子宫假性动脉瘤六例及文献(全文)

2021子宫假性动脉瘤六例及文献（全文）  当炎症、损伤、医源性因素等各种原因导致子宫动脉损伤后，血液溢出并扩散到相邻的组织和血管间隙，当溢出的血液与供血动脉相连时，即形成UAP。由于UAP仅为一层疏松结缔组织、缺乏正常血管结构，因此发生破裂出血的风险较真性动脉瘤显著增高。一、临床特点  UAP可继发于剖宫产术、经阴道自然分娩、人工流产手术、清宫手术等，其中多数是剖宫产术后发生的，也有报道原因未明的妊娠期UAP病例［1］。胎盘剥离或子宫内膜剥脱可能是破坏子宫动脉壁的连续性导致子宫动脉壁破损出血的重要因素［2］。目前，关于UAP的发病率尚无文献报道。事实上，既往认为UAP罕见，但随着剖宫产率的增高和诊断技术的提高，目前发现UAP的实际发生率可能并不低，很多UAP患者无症状未就诊是导致临床所见病例数少于实际发病数的可能原因。有研究通过超声检查发现，每1000例妊娠中即发生2~3例UAP［3］。Dohan等［4］的研究则发现，约3％的产后出血是由UAP导致的。本文报道的6例患者中，4例为产后或流产后（其中1例为剖宫产术后，1例为难免流产后，1例为顺产后，1例为人工流产手术后），1例为子宫肌瘤剔除术后，1例为子宫颈冷刀锥切术后。  UAP可表现为无症状（未破裂或破裂后的瘤腔因血栓自行闭合），也可表现为疼痛、肿块压迫邻近血管神经束、持续或间断出血、破裂、血栓形成、远端栓塞等［5］；其常自发性破裂，表现为突发的、无痛性的大量出血，并导致致命后果。UAP破裂的诱因包括咳嗽、性交，也可无明显诱因自发破裂。破裂时间多为盆腔手术后1周至3个月，但也有子宫肌瘤手术后2年、剖宫产术后10年的报道［6,7］。  多数UAP形成于子宫壁较薄弱的内层，因此当其体积较小时即发生破裂，血液流入子宫腔内，并表现为突发的大量阴道流血；若血栓形成压迫使瘤腔重新封闭，则表现为反复阴道流血。少数UAP位于相对较坚固的子宫肌层中，其通常在增大为较大体积时才发生破裂，表现为腹痛、腹腔内出血等。在临床上，UAP患者常因突发大量阴道流血急诊来院，但由于UAP常可自发性止血，故易导致误诊，且常在再次出血时才引起重视而做出诊断。因此，对于突发或反复阴道流血者，尤其是产后或术后者，临床医师应考虑到UAP的可能性，其早期准确识别对于患者的预后尤为重要。本组6例患者的症状均为阴道流血，其中3例表现为反复阵发性大量阴道流血，1例为咳嗽后大量阴道流血，1例为流产后少量阴道流血淋漓不净，1例为经期延长。5例患者经急诊入院。二、诊断  UAP的诊断常借助彩超、CT、MRI、DSA检查，前三者为非侵入性检查方法，其中经阴道彩超检查是最常用的首选初筛检查方法。UAP的典型超声影像表现为搏动的低回声包块通过狭窄的颈部与其供应动脉相连，彩色多普勒扫描显示“阴阳”模式，反映收缩期时血液流入假性动脉瘤内，舒张期时血液从瘤腔流出，从而可与动静脉畸形、动静脉瘘等血管畸形相鉴别［8］。若临床医师未将UAP作为需排除或考虑的疾病，选择了普通超声检查，而不是彩超检查，则可能导致误诊。对于直径＜10mm的假性动脉瘤，超声检查通常难以发现，则需要CT及MRI检查明确诊断。  UAP在CT检查时表现为一圆形盆腔包块，在动脉期与动脉血管有相同的信号增强，造影剂外渗在CT检查时清晰可见，三维重建则可明确UAP病灶和供血动脉［5］。Ogoyama等［9］的最新研究认为，动态CTA扫描可在产后出血患者中识别UAP，并可协助决策是否行UAE治疗。CTA三维成像由于可较快速地准确发现UAP破裂部位和来源血管，相较于彩超检查可更快速地清晰显示血管病变部位［2］。  DSA依然是诊断和治疗的“金标准”方法，但腹部CTA目前也被认可为诊断的“金标准”方法，并可为后续介入科行栓塞术治疗提供指示［10］。本组所有6例患者均行彩超检查诊断。除2例因失血性休克行急诊床旁B超后立即行DSA检查并同时行双侧UAE外，其余均行CTA检查。2例患者同时行MRI检查。三、治疗  关于UAP的治疗，对于破裂急性大出血的患者，首先开通两静脉通路、晶体扩容、输血等，是复苏的关键［11］，阴道填塞和经阴道球囊压迫也可在等待最终有效治疗前暂时使用。由于迄今为止关于UAP的国内外研究局限于少量的个案报道，并无证据级别较高的研究，故关于UAP最终有效治疗的最佳方案尚无定论。但从已有的病例报道分析，由于UAE相较于子宫切除术具有微创、安全、高效、耐受性好、保存生育力、住院时间短等优点［12］，且双侧栓塞较单侧栓塞减少了复发的概率且不增加未来生育力损伤的风险［13］，因此，目前双侧UAE被认为是一线治疗方案。  Isono等［14］分析既往所有英文文献报道的57例UAP患者的资料，发现剖宫产术后占所有病例的47.4％，其中行UAE的50例患者（占87.7％）中，治疗成功率为94.0％。Erikson等［15］的回顾性研究分析了20例因产后出血行UAE的患者，发现其中3例为UAP导致，所有患者经UAE均成功止血并无并发症发生。Kim等［16］探究了UAE对于UAP破裂致产后出血的治疗效果，发现止血成功率达93.9％，且均无并发症发生；在后续随访到的29例患者中，均恢复规律月经周期，其中9例已正常妊娠并足月分娩健康子代。  对于孕期UAP治疗，则可行单侧UAE以保证子宫的血液供应，例如，Ugwumadu等［1］报道了1例孕26周合并UAP的患者，对其施行了选择性单侧UAE，孕38周成功行计划性剖宫产术分娩一健康男婴（出生体重2696g，术中出血1100ml），产后3个月复查超声见一小的完全被栓塞的假性动脉瘤。  当缺少介入手术专家、UAE失败或合并复杂的子宫破裂时，可选择子宫切除术、双侧子宫动脉或髂内动脉结扎术等传统的手术方法。本组6例患者中，4例行双侧UAE治疗，采用的栓塞材料为明胶海绵和弹簧钢圈，UAE手术均成功且无并发症。2例患者因腹部CTA检查提示假性动脉瘤已血栓形成、瘤腔已闭合，要求暂不手术，出院观察。在UAE后，应对患者进行后续的随访，以超声或CTA检查确认UAP已消失。  总之，UAP是一种极少见、但容易导致严重失血甚至致命、需要引起妇产科医师重视的疾病。对于突发和反复的阴道流血，尤其是对于产后或盆腔手术后的患者，应考虑到UAP的可能性。临床上应特别注意对UAP的早期识别和及时处理，否则病情容易急剧恶化，甚至危及生命。彩超、CTA检查是U