视网膜母细胞瘤的护理个案

视网膜母细胞瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李XX，女，3岁，因“发现左眼白瞳2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族性遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及接触毒物、放射线史。患儿平素体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患儿家长2月前无意间发现患儿左眼瞳孔区呈现白色反光，类似“猫眼”，当时无眼红、畏光、流泪，无视力下降表现，未予重视。1周前家长发现患儿左眼白瞳范围扩大，且患儿偶尔出现左眼向外侧偏斜，遂至当地医院就诊，行眼底检查提示“左眼视网膜占位性病变，考虑视网膜母细胞瘤可能”，为求进一步诊治转诊至我院。门诊以“左眼视网膜母细胞瘤”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿平素健康，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至1岁，按时添加辅食，生长发育与同龄儿童相符，按时进行预防接种。家族史：父母及祖父母、外祖父母均身体健康，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，左眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔呈白色反光，直径约3mm，对光反射迟钝；右眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏。双眼球运动：左眼外展略受限，其余方向运动正常；右眼各方向运动正常。耳、鼻、口未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.眼底检查：左眼眼底可见一约4.5mm×5.0mm大小的占位性病变，位于视网膜颞侧赤道部，边界不清，表面不平，可见新生血管，视网膜脱离范围约1/3象限；右眼眼底未见明显异常。眼底照片示左眼瞳孔区白色反光，眼底肿瘤呈灰白色隆起，伴视网膜脱离。2.眼部超声检查：左眼玻璃体腔内可见一低回声肿块，大小约4.6mm×5.1mm×4.8mm，边界欠清，内部回声不均匀，可见钙化灶，后方回声衰减，肿块与视网膜相连，视网膜脱离呈“V”字形强回声带，玻璃体腔内可见少量点状回声。右眼超声未见明显异常。3.眼眶CT检查：左眼眼球内可见类圆形软组织密度影，大小约4.7mm×5.2mm，其内可见多发斑点状高密度钙化影，CT值约120Hu，眼球壁完整，眼眶内未见明显肿大淋巴结，视神经走行正常，未见增粗。右眼及眼眶未见明显异常。4.眼眶MRI检查：左眼眼球内可见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，大小约4.5mm×5.0mm，内部信号不均匀，可见低信号钙化灶，视网膜脱离区呈长T1长T2信号，增强扫描无强化。视神经信号正常，未见侵犯。5.实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。血生化：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素8.5μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE）18ng/mL（参考值0-16.3ng/mL），轻度升高；甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均在正常范围。6.全身骨扫描：全身骨骼未见明显异常放射性浓聚灶，排除骨转移。7.胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，排除肺转移。（六）诊断与分期根据患儿临床表现、眼底检查、影像学检查及实验室检查结果，诊断为：左眼视网膜母细胞瘤（眼内期，国际视网膜母细胞瘤分期GroupC期）。分期依据：肿瘤*局限于眼球内，伴有视网膜脱离，脱离范围不超过1/2象限，无玻璃体种植及视神经侵犯。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑、恐惧：与患儿家长对疾病认知不足、担心治疗效果及患儿预后有关。2.有感染的风险：与眼部手术、化疗药物导致免疫力下降有关。3.知识缺乏：患儿家长缺乏视网膜母细胞瘤的疾病知识、治疗方法及护理要点。4.潜在并发症：眼内出血、伤口裂开、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发、肝肾功能损害等）、视网膜脱离加重。5.睡眠形态紊乱：与患儿对医院环境陌生、眼部不适有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与化疗药物引起的恶心呕吐、食欲下降有关。