肾小球疾病概述培训课件

一、定义

肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双肾肾小球的疾病。

主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害等，可分为原发、继发及遗传性。二、病因

原发性肾小球疾病：

多数病因不清，仅部分与细菌、病毒、寄生虫、药物等因素有关，排他性诊断。

继发性肾小球疾病：

结缔组织病、代谢性疾病、传染性疾病、血液系统疾病、肿瘤等。

遗传性肾小球疾病：

遗传性免疫性肾炎、Alport综合征。三、发病机制主要由免疫介导的炎症疾病，慢性进展病程中有非免疫非炎症机制参与。3（一）免疫发病机理：体液免疫细胞免疫循环免疫复合物的沉积(考点)原位免疫复合物的形成(考点)Ag-Ab4循环免疫复合物的形成与沉积（CIC）

外源性或内源性抗原刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成IC，沉积于肾小球，激活相关的炎症介质引起肾小球损害。沉积部位主要在肾小球系膜区及内皮下。

循环免疫复合物的沉积

（第一战场在血液中）

6循环免疫复合物沉积7

CIC在体内转运、清除及致病途径

IC在循环中形成

↓

↙IC激活补体和结合补体↘

↓

IC被单核细胞、中性粒细胞吞噬↙IC沉积于肾脏活化补体引起损伤IC-C3b复合物通过CR1与RBC结合

IC通过肝脾巨噬细胞系统被清除IC与B细胞结合引起免疫抑制↓↘8原位免疫复合物的形成：

血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）结合形成IC。形成部位主要在肾小球基底膜上皮细胞侧。肾脏固有成分作为抗原—肾小球基膜抗原、肾小管上皮细胞抗原等。种植抗原—溶血性链球菌胞浆蛋白中的内链素；SLE患者被破坏的细胞中释放的DNA等。原位免疫复合物的形成

（第一战场在肾脏）

10原位免疫复合物形成112.细胞免疫

近年来的研究发现细胞免疫参与了原发性肾小球疾病的发病，如：（1）实验性抗肾小球基底膜肾炎模型早期即在肾小球内发现了较多的单核-巨噬细胞浸润；

（2）微小病变肾病，肾小球内没有体液免疫参与的证据，而主要表现为T细胞功能异常。12免疫反应——叮炎症反应——杀

免疫反应激活炎症细胞产生炎症介质，炎症介质反作用于炎症细胞，炎症介质之间相互作用。

（二）炎症反应：

13

1.炎症细胞：中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞.肾小球内皮细胞、系膜细胞和上皮细胞在某些特定条件下也具有炎症细胞作用。2.炎症介质：TNF-α、IL-1、IL-8、MCP-1、TGF-β14非免疫非炎症损伤：

在慢性病程中有非免疫、非炎症因素参与，如肾小球血流动力学改变（高血压）、蛋白尿、体内脂质异常等。免疫复合物沉积炎症细胞炎症介质肾小球损害免疫机制非免疫机制肾小球硬化16四、肾小球疾病的临床表现1.蛋白尿：正常人尿蛋白含量＜150mg/d

原因：（1）孔径屏障的破坏；（2）电荷屏障破坏。2.血尿：常为无痛性、全程血尿，呈肾小球源性（相差显微镜检为变形红细胞血尿，尿红细胞容积分布曲线呈不对称曲线）。原因：基膜断裂，红细胞被挤压穿过时受损；肾小管腔内不同渗透压、PH值和代谢产物的作用。3.水肿：基本生理改变为水钠潴留。肾病性水肿：

1、血浆胶体渗透压降低

2、RAA活性增加，AVP分泌增加。

3、原发于肾内的钠、水潴留。

特点：组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始。肾炎性水肿：肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常，造成“球管失衡”，肾小球滤过分数下降（GFR/肾血浆流量）

特点：水、钠排泄减少，血容量扩张，血压升高，水肿多从眼睑、颜面部开始。4.高血压：慢性肾衰患者90%出现高血压发生机制：水钠潴留，RA分泌增多，肾内降压物质分泌减少。5.肾功能损害：GFR降低，肾小管功能损害。五、肾小球疾病的临床及病理分型

