普通门诊服务协议书

普通门诊服务协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属，填写家属姓名）身份证号码：[身份证号码]地址：[联系地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有接受普通门诊服务的需求，甲方具备提供相应服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供普通门诊服务事宜达成如下协议：一、服务内容及范围1.门诊挂号服务：甲方为乙方提供普通门诊挂号服务，协助乙方预约合适的就诊科室及医生。挂号成功后，甲方应向乙方提供挂号凭证，凭证内容应包括就诊科室、医生姓名、就诊时间等信息。2.就诊引导服务：在乙方就诊当日，甲方应安排工作人员在门诊大厅提供引导服务，协助乙方前往相应科室候诊，解答乙方在就诊过程中关于医院布局、流程等方面的疑问。3.基本医疗检查服务：根据乙方病情及医生诊断需要，甲方为乙方提供必要的基本医疗检查服务，包括但不限于血常规、尿常规、生化检查、心电图检查等。具体检查项目由医生根据乙方实际情况确定，但应在合理、必要的范围内进行。甲方应确保所提供的检查设备符合国家相关标准，并安排专业技术人员进行操作，保证检查结果的准确性。4.疾病诊断及治疗建议：甲方医生应根据乙方的症状、体征及检查结果，对乙方所患疾病进行准确诊断，并为乙方提供合理的治疗建议。治疗建议应包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等方案（如有必要），同时应向乙方说明各种治疗方案的利弊及风险。5.药品供应及用药指导：甲方根据医生的诊断及治疗建议，为乙方提供相应的药品。所提供的药品应符合国家药品质量标准，来源合法。甲方药师应向乙方提供用药指导，包括药品的用法、用量、注意事项等，确保乙方正确使用药品。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及医院相关规定收取普通门诊服务费用。有权根据乙方病情及医院实际情况，合理安排就诊流程及检查项目。对于乙方不配合治疗或违反医院规章制度的行为，有权进行劝阻和纠正，情节严重的，有权拒绝继续提供服务。2.义务按照本协议约定，为乙方提供全面、优质、规范的普通门诊服务。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗服务质量和安全。尊重乙方的人格尊严和隐私，保护乙方的个人信息安全。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的病情、诊疗信息等。如因甲方原因导致医疗事故或医疗差错，给乙方造成损害的，应依法承担相应的赔偿责任。在提供服务过程中，如发现乙方病情危急或可能存在其他紧急情况，应及时采取必要的救治措施，并通知乙方及其家属。定期对医护人员进行培训，提高医疗技术水平和服务质量，确保为乙方提供专业、高效的服务。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供普通门诊服务。有权了解自己的病情、诊疗方案、检查结果及用药情况等信息。对甲方提供服务不满意的，有权向甲方提出意见和建议，要求甲方改进服务。在接受服务过程中，因甲方过错导致自身权益受到损害的，有权要求甲方承担赔偿责任。2.义务如实向甲方医生陈述病情，提供真实、准确的个人信息及既往病史等资料。按照医院规定的就诊时间和流程，按时就诊，积极配合甲方医护人员进行诊疗活动。按照医生的诊断及治疗建议，按时服药、接受治疗和检查，如有特殊情况需要变更治疗方案或停止治疗，应及时告知医生。按照国家法律法规及医院相关规定，按时足额支付普通门诊服务费用。遵守医院的规章制度，爱护医院的设施设备，维护医院的医疗秩序。三）服务费用及支付方式1.服务费用乙方应向甲方支付的普通门诊服务费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费等各项费用。具体费用标准按照国家物价部门核定的收费标准执行，并在甲方医院显著位置公示。甲方应在提供服务前，向乙方明确告知各项服务费用的金额及支付方式。如因国家政策调整或其他不可抗力因素导致收费标准发生变化，甲方应提前通知乙方，并按照新的收费标准执行。2.支付方式乙方可选择以下支付方式支付服务费用：现金支付：乙方在就诊结束后，直接以现金形式向甲方支付费用。银行卡支付：乙方可使用银行卡（包括借记卡、信用卡等）在甲方指定的收费窗口或通过医院自助缴费设备进行支付。电子支付：乙方可通过微信支付、支付宝支付等电子支付方式进行缴费。甲方应提供相应的电子支付渠道，并确保支付过程的安全、便捷。乙方应在就诊结束后及时支付服务费用。如乙方未能按时支付，甲方有权暂停为乙方提供后续服务，并按照医院相关规定收取逾期费用。逾期费用的标准按照未支付费用金额的一定比例计算（具体比例由甲方根据实际情况确定，但不得高于国家法律法规允许的范围）。四、服务期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体期限]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限]。如需终止协议，双方应提前[提前通知期限]书面通知对方。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供服务，或提供的服务不符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因此遭受的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等直接损失，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。若甲方泄露乙方的个人信息或病情信息，给乙方造成不良影响或损害的，甲方应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。损失赔偿金额根据乙方实际受到的损害程度确定，但最低不得低于[最低赔偿金额标准]。若甲方违反服务费用约定，擅自提高收费标准或重复收费的，乙方有权要求甲方退还多收的费用，并按照多收费用金额的[多收费用赔偿比例]向乙方支付赔偿金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付服务费用，除应按照约定支付费用外，还应按照逾期费用标准向甲方支付逾期费用。逾期超过[逾期解除期限]的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的服务费用及逾期费用。同时，乙方应承担因此给甲方造成的其他损失，如因乙方欠费导致甲方无法及时结算相关费用而产生的财务成本等。若乙方提供虚假病情信息或隐瞒重要病史，导致甲方误诊或误治，给甲方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括甲方因此增加的医疗成本、对甲方造成声誉损害的赔偿等。具体赔偿金额由双方根据实际情况协商确定，协商不成的，可通过法律途径解决。若乙方违反医院规章制度，影响医院正常医疗秩序，甲方有权对乙方进行劝阻和制止。如乙方拒不改正，甲方有权拒绝继续为乙方提供服务，并要求乙方支付已发生的服务费用。乙方应自行承担因未完成治疗而可能产生病情加重等后果。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条