（二）护理目标1.患儿家长焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。2.患儿住院期间无感染发生，体温正常，伤口愈合良好。3.患儿家长能够掌握视网膜母细胞瘤的疾病知识、治疗方法及护理要点。4.患儿未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。5.患儿睡眠质量改善，能够安静入睡，睡眠时间充足。6.患儿营养状况良好，体重维持在正常范围，无营养不良发生。三、护理过程与干预措施（一）心理护理干预患儿家长入院时表现出明显的焦虑与恐惧，担心患儿病情严重程度及治疗效果。护理人员首先主动与家长沟通，用温和、亲切的语言介绍医院环境、主管医生及责任护士，消除家长的陌生感。耐心倾听家长的担忧与疑问，针对家长提出的问题进行详细解答，如疾病的病因、治疗方案、预后情况等，避免使用专业术语过多，确保家长能够理解。向家长展示成功治疗的案例，增强其对治疗的信心。同时，关注患儿的情绪变化，由于患儿年龄较小，对医院环境及医疗操作存在恐惧，护理人员通过抚摸、拥抱、玩具互动等方式与患儿建立良好的护患关系，减轻患儿的恐惧心理。鼓励家长多陪伴患儿，给予患儿安慰与支持，营造温馨的氛围。定期与家长沟通患儿的病情变化及治疗x，让家长及时了解情况，增强其配合治疗的积极性。经过心理护理干预后，患儿家长焦虑、恐惧情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。（二）感染预防护理1.眼部护理：保持眼部清洁，避免患儿用手揉眼。每日用无菌生理盐水清洁眼部周围皮肤，遵医嘱给予抗生素眼药水滴眼，如妥布霉素滴眼液，每日4次，每次1滴。滴药时严格执行无菌操作，避免药液污染。观察眼部有无红肿、分泌物增多等感染迹象，如有异常及时报告医生。2.环境管理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度保持在50-60%。限制探视人员，避免交叉感染，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房。3.化疗期间护理：化疗药物会导致患儿免疫力下降，增加感染风险。化疗前评估患儿的免疫功能，化疗期间密切监测血常规变化，尤其是白细胞计数及中性粒细胞比例。当白细胞计数低于2.0×10⁹/L或中性粒细胞比例低于1.0×10⁹/L时，遵医嘱给予升白细胞药物，如重组人粒细胞集落刺激因子。指导患儿注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，每日用生理盐水漱口3-4次，预防口腔感染。加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。患儿衣物、床单、被套定期更换，保持清洁。4.体温监测：每日监测患儿体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，如体温超过37.5℃，增加体温监测次数，每4小时监测1次。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温，如温水擦浴，必要时遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚混悬滴剂。同时，查找发热原因，如是否存在感染等，及时报告医生进行处理。（三）健康宣教1.疾病知识宣教：向患儿家长发放视网膜母细胞瘤的健康宣教手册，结合患儿的具体病情，用通俗易懂的语言讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后情况。告知家长视网膜母细胞瘤是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，早期发现、早期治疗对预后至关重要，让家长重视疾病的治疗。2.治疗方法宣教：向家长详细介绍患儿的治疗方案，包括化疗、手术等。如本次患儿先采用化疗缩小肿瘤，再根据肿瘤缩小情况决定是否进行手术治疗。讲解化疗药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，让家长做好心理准备。告知家长手术的目的、方式、术前准备及术后注意事项，如术前需禁食禁水的时间、术后眼部护理要点等。3.护理要点宣教：指导家长掌握患儿的日常护理要点，如眼部护理方法、饮食护理、休息与活动指导等。告知家长患儿应避免剧烈运动，防止眼部外伤；饮食应清淡、易消化，富含蛋白质、维生素等营养物质；保证患儿充足的睡眠，避免过度劳累。指导家长观察患儿的病情变化，如眼部症状、精神状态、食欲等，如有异常及时报告医护人员。4.出院指导宣教：提前向家长做好出院指导，告知家长出院后患儿的用药方法、复查时间及注意事项。如出院后需继续遵医嘱滴眼药，定期复查眼底、眼部超声、血常规、血生化等检查，以便及时了解病情变化。告知家长如患儿出现眼部红肿、疼痛、视力下降、发热等异常情况，应及时就医。（四）并发症的观察与护理1.眼内出血：密切观察患儿眼部有无出血迹象，如眼球突出、眼部疼痛、视力突然下降、结膜下出血等。