急性缺血性卒中诊疗2026

急性缺血性卒中诊疗2026“医生，我早上醒来发现手脚动不了了，这是怎么回事？”——在神经内科诊室，常有醒后卒中的患者焦急求助。这类患者因发病时间不明，曾一度被排除在静脉溶栓治疗之外。如今，随着研究者们对DWI-FLAIR不匹配这一影像特征认识的进步与相关技术的发展，醒后卒中等发病时间不明的患者迎来了曙光。《中国卒中杂志》2025年第9期发表的“急性缺血性卒中DWI-FLAIR不匹配影像学判读研究进展”从影像学判读的角度对当前DWI-FLAIR技术的临床应用进行了总结与展望。一、什么是DWI-FLAIR不匹配？简单来说，DWI-FLAIR不匹配是MRI检查中的一种特殊“信号组合”。在急性缺血性卒中发生时，DWI序列会率先“捕捉”到梗死核心区域，呈现出高信号，提示这部分脑组织已发生了不可逆损伤；而FLAIR序列若仍显示等信号，则说明还存在缺血半暗带，即有可能被挽救的脑组织。这种“信号差异”意义重大，它就像一把“尺子”，能帮助医师判断患者是否还有可挽救的脑组织，尤其为醒后卒中等发病时间不明的患者，提供了接受静脉溶栓治疗的重要依据。2018年，MRI指导醒后卒中溶栓的有效性和安全性（WAKE-UP）研究首次将DWI-FLAIR不匹配纳入醒后卒中的溶栓标准，正式开启了“组织窗指导溶栓”的新时代，打破了此前“时间窗”的单一限制。二、哪些因素会影响DWI-FLAIR不匹配？为了让DWI-FLAIR精准地发挥作用，需要先搞清楚哪些因素会干扰其“判断”。目前研究发现，可能有三大关键因素：1.发病时间：有动物模型研究发现，大脑中动脉闭塞6min后，DWI就会出现高信号，但FLAIR仍无变化，存在“不匹配”现象；随着时间推移，两者的信号会逐渐趋于一致，“不匹配”消失。有临床研究也显示，发病4h内，急性缺血性卒中患者的DWI-FLAIR不匹配比例较高，超过这个时间，比例则会明显下降。2.梗死核心体积：有研究发现，当DWI显示的梗死灶体积超过15mL时，DWI-FLAIR不匹配的发生率会大幅降低，这在发病4.5h内的患者中尤为明显。3.侧支循环状态：对于侧支循环良好的患者，FLAIR出现高信号的时间更晚，受发病时间的影响更小；反之，对于侧支循环不良的患者，FLAIR信号会随时间快速变化，“不匹配”状态的维持时间更短。三、从“靠眼睛看”到“AI来帮忙”，判读技术如何升级？早期，DWI-FLAIR不匹配的判读主要依靠医师的“肉眼观察”——要求医师通过视觉判断FLAIR序列是否有高信号，并将其分为“无、细微、明显”3个等级。这种方式操作快、成本低，但缺点也很突出：1.主观性强：设备性能、患者呼吸运动、医师经验等都会影响判读结果，遇到质量较差的影像结果时，不同医生可能给出不同的判断，漏诊、误诊率较高；2.一致性差：观察者对FLAIR序列状态的定性判断一致性随急性缺血性卒中的发病时间延长逐渐趋同，完全一致的时间点通常出现在发病后24h，早期判读的准确性难以保证。为了提高判读的准确性，研究者开始尝试对图像进行“定量分析”，如通过计算双侧大脑对称位置的相对信号强度（rSI）来辅助判断。有研究发现相对弥散加权成像（rDWI）和相对液体抑制反转恢复（rFLAIR）的信号强度，能有效预测DWI-FLAIR不匹配，临界值分别为1.09和0.47，且rDWI的敏感性更优。但目前不同研究的阈值差异较大，定量分析辅助判读的精准度仍需提升。近年来，随着人工智能（AI）技术的飞速发展，深度学习、影像组学等技术已成为DWI-FLAIR不匹配判读的“主力军”：1.深度学习模型：通过卷积神经网络等算法，深度学习模型能精准分割DWI和FLAIR图像中的病变区域，提取大小、强度等多维度特征。有研究用U-Net架构结合机器学习模型构建了多种判读模型，发现“额外树模型”预测DWI-FLAIR不匹配的性能最优；还有研究显示，AI模型的判读敏感性远超传统视觉判读。2.影像组学：影像组学通过量化FLAIR序列的直方图峭度、灰度级聚类阴影等特征，不仅能辅助识别不匹配区域，还能为梗死演变提供客观的生物标志物，让判读更为精准。3.多模态融合：也有研究尝试用普通的非对比CT（NCCT）图像预测DWI-FLAIR不匹配，为设备条件有限的医院提供了新可能。然而，目前不同AI模型在敏感性、特异性上各有优劣，仍需进一步的研究来探索和构建适用性更为广泛的解决方案。四、未来可期：DWI-FLAIR不匹配技术将如何改变卒中救治？随着AI模型的持续优化、大样本临床数据的积累，DWI-FLAIR不匹配技术的发展方向也逐渐清晰：1.建立标准化评分系统：未来可能会基于FLAIR血管高信号、脑白质脱髓鞘评分等量化指标，制订统一的判读标准，减少人为因素带来的差异；2.推广智能判读模块：类似RAPID、ISP等成熟的影像处理平台，未来可能会加入DWI-FLAIR不匹配的自动判读功能，从而令基层医院也能快速开展精准评估；3.优化急救体系：更精准的影像学指导，未来有望帮助医师更快筛选出适合溶栓的患者，让静脉溶栓和血管内治疗更安全、有效，从而改善患者预后。对于神经内科医师来说，掌握DWI-FLAIR不匹配的判读，就像多了一把“精准救治的钥