三尖瓣介入治疗的现状与发展

三尖瓣介入治疗的现状与发展三尖瓣反流达中度以上者在人群中并不少见1，除严重反流者一般患者症状较轻且发展缓慢。三尖瓣以前观念认为是一个相对不重要的瓣膜，但最新一项长达十年针对单纯性三尖瓣反流的研究表明三尖瓣反流对患者死亡率有明显影响，因此临床应适当干预2。最新治疗指南倾向更加积极的治疗三尖瓣反流，甚至包括仅瓣环扩张而无反流的患者3。有临床研究表明大量三尖瓣反流外科手术死亡率可达10%，手术后随访32个月死亡率可高达25%4,而二尖瓣术后再行三尖瓣反流手术死亡率3年和5年随访死亡率可达35%和56%5。因而对于高风险及不适合外科手术的重度三尖瓣反流患者，介入治疗或许能提供新的选择。目前开展的三尖瓣反流介入治疗技术或器械包括以下几种。

1.

经导管瓣环成形器械

经导管介入治疗三尖瓣反流在临床应用尚处于起始阶段，在许多临床器械应用中，瓣膜成形术目前来看最有前景，因为瓣膜成形术通过减小三尖瓣前叶与隔叶距离解决了瓣环扩张的问题。现在依据这种原理目前临床应用的器械主要有以下两种。

Mitralign系统

Mitraligndevice(Mitralign,Inc.Tewksbury,USA)初始设计目的是治疗二尖瓣反流6，现在也应用于三尖瓣反流的治疗，通过模仿外科瓣膜成形术使三尖瓣二尖瓣化来减少三尖瓣反流，操作步骤是经静脉或者股静脉入路在后叶两旁放置垫片，然后缝合后叶两旁垫片并锁定，使三尖瓣后瓣折叠（图17）。首例应用效果显著8。一项SCOUT观察研究正在进行，该研究近期公布了应用此器械的30天短期效果（纳入了15名患者）的初始研究结果，手术成功率为100%，术后30天有3名患者缝线开裂，剩余12名患者各项指标有了明确改善（三尖瓣瓣环面积平均减小1cm2，有效反流口平均减小0.19cm2,NYHA分级得到提升），确证了该器械的近期疗效与安全性9。在外科中瓣膜成形术取得了良好的效果1011，该器械的优点是有外科应用基础，并且首例应用效果好，初始应用疗效与安全性得到了确认。缺点是该器械需要在3D超声实时引导下进行8，对术者要求比较高，并且由于三尖瓣特殊解剖的原因，术中操作可能会损伤三尖瓣周围结构，如可能会损伤右冠状动脉。

TriCinch装置

TriCinch(4TechCardio,Galway,Ireland)也是使三尖瓣二尖瓣化的器械，该器械的工作原理是通过将三尖瓣前后叶接合部拉向右心房来改变三尖瓣的三维解剖结构12。该器械包括螺母，自膨胀支架以及连接二者的涤纶条，螺母用来锚定在瓣膜的选定位置，支架放置在下腔静脉，涤纶条用来维持张力（图27）。该器械的可行性及安全性评价正在进行，目前应用该装置目前报道有8名患者，其中3名进行了为期六个月的随访，治疗效果可以接受（3名患者NYHA分级由≥III提升为I-II）13，该器械的安全与有效性需要更多临床证据支持。最新一项应用此器械的最新报道在术中应用了两个该器械，第一个该装置锚定在前叶和后叶结合处，第二个锚定在前叶上，第二个支架放置在第一个支架内共同放置在下腔静脉，术后随访一个月虽然患者反流量仅由严重反流将为中度反流，但患者反流症状得到了明显缓解，证明了同时置入两个该装置的可行性14。该器械的理论基础依旧是外科瓣膜成形术，初始临床效果比较好，可通过张力相应调节反流程度，缺点依旧是操作过程中易损伤右冠状动脉。

此外，经导管穿刺右心房改变三尖瓣瓣环结构的Transatrialintrapericardictricuspidannuloplasty(TRAIPTAconcept)在动物实验上取得了良好效果15，目前此介入方法需要更多的临床数据来支持其临床疗效。

2.