临床分型：根据1992年原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要。病理分型：根据1995年WHO分类标准

病理分型还可以根据免疫荧光和免疫组化结果进行免疫病理分型。

临床分型

原发性肾小球疾病的病理分型增生性肾炎1.急性肾小球肾炎2.急进性肾小球肾炎：（1）起病急、病情重、进展迅速。

（2）一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，常有高血压、低蛋白血症及迅速发展的贫血。

（3）进行性肾功能减损，出现少尿或无尿。B超示双肾增大。3.慢性肾小球肾炎4.隐匿性肾小球疾病:

（1）无急、慢性肾炎或其他继发性肾脏病史。（2）无明显临床症状、体征，表现为无症状蛋白尿（少量），单纯性血尿（镜下或肉眼血尿，为肾小球源性。）5.肾病综合征:

大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿，高脂血症。1.

Morethan3.5gofproteinuria/day;2.

Serumalbumin<30g/Litre;3.

Evidenceoffluidretentionoredema;4.

Hypercholesterolaemia.

（一）急性肾小球肾炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害；链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后。

Thisismostcommonlyseenafterstreptococcalinfections,butcanoccurinresponsetootherinfections.Thelatencyisusuallyabout10daysafterathroatinfection,suggestinganimmunemechanismratherthandirectinfection,thelatencyafterskininfectionislonger.

常由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后１.病因与发病机制

（了解）292.病理毛细血管内增生性肾小球肾炎（掌握）：肾小球内增生的细胞主要为系膜细胞和内皮细胞30临床表现

1.儿童多见，男>女

2.有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）

3.尿异常血尿（30%肉眼血尿：茶色-酸性尿、洗肉水样-中性或弱碱性尿，其余为镜下血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型4.水肿

常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

5.高血压占80%，少数—高血压脑病、心衰

6.肾功能异常（一过性）

7.免疫学异常ASO↑，C3↓（8W内恢复），冷球蛋白（＋）诊断标准

1.链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓

2.C3↓（8W内恢复）

3.多于1～2M内全面好转

4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎鉴别诊断

distinguishdiagnosis一、以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

1.其它病原体感染后肾性肾炎细菌、病毒及寄生虫所致肾性肾炎，潜伏期短（3—5天）症状轻，C3正常。

2.

系膜毛细血管性肾小球肾炎

[Mesangiocapillaryglomerulonephritis(MPGN)]

临床上除表现为急性肾炎综合征外，常伴有肾病综合征，病变持续无自愈倾向，C3持续降低，8周内不恢复。3.

系膜增生性肾小球肾炎

Forexample:IgAnephropathy,潜伏期短，反复发作血尿，血清IgA升高。二、急进性肾炎[Rapidlyprogressiveglomerulonephritis(RPGN)]

常早期出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化为特征。常需做肾活检以明确诊断。三、系统性疾病肾脏受累Forexample:LupusnephritisSLE

急性肾炎肾活检的指征：

1、少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；

2、病程超过两个月无好转趋势者；

3、急性肾炎综合征伴肾病综合征者。治疗

Management1.一般治疗：卧床、饮食2.治疗感染灶，清除病灶3.对症治疗：利尿剂、透析（dialysis）、降压4.一般不主张用激素和细胞毒药物急性肾小球肾炎/预后

prognosis绝大多数患者1—4周内好转，血清C3在8周内恢复正常。老年患者，有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后较差。肾活检示有较多新月体形成者预后差。（二）急进性肾小球肾炎

（1）起病急、病情重、进展迅速。（2）临床表现为：血尿、蛋白尿、水肿、高血压；进行性肾功能减损，出现少尿或无尿（3）B超示双肾增大42（4）病理改变：肾小球内广泛新月体形成壁层上皮细胞+炎症细胞43（1）无急、慢性肾炎或其他继发性肾脏病史。（2）无明显临床症状、体征，表现为无症状蛋白尿（轻-中度），单纯性血尿（镜下或肉眼血尿，为肾小球源性。）（三）隐匿性肾炎（无症状性蛋白尿和、或血尿）44（四）肾病综合征

大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿，高脂血症。1.

