2025年牙齿检查服务协议

2025年牙齿检查服务协议甲方（服务方）：[牙科诊所/医院名称]，统一社会信用代码：[服务方统一社会信用代码]，地址：[服务方详细地址]，联系电话：[服务方联系电话]乙方（患者）：[患者姓名]，身份证号：[患者身份证号码]，地址：[患者详细地址]，联系电话：[患者联系电话]鉴于乙方有意在甲方处接受牙齿检查服务，甲方同意为乙方提供相关服务，双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容甲方为乙方提供2025年度的牙齿检查服务，具体包括：1.1口腔外部一般检查；1.2口腔内部全面检查，包括牙龈、牙周、牙齿硬组织等；1.3根据需要进行的口腔专业检查，例如牙周探诊、龋齿检查、牙齿敏感度测试等；1.4建议拍摄口腔X光片（如全景片、根尖片或其他必要的影像学检查），费用另行计算；1.5由甲方注册牙科医师进行的口腔健康评估和咨询；1.6甲方承诺提供的检查服务范围限于本协议第一条约定的项目，如乙方需要其他治疗或额外检查，将另行协商并签订补充协议或单独付费。第二条服务时间与地点2.1乙方预约服务时间为2025年[具体日期][具体时间]，服务地点为甲方位于[服务方详细地址]的诊疗室。2.2乙方应按预约时间准时到达服务地点，如有特殊情况不能按时接受服务，应至少提前[例如：24]小时通知甲方，否则甲方有权按[例如：该次服务费用总额的50%]收取违约金，但该违约金最高不超过[例如：人民币200元]；甲方因故不能提供服务，应提前通知乙方并协商改期或退款。第三条费用与支付3.1本协议项下的牙齿检查服务总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。3.2该费用包含本协议第一条所述的全部检查项目。3.3乙方应于接受服务前/接受服务后[选择一项：前/后]向甲方支付全部服务费用。3.4支付方式：乙方可以选择现金、银行卡、支付宝、微信支付等方式支付。3.5如乙方持有有效的商业牙科保险，乙方应向甲方提供相关保险信息，并自行负责与保险公司进行理赔事宜。甲方将根据保险公司的要求提供必要的单据。本费用中未包含乙方可报销部分，乙方需自行承担。第四条隐私保护与保密4.1甲方承诺将严格遵守国家法律法规及行业规范，保护乙方的个人隐私和口腔健康信息秘密。4.2甲方仅将乙方的个人信息和健康记录用于提供医疗服务、学术研究和合法的行政管理，未经乙方书面同意，不得向任何第三方（包括但不限于医疗研究机构、商业机构、媒体等）披露，但法律法规另有规定或为完成医疗服务所必需的除外。4.3乙方的口腔X光片等影像资料归甲方保管，乙方有权查阅，但复制、传播需经甲方同意。第五条患者权利与义务5.1乙方有权了解本次服务的具体内容、流程及收费标准，有权要求甲方提供清晰的医疗建议。5.2乙方有义务向甲方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史及过敏史等，不得隐瞒或提供虚假信息。5.3乙方有义务配合甲方的检查，遵守甲方的诊疗室规章制度，如保持安静、清洁，不携带可能危害自身或他人安全的物品等。5.4乙方有义务按时足额支付本协议约定的服务费用。第六条甲方的权利与义务6.1甲方有权要求乙方提供必要的个人健康信息。6.2甲方有义务按本协议约定提供专业、规范的牙齿检查服务。6.3甲方有义务对其提供的医疗服务质量负责，并确保符合国家相关医疗标准和规范。6.4甲方有义务对乙方进行口腔健康教育和咨询。第七条免责与责任限制7.1甲方将尽到与其职业相当的合理注意义务，但不对因乙方自身健康状况、未如实告知重要病史、未遵从甲方合理的治疗建议或指示、或因乙方自行行为或第三方行为导致的不良后果承担责任。7.2甲方不对任何非因甲方直接过错导致的意外情况承担责任。7.3对于检查中可能出现的正常医疗风险或不可预见的并发症，甲方将按照医疗规范进行处理，并依法承担相应责任。7.4甲方承担的责任以乙方实际发生的、合理的直接损失为限，不包括精神损害赔偿。第八条保险与赔偿8.1若在服务过程中发生意外伤害，双方应本着互谅互让的原则协商解决；如需医疗救助，相关费用由责任方承担。8.2任何一方因违约或侵权行为给对方造成损失的，应依法承担赔偿责任。8.3乙方应注意保管个人物品，如因甲方管理不善导致乙方物品丢失，甲方应承担相应赔偿责任。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条协议生效、变更与终止10.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。10.2本协议的任何变更或补充，均须经双方书面同意。10.3乙方完成本次约定的牙齿检查服务后，本协议即行终止。若乙方需要进一步的治疗或检查，双方可另行协商签订新的协议。第十一条法律适用本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十二条其他12.1本协议未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。12.2本协议一式两份，甲乙双方各执一