术前胃肠道准备的护理个案

术前胃肠道准备的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，62岁，汉族，退休教师，因“反复腹痛、便血3个月，加重1周”于2025年9月15日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。入院诊断：降结肠癌（cT3N1M0ⅡB期），拟于2025年9月20日行“腹腔镜下降结肠癌根治术”。患者否认高血压、糖尿病病史，有冠心病病史5年，长期规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd），入院后遵医嘱停用，改为低分子肝素钙注射液抗凝治疗。否认药物过敏史，否认手术外伤史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴排便习惯改变，由每日1次变为每日3-4次，粪便不成形，偶带暗红色血便，量约5-10ml/次，无黏液、脓血便，无里急后重感。自行口服“肠炎宁片”治疗，症状无明显缓解。1周前上述腹痛症状加重，疼痛评分由3分升至6分（NRS评分法），便血次数增加至每日2次，量约15-20ml/次，伴乏力、食欲减退，体重较3个月前下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行肠镜检查示：降结肠距肛门约40-处见一约3.0-×2.5-菜花样肿物，表面糜烂、出血，病理活检示：腺癌。遂以“降结肠癌”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：冠心病病史5年，长期规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd，无胸闷、胸痛等不适。否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，50岁绝经，月经周期规律，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母已故，父亲死于“冠心病”，母亲死于“脑梗死”，否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。（四）体格检查1.全身检查：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门直肠指检：未触及肿物，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，肛门指检未及异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb105g/L，PLT230×10⁹/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：红细胞（++），潜血（+）；肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L；肾功能：Cr75μmol/L，BUN5.2mmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；血糖：5.3mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（参考值0-37U/ml）。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：降结肠距肛门约40-处肠壁增厚，管腔狭窄，增强扫描可见强化，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，最大径约0.8-，肝脾未见明显转移灶，腹腔内无积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。3.内镜检查：肠镜检查（2025年9月12日）：进镜至回盲部，肠道准备欠佳，可见较多粪水残留。降结肠距肛门约40-处见一约3.0-×2.5-菜花样肿物，表面糜烂、出血，质脆，触之易出血，活检4块，病理回报：腺癌。（六）术前胃肠道准备评估要点1.肠道清洁度评估：患者入院前肠镜检查提示肠道准备欠佳，存在较多粪水残留，可能影响手术视野及增加感染风险。需重点评估患者对肠道准备知识的掌握程度、排便情况、有无便秘史等。2.营养状况评估：患者Hb105g/L，存在轻度贫血；白蛋白38g/L，处于正常下限；体重3个月下降5kg，BMI20.3kg/m²，营养状况中等偏下。营养不足可能影响肠道黏膜修复及术后恢复，需在肠道准备期间注意营养支持。3.用药史评估：患者长期服用阿司匹林肠溶片，入院后已停用并改为低分子肝素钙抗凝，需评估抗凝药物对肠道准备及手术出血风险的影响。4.心理状态评估：患者因确诊癌症及即将手术，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分（中度焦虑），可能影响其对肠道准备的配合度，需加强心理护理。