2025年牙齿矫正服务合同自锁托槽协议

2025年牙齿矫正服务合同自锁托槽协议甲方（医疗机构）：________________________统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：________________________地址：____________________________________联系电话：________________________________乙方（患者）：________________________身份证号码：________________________住址：__________________________________联系电话：________________________________鉴于乙方希望接受甲方提供的牙齿矫正服务（采用自锁托槽技术），甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与目标1.1甲方同意为乙方提供牙齿矫正服务，采用自锁托槽技术进行口腔正畸治疗。1.2矫正的主要目标包括：__________________________________（例如：关闭拔牙间隙、纠正牙齿拥挤、改善咬合关系、提升牙齿美观度等）。1.3甲方将根据乙方的情况，由具备执业资格的正畸医师进行全面的口腔检查、影像学检查（如X光片、CBCT等）和模型分析，制定个性化的矫正治疗方案，并提交给乙方审核确认。第二条服务费用与支付方式2.1本协议项下的牙齿矫正服务总费用为人民币（大写）________________________元整（¥__________元）。2.2费用构成明细：包括但不限于初诊检查费、影像学检查费、模型制作及分析费、方案设计费、自锁托槽材料费、粘接剂费、弓丝费、定期复诊调整费、拔牙费（如有）、保持器制作费（或租赁费）等。2.3支付计划如下：(1)首期费用：乙方应于本协议签订之日起____日内支付总费用的____%，即人民币（大写）________________________元整（¥__________元）。(2)中期费用：乙方应在甲方为乙方完成____阶段治疗（或支付首期费用后____个月）之日起____日内支付总费用的____%，即人民币（大写）________________________元整（¥__________元）。(3)尾期费用：乙方应在甲方为乙方完成大部分矫正治疗、取下托槽之日起____日内支付剩余费用的____%，即人民币（大写）________________________元整（¥__________元）。2.4支付方式：乙方可通过现金、银行转账、信用卡或甲方接受的第三方支付方式支付上述费用。2.5乙方应按照本协议约定按时足额支付费用。若乙方未能按时支付任何一期费用，甲方有权暂停或终止本协议项下的服务，且已产生的费用乙方仍需承担。逾期支付超过____日的，甲方有权收取滞纳金，滞纳金利率为每日____%。第三条服务期限与流程3.1甲方预估本次牙齿矫正服务的整体治疗周期约为____个月至____个月，具体包括戴牙套、定期复诊调整、更换弓丝等治疗阶段。3.2乙方应按照甲方预约的时间准时进行复诊。每次复诊前，乙方应保证已完成上次复诊后的口腔卫生维护要求。若乙方因故不能按时复诊，应至少提前____日通知甲方，并配合甲方重新安排复诊时间。无正当理由连续____次未按时复诊，或未能遵从甲方的治疗建议，甲方有权视为乙方单方面解除本协议，并要求乙方支付已完成治疗部分相应比例的费用。3.3甲方承诺由具备正畸专业执业资格的医师为乙方提供治疗服务，并按照诊疗规范和设计方案进行操作。第四条自锁托槽技术相关约定4.1本协议项下的牙齿矫正服务明确采用自锁托槽技术。甲方将使用符合国家相关质量标准和医疗规范的自锁托槽及配套材料。4.2自锁托槽技术的潜在优势可能包括减少弓丝与托槽间的摩擦力、可能缩短复诊间隔等，具体效果需结合乙方实际情况和配合程度而定。4.3关于自锁托槽的材料费用，已包含在本协议第二条约定的总费用中（或：需额外支付人民币（大写）________________________元整（¥__________元），具体以甲方实际开具的费用清单为准）。