改善瓣叶接合的器械

目前通过改变瓣叶接合来治疗三尖瓣反流的器械主要有两种：Forma和MitraClip，两种器械。两种器械策略不同，但都取得了不错的治疗效果。

Forma装置三尖瓣部分患者是由于瓣环扩张而导致三尖瓣反流，Forma装置

(EdwardsLifesciences,Irvine,CA)通过在三尖瓣瓣口放置球囊来增加瓣叶接合减小有效反流口来治疗三尖瓣反流（图316）。

首次应用纳入了7名患者并对这7名患者进行了为期30天的随访，7名患者中除1名外心功能由术前的NYHA分级II-IV提升为全部≥II，并且患者的外周水肿症状得到了明显改善，证实了该器械的可行性及安全性16。现在两项针对此器械的临床研究正在进行，其中一项应用该器械的为期一年的随访临床研究最近公布他们的研究成果证实了该器械的中期疗效，该研究纳入了18名患者，16例手术成功（手术成功率89%），随访过程中1例在四个月时装置上出现血栓，1例由于心衰再次入院，14名患者在为期一年的随访中11名（86%）NYHA分级得到提升，六分钟步行试验平均提升64m，三尖瓣瓣环直径平均减少3.6mm17，其远期效果仍有待观察。

MitraClip装置

MitraClip(Abbott,AbbottPark,Illinois)最多应用于二尖瓣退行性变引起的二尖瓣反流（图418），该器械通过夹闭瓣叶进而降低瓣膜功能性反流程度，在二尖瓣治疗反流中取得了不错疗效19。同时在外科中通过修复瓣叶边缘来减轻三尖瓣反流中期随访效果较好20，该器械通过模仿这一过程来达到治疗三尖瓣反流。首例应用在1名三尖瓣反流程度为中至重度的78岁男性患者上，术后患者的有效反流口明显缩小21。之后一项纳入三名患者术后即时对比(有效反流口平均减小0.4cm2,下腔静脉宽度平均减小3.5mm，三尖瓣瓣环直径平均减小14.3mm)，但未进行较长期随访。最近又有报道同时置入两个此种器械使三尖瓣二尖瓣化，操作步骤时一个放置在三尖瓣前叶及隔叶接合处，另一个分别成功放置在前叶和隔叶瓣叶上，术后一个月随访患者状况良好22。然而二尖瓣与三尖瓣的解剖结构存在相当大差别，致使该器械在三尖瓣中的应用有很多待解决问题，例如在严重继发性三尖瓣反流患者中扩张的三尖瓣环使得瓣叶裂隙宽且接合错位，该器械能否解决这些问题还有待商榷。

3.

瓣中瓣技术（valve-in-valve）

目前瓣中瓣大多用于外科生物瓣膜置换或者外科瓣膜成形术后23-25，很少在原始瓣膜基础上直接应用瓣膜置换，原因是三尖瓣不像二尖瓣一样有相对坚硬的纤维瓣环，目前仅有一例在原始瓣膜上进行瓣中瓣置换术，采用的策略是在原始瓣膜上先放置支架为介入瓣膜提供相对坚硬的着陆区26。应用最多的瓣膜主要有两种分别是Melody(Medtronic,Minneapolis,MN)orSapien(EdwardLifesciences,Irvine,CA)，目前的报道病例证明了瓣中瓣技术的短期疗效令人满意2426-29，这其中最新一项关于两种瓣膜的大型多中心研究，纳入了152例患者（94例应用Melodyvalve，58例应用Sapienvalve）进行了平均13个月的随访(0.1–61months)，随访结束时22例死亡，8例由于瓣膜原因重新入院治疗，两种瓣膜在患者预后上无明显差异28。但现在病例相对较少，需要更多临床应用来支持其中远期疗效。4.

腔静脉瓣膜植入术（CavalValveImplantation，CAVI)

为了克服三尖瓣缺少相对坚硬的瓣环来作为介入瓣膜着陆区这一难题，通过在腔静脉放置瓣膜成为一种可取方法（图530）。此种策略并未解决三尖瓣瓣膜的反流问题而是减轻三尖瓣反流带来的腔静脉拥堵，由于临床数据相对较少目前此种策略对右心影响还不得而知。目前有两种瓣膜可供选择，分别是TricValve(P&FProducts&FeaturesVertriebsGmbH,Vienna,Austria,)及SapienXTbioprosthesis(EdwardsLifesciences,Irvine,California,USA)，前者应用两个带瓣膜的支架分别置于上腔静脉及下腔静脉，后者仅在下腔静脉放置带支架瓣膜。TricValve临床应用较少，仅在动物及少数患者中应用3132。自从首次应用Sapienvalve成功以来33，又有一些案例接连报道31，证实此种方式可以迅速缓解患者症状，但当前临床实践还没有明确的证据确认哪种放置方式治疗效果更好。在已报道的15例案例中两种瓣膜30天死亡率偏高，分别各为20%（5例应用Tricvalve，10例应用Sapienvalve），可能与样本量较小有关，具体原因尚待进一步探究13。现在两项关于Sapievalve的临床研究正在进行，分别是在欧洲进行的TRICAVAL（NCT02387697）和在美国进行的HOVER（NCT02339974），两项临床研究有望验证CAVI的有效性及安全性。

结论与展望

虽然还有