5.基础疾病评估：患者有冠心病病史，需评估心功能状况，确保肠道准备过程中患者生命体征稳定，避免因腹泻等诱发心脏不适。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.知识缺乏：与对术前胃肠道准备的目的、方法及重要性不了解有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、便血有关。3.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及肠道准备过程不适有关。4.潜在并发症：电解质紊乱、脱水、肠道穿孔、心功能不全加重等。5.舒适度改变：与口服泻药引起的腹泻、腹胀有关。（二）护理目标1.患者及家属能复述术前胃肠道准备的目的、方法及注意事项，主动配合完成各项准备工作。2.患者在肠道准备期间营养状况得到改善，Hb维持在100g/L以上，白蛋白维持在35g/L以上，无明显体重下降。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能以平和心态接受手术。4.患者肠道准备过程顺利，无电解质紊乱、脱水、肠道穿孔等并发症发生，心功能稳定。5.患者腹泻、腹胀等不适症状减轻，舒适度得到提高。（三）护理计划内容1.健康教育计划：入院当日采用一对一讲解、发放图文手册、观看视频等方式进行术前胃肠道准备知识宣教；术前3天再次强化宣教，重点强调饮食控制、泻药服用方法及排便观察要点；术前1天随时解答患者及家属疑问，确保配合。2.营养支持计划：术前3天给予低脂、低渣半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等；术前1天给予流质饮食，如米汤、稀藕粉、菜汁等，避免牛奶、豆浆等易产气食物；遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/d口服，补充营养；监测血常规、白蛋白等指标，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。3.心理护理计划：入院后每日与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持；介绍手术医生及护士的技术水平、成功案例，增强患者信心；指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等方法缓解焦虑；鼓励家属多陪伴患者，给予心理安慰。4.肠道准备计划：术前3天遵医嘱口服甲硝唑片0.4gtid，庆大霉素片8万Utid，抑制肠道细菌；术前1天下午14:00开始口服聚乙二醇电解质散（和爽），具体方法为：将137.15g和爽溶于1500ml温开水中，1小时内匀速服完，服完后再饮用1000-1500ml温开水；观察排便情况，若排便仍为黄色成形便或粪水，于当晚20:00遵医嘱行清洁灌肠；术前1天晚22:00后禁食禁水，术日晨留置胃管。5.病情观察与并发症预防计划：肠道准备期间密切监测生命体征（T、P、R、BP）每4小时1次，监测心率、心律变化；观察排便次数、性状、量，记录出入量；每日复查电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻）、血常规；观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、头晕、心慌等不适，及时发现并发症并处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者于9月15日10:00入院，责任护士热情接待，带领患者熟悉病房环境、介绍同室病友及医护人员，消除陌生感。测量生命体征：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，记录于护理单。收集患者病史资料，完善护理评估，重点询问患者排便习惯、有无便秘史、对手术及肠道准备的认知程度等。进行首次健康教育：采用一对一讲解结合图文手册的方式，向患者及家属详细介绍术前胃肠道准备的目的（减少肠道内粪便残留，降低手术感染风险，保证手术视野清晰，减少术中污染）、方法（饮食控制、口服抗生素、服用泻药、清洁灌肠等）及重要性。讲解过程中，患者提问：“服用泻药后会不会很不舒服？”责任护士耐心解答：“服用泻药后会出现腹泻，这是正常现象，我们会指导您如何缓解不适，您不用太担心。”同时发放术前胃肠道准备指导手册，让患者及家属随时查阅。遵医嘱停用阿司匹林肠溶片，改为低分子肝素钙注射液4000U皮下注射q12h，向患者解释药物更换的目的（预防血栓形成，减少手术出血风险）及注射方法，首次注射后观察患者有无出血倾向。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，保持情绪稳定，预防冠心病发作。