告知患儿避免剧烈哭闹、用力咳嗽、打喷嚏等，防止腹压增高导致眼内出血。如发现眼内出血，立即报告医生，遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸注射液，同时卧床休息，避免活动。2.伤口裂开：如患儿进行眼部手术，术后密切观察伤口愈合情况，有无渗血、渗液、伤口裂开等。指导患儿避免用手抓挠伤口，避免剧烈运动。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换。如发现伤口裂开，立即报告医生进行处理。3.化疗药物不良反应的护理：（1）恶心呕吐：化疗前遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼注射液。化疗期间密切观察患儿有无恶心呕吐症状，如发生呕吐，及时清理呕吐物，保持口腔清洁。指导患儿少量多餐，饮食清淡、易消化，避免油腻、辛辣刺激性食物。如呕吐严重，遵医嘱给予静脉补液，防止脱水及电解质紊乱。（2）骨髓抑制：化疗期间定期复查血常规，监测白细胞、红细胞、血小板计数变化。如白细胞计数降低，做好感染预防护理；如红细胞计数降低，患儿出现贫血症状，如面色苍白、乏力等，遵医嘱给予补血药物，如富马酸亚铁颗粒；如血小板计数降低，注意观察患儿有无出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，避免患儿剧烈活动，防止外伤，必要时遵医嘱输注血小板。（3）脱发：向家长说明脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻家长的担忧。为患儿准备帽子或假发，避免头部受凉。指导家长保持患儿头发清洁，避免用力梳理头发。（4）肝肾功能损害：化疗前及化疗期间定期复查肝肾功能，监测ALT、AST、肌酐、尿素氮等指标变化。指导患儿多饮水，促进药物代谢产物排出。如发现肝肾功能异常，遵医嘱给予保肝、护肾药物，如还原型谷胱甘肽注射液、肾康注射液等。4.视网膜脱离加重：密切观察患儿眼部症状，如视力变化、眼球运动情况、白瞳范围等。告知患儿避免剧烈运动，防止眼部外伤。定期进行眼底检查，监测视网膜脱离情况。如发现视网膜脱离加重，及时报告医生，调整治疗方案。（五）睡眠护理为患儿创造安静、舒适的睡眠环境，病室光线柔和，温度适宜，避免噪音干扰。保持床单位整洁、干燥、舒适，为患儿提供柔软的枕头和被子。指导家长合理安排患儿的作息时间，白天适当进行活动，避免午睡时间过长，晚上固定睡眠时间。睡前避免患儿过度兴奋，可给予患儿讲故事、听轻柔音乐等方式帮助入睡。如患儿因眼部不适影响睡眠，及时报告医生，遵医嘱给予对症处理，如使用止痛药物等。经过睡眠护理后，患儿睡眠质量明显改善，能够安静入睡，每日睡眠时间达到10-12小时。（六）饮食护理根据患儿的年龄及营养需求，制定合理的饮食计划。给予患儿清淡、易消化、富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。化疗期间患儿可能出现恶心呕吐、食欲下降，指导家长采用少量多餐的方式，为患儿准备色香味俱全的食物，激发患儿的食欲。避免给予患儿油腻、辛辣、生冷、刺激性食物，防止加重胃肠道不适。鼓励患儿多饮水，每日饮水量保持在1000-1500mL，促进药物代谢产物排出。定期监测患儿的体重、身高变化，评估营养状况。如患儿食欲严重下降，无法进食，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，保证患儿营养需求。经过饮食护理后，患儿营养状况良好，体重维持在15-15.5kg，无营养不良发生。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患儿实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患儿家长焦虑、恐惧情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗与护理；住院期间患儿无感染发生，体温正常，眼部伤口（如进行手术）愈合良好；患儿家长掌握了视网膜母细胞瘤的疾病知识、治疗方法及护理要点；患儿未发生严重并发症，化疗药物不良反应较轻，经过对症处理后缓解；患儿睡眠质量改善，营养状况良好。患儿经过4个周期的化疗后，复查眼底检查示左眼肿瘤明显缩小，大小约2.0mm×2.5mm，视网膜脱离范围缩小至1/6象限；眼部超声检查示肿瘤大小约2.1mm×2.6mm，内部钙化灶减少；实验室检查示血常规、血生化指标正常，NSE降至15ng/mL。目前患儿病情稳定，已出院继续休养，等待下一步治疗。（二）存在问题1.护理细节不够完善：在化疗期间，对患儿化疗药物不良反应的观察不够细致，如患儿出现轻微的口腔溃疡，未能及时发现并给予处理，直到家长告知后才进行干预。2.健康宣教深度不足：虽然向患儿家长进行了健康宣教，但宣教内容主要集中在疾病知识、治疗方法及护理要点等方面，对患儿心理支持、家庭康复指导等方面的宣教不够深入，家长对患儿出院后的心理护理及康复训练方法了解不