要长期购买特定药品进行治疗，甲方作为具备合法资质的特殊门诊药店，能够提供相应的药品及相关服务。为明确双方的权利义务，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）药品供应1.甲方保证所提供的药品均为符合国家药品质量标准的正规渠道采购的合格产品。2.乙方所需特殊门诊药品清单如下（如有调整，双方另行协商确定）：[药品名称1]，规格：[具体规格]，剂型：[剂型]，数量：[预计用量]；[药品名称2]，规格：[具体规格]，剂型：[剂型]，数量：[预计用量]；……（二）服务内容1.甲方为乙方建立个人用药档案，记录乙方的用药情况、病情变化等信息。2.甲方提供用药咨询服务，解答乙方关于药品使用方法、注意事项等方面的疑问。3.根据乙方病情及用药需求，合理安排药品配送时间，确保乙方能够及时获得所需药品。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及本协议约定向乙方收取药品费用及相关服务费用。有权要求乙方如实提供病情信息及个人资料，以便准确提供药品及服务。2.义务按照国家药品管理法规及相关规定，确保所提供药品的质量安全有效，严格执行药品采购、验收、储存、销售等环节的管理制度。按照乙方的病情及医嘱，准确提供所需药品，不得擅自更改药品品种、规格、数量等。对乙方的个人信息及病情资料严格保密，不得泄露给任何第三方。定期对乙方进行回访，了解用药效果及不良反应情况，及时为乙方提供合理的用药建议和指导。协助乙方办理特殊门诊报销手续，提供必要的证明材料和信息。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供药品及服务。有权对甲方提供的药品质量及服务质量进行监督，提出意见和建议。有权知晓所使用药品的价格、功效、使用方法、注意事项等信息。2.义务如实向甲方提供本人真实有效的身份证明、特殊门诊病历、病情诊断证明等相关资料，并保证所提供信息的真实性和完整性。按照医生的医嘱及本协议约定合理使用药品，不得擅自增减药量、停药或更改用药方法。按时支付药品费用及相关服务费用，不得拖欠。如发现药品质量问题或出现不良反应等情况，应及时通知甲方，并配合甲方进行处理。三、费用及支付方式（一）费用标准1.药品费用按照国家医保政策规定的报销比例及零售价格执行。乙方应支付的药品费用为扣除医保报销后的自付部分。2.服务费用为每月[X]元，包括用药档案建立、咨询服务、配送服务等费用。（二）支付方式1.乙方应在每月[具体日期]前，将上月药品费用及服务费用支付至甲方指定的银行账户。2.甲方收到乙方支付的费用后，应向乙方开具合法有效的发票。四、药品配送（一）配送方式1.甲方根据乙方的需求及实际情况，选择合适的配送方式，包括但不限于快递配送、上门自提等。2.如选择快递配送，快递费用由甲方承担；如乙方选择上门自提，甲方应提供必要的提货指引和便利条件。（二）配送时间1.甲方应在接到乙方药品需求通知后的[X]个工作日内完成药品配送（特殊情况除外）。2.如遇不可抗力因素导致配送延迟，甲方应及时通知乙方，并协商确定新的配送时间。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供的药品不符合国家质量标准或存在质量问题，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。2.若甲方未按照本协议约定提供药品或服务，影响乙方治疗的，甲方应采取积极措施予以补救，并按照本协议约定的药品费用及服务费用的[X]%向乙方支付违约金。如因甲方违约给乙方造成其他损失的，还应赔偿乙方的全部损失。3.若甲方泄露乙方个人信息及病情资料，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，并消除影响。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停提供药品及服务，并要求乙方支付已产生的全部费用及违约金。2.若乙方擅自更改药品品种、规格、数量、用药方法等，导致自身病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。3.若乙方提供虚假信息，骗取药品或服务的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已获得的药品及服务，同时乙方应按照本协议约定的药品费用及服务费用的[X]倍向甲方支付违约金。如乙方的行为构成犯罪的，甲方将依法追究乙方的刑事责任。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式