Morethan3.5gofproteinuria/day;2.

Serumalbumin<30g/Litre;3.

Evidenceoffluidretentionoredema;4.

Hypercholesterolaemia.45慢性肾小球肾炎[定义]

慢性肾炎是病情迁延、病变缓慢进展、最终将发展为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。临床基本表现为水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能不全。[病因及发病机理]一、病因：少数由急性肾炎发展而来，

大多数病因不清。二、发病机理：

持续进行的免疫性炎症。非免疫非炎症因素。

[病理改变]

慢性肾小球肾炎是以肾小球病变为主，由于长期持续进展及反复发作，使肾小管和肾间质出现继发病变，久之肾皮质变薄，肾脏体积逐渐变小。病理可有多种病理类型引起，最终转化为硬化性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化最多见病理类型与临床表现无必然联系肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润慢性肾炎的常见病理类型：系膜增生性肾炎——肾小球系膜细胞弥漫增生，系膜基质呈不同程度增生。系膜毛细血管性肾炎——肾小球基底膜增厚，系膜细胞增生，系膜基质扩张。膜性肾病——肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积，基底膜弥漫增厚。局灶节段性肾小球硬化——肾小球硬化结构破坏，病变可累及部分肾小球或一个肾小球的部分毛细血管袢。[临床表现]起病方式：多数为缓慢、隐袭，少数为急性起病。可发生于任何年龄，中青年居多。基本临床表现：蛋白尿——1-3g/d。a.孔径屏障的破坏；b.电荷屏障破坏（病变使滤过膜上负电荷减少）；c.肾小管重吸收功能异常。血尿——呈肾小球源性水肿高血压肾功能损害除上述基本表现外，某些患者可以某种表现为突出。[诊断和鉴别诊断]诊断：尿化验异常、伴或不伴水肿及高血压病史达三个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎，要排除继发性和遗传性肾炎。鉴别诊断：1.慢性肾盂肾炎：反复发作的尿路感染病史，B超或IVP示双侧肾脏不对称缩小。2.急性肾小球肾炎：潜伏期1-3周，补体C3下降8周后恢复正常，有自愈倾向。3.高血压肾损害：高血压史，肾小管损害先出现，尿改变轻，有心、脑并发症。4.狼疮性肾炎：青年女性多见，多系统损害，多种自身抗体阳性，肾活检IC广泛沉积于肾小球各部位。5.糖尿病肾病：较长时间的糖尿病史伴肾损害。

慢性肾炎与急性肾炎鉴别

慢性肾炎急性肾炎病程：三个月以上短发病年龄：青壮年多见于小儿感染后潜伏期：短<1周长1-3周贫血和低蛋白血症：较明显无血尿：可有可无100%有肾功能：常有减退一般正常C3：正常或持续减低8周内减低B超：不增大或缩小增大预后：慢性进展，较差良好，1-2月内明显好转

慢性肾炎与原发性高血压鉴别：

慢性肾炎高血压高血压肾病年龄：多为青中年50岁以上有长期高血病病史：先有尿异常长期高血压后尿异常，尿检：改变重变化轻蛋白量较少，贫血：多有多无低蛋白血症：多有多无肾小管损害：较后，较轻早，且重心脑血管併发症：可有可无，常伴心脑血管倂发症

治疗

management

以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的。而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标。

一、积极控制高血压（controlofbloodpressure）

（一）、原则：

1、力争把血压控制到理想水平：

2、选择能延缓肾功能恶化，具有肾脏保护作用的降压药物。（二）、antihypertensivedrugtherapy1.

diuretics2.

β-adrenoceptorantagonists3.

ACEinhibitors4.

Calciumantagonists5.

vasodilators．

1）proteinuria≥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；