第五条双方权利与义务5.1甲方权利与义务：(1)有权按照协议约定收取服务费用。(2)有义务为乙方提供安全、规范的口腔正畸医疗服务，保障治疗过程符合医疗质量标准。(3)有义务确保参与治疗服务的医师具备合法的执业资格。(4)有义务在治疗前向乙方充分告知治疗方案、可能的风险、潜在的并发症、替代治疗方案及相应的费用。(5)有义务按照约定时间提供服务，并配合乙方进行必要的治疗记录和沟通。(6)对乙方提供的个人健康信息负有保密义务，但法律法规另有规定或为履行治疗需要且征得乙方同意的除外。5.2乙方权利与义务：(1)有权要求甲方提供符合标准的医疗服务和合格的诊疗环境。(2)有义务在治疗前如实告知甲方自己的既往病史、过敏史（包括药物、食物过敏等）以及当前正在使用的所有药物。(3)有义务遵守甲方的诊疗要求和医嘱，包括按时复诊、配合医师进行必要的调整和治疗操作。(4)有义务按本协议约定按时足额支付所有服务费用。(5)有义务在治疗期间爱护口腔和矫治器，避免咀嚼硬物、粘性食物、口香糖等可能损坏矫治器的物品，并注意日常维护，保持良好的口腔卫生习惯（如使用牙线、冲牙器等）。因乙方故意或重大过失造成的矫治器损坏、丢失，乙方需承担相应的维修或更换费用。(6)有义务在治疗结束后按照医嘱佩戴保持器，并按时回院进行保持期复查。保持器费用（或租赁费）按以下约定处理：________________________（例如：包含在总费用中，或需另行支付人民币__________元，或按租赁方式支付__________元/月）。第六条风险告知与免责6.1乙方确认已仔细阅读并充分理解本协议第五条约定的双方义务以及本条款内容。乙方知悉牙齿矫正治疗作为一项医疗行为，存在一定的风险和不确定性。6.2可能的风险包括但不限于：牙龈炎、牙周炎；牙齿移动过程中的不适感、松动；牙釉质脱矿、白斑；根尖周组织炎症；牙根吸收（可能影响牙齿长期健康）；神经损伤的可能性；治疗过程中或结束后出现咬合问题；美观效果可能未完全达到乙方预期；矫正效果的非永久性，存在复发可能等。6.3甲方已尽到充分告知义务，乙方确认已充分知悉并理解上述风险，并自愿选择接受本协议项下的牙齿矫正服务。6.4因乙方未如实告知病史、未遵医嘱、自行改变治疗方案、不良生活习惯（如长期啃咬硬物）、意外事故或不可抗力（如自然灾害、战争等）原因导致的治疗效果不佳、并发症或伤害，甲方在法律允许的范围内不承担责任。6.5甲方在诊疗过程中已尽到合理的注意义务和技能水平，若因无法预见或无法避免的技术风险导致的治疗后果，甲方不承担赔偿责任，但应积极采取补救措施。第七条保持期约定7.1治疗结束、取下托槽后，乙方必须按照甲方的处方和指导佩戴保持器，以维持牙齿矫正后的位置。7.2甲方建议的保持器佩戴时间为：________________________（例如：治疗结束后3-6个月内全天佩戴，之后改为仅夜间佩戴，持续至少半年至1年或更长）。7.3乙方应在保持期间保持良好的口腔卫生，定期清洁保持器，并避免长时间浸泡或暴露在热水中。7.4乙方同意在保持期内按照甲方的要求，每____个月回院进行一次复查。复查可能产生的挂号费、检查费等费用，除本协议另有约定外，乙方需自行承担。若复查需要调整保持器或进行其他处理，相关费用按甲方标准另行收取。第八条违约责任8.1若甲方未能按本协议约定提供服务，或提供的服务存在重大质量缺陷，导致乙方权益受损，乙方有权要求减少费用、赔偿损失，或解除本协议。8.2若乙方未按本协议约定支付费用，除按本协议第二条第2.4款承担滞纳金外，甲方有权暂停治疗或解除本协议，乙方仍需支付所有已发生且应承担的费用。8.3若乙方无正当理由单方面解除本协议，甲方有权要求乙方支付已完成治疗部分相应比例的费用（具体比例或计算方式为：________________________），并保留向乙方追偿因此造成损失的权利。8.4任何一方违反保密义务，应向对方支付违约金人民币__________元，若违约金不足以弥补实际损失的，守约方有权要求赔偿实际损失。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他约定10.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。10.2对本协议的任何修改或变更