（二）术前3天护理干预1.饮食护理：指导患者进食低脂、低渣半流质饮食，具体食物包括小米粥、大米粥、烂面条、蒸蛋羹、豆腐脑、去皮鸡肉末粥等，避免食用蔬菜、水果、粗粮、肉类（除少量去皮禽肉）、油炸食品等。责任护士每日三餐前巡视病房，检查患者饮食情况，发现患者午餐食用了青菜，及时告知患者：“青菜属于高渣食物，会影响肠道清洁度，不利于手术，您现在需要严格按照我们说的饮食来吃。”患者表示理解，随后调整了饮食。2.口服抗生素护理：遵医嘱给予甲硝唑片0.4gtid、庆大霉素片8万Utid口服，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。发放药物时，向患者讲解药物作用（抑制肠道细菌生长，减少术后感染风险）及服用注意事项（不可漏服、擅自停药）。每日督促患者服药，检查药杯是否空杯，确保用药依从性。3.营养支持：遵医嘱给予肠内营养制剂瑞素500ml/d，分2次口服（上午10:00、下午16:00各250ml）。指导患者缓慢饮用，避免过快引起腹胀。监测患者食欲情况，患者表示食欲较前略有改善，未出现恶心、呕吐等不适。4.心理护理：责任护士每日下午与患者沟通30分钟，了解其心理状态。患者表示：“一想到要做手术，就很紧张，担心手术不成功。”责任护士向患者介绍手术医生的临床经验（已完成数百例结肠癌根治术，成功率高）及科室的先进设备，同时分享了1例类似病情患者的成功康复案例，鼓励患者树立信心。指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气3秒，使腹部隆起，再慢慢地呼气5秒，重复10-15次，每日2次。患者尝试后表示感觉放松了一些。（三）术前1天护理干预1.饮食护理：指导患者进食流质饮食，包括米汤、稀藕粉、菜汁（过滤掉渣）、果汁（过滤掉渣）等，避免牛奶、豆浆、含糖量高的饮料等易产气食物。上午巡查时，患者家属询问：“可以喝蜂蜜水吗？”责任护士解释：“蜂蜜水含糖量较高，可能会增加肠道内细菌繁殖，不利于肠道准备，您可以给患者喝米汤。”患者当日饮食均符合要求，未出现腹胀等不适。2.肠道准备实施：（1）口服泻药：下午13:30，责任护士将137.15g聚乙二醇电解质散（和爽）溶于1500ml温开水中，搅拌均匀后交给患者，指导患者在1小时内匀速服完，服完后再饮用1000-1500ml温开水。患者服用过程中出现轻微恶心，责任护士指导患者减慢服用速度、少量多次服用，同时给予腹部轻柔按摩，恶心症状缓解。患者于14:30服完泻药，随后开始饮用温开水，至16:00共饮用1200ml。（2）排便观察：患者于15:00开始出现第一次排便，为黄色成形便；15:30第二次排便，为黄色稀便；16:30第三次排便，为淡黄色水样便；17:30第四次排便，为无色水样便，无粪渣。责任护士查看排便情况后，判断肠道清洁度良好，无需进行清洁灌肠，向患者及家属告知情况，患者松了一口气。3.病情观察：每4小时监测生命体征一次，结果均正常：T36.7-36.9℃，P76-80次/分，R18-20次/分，BP120-130/70-75mmHg。观察患者有无腹痛、腹胀、头晕、心慌等不适，患者仅出现轻微腹胀，无其他不适，责任护士指导患者适当床上活动、顺时针按摩腹部，腹胀症状减轻。复查电解质：K⁺3.9mmol/L，Na⁺139mmol/L，Cl⁻Xmmol/L，结果正常。4.术前准备：下午16:00遵医嘱为患者备皮（范围：上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部），备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。17:00协助患者沐浴、更换手术衣。18:00遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助患者镇静睡眠。22:00后严格禁食禁水，告知患者及家属禁食禁水的目的（防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎）。5.心理护理：术前1天晚上，患者再次出现焦虑情绪，SAS评分53分。责任护士来到病房，坐在患者床边，握着患者的手说：“您现在是不是有点紧张？没关系，很多患者术前都会这样。我们的手术团队经验很丰富，会尽力保证手术顺利，您的家人也会一直在外面等您，您就安心休息，养足精神准备手术。”患者情绪逐渐平稳，随后入睡。（四）术日晨护理干预1.病情观察：术日晨6:00测量生命体征：T36.8℃，P75次/分，R19次/分，BP125/72mmHg，生命体征平稳。观察患者精神状态，患者神志清楚，精神尚可，无头晕、心慌等不适。2.胃管留置：6:30遵医嘱为患者留置胃管，向患者解释留置胃管的目的（胃肠减压，减少胃肠道积气积液，防止术后腹胀）及配合方法。操作时动作轻柔，润滑胃管前端，经鼻腔缓慢插入，插入至45-55-处，抽取胃液，确认胃管在胃内后，用胶布妥善固定。患者留置胃管后出现轻微恶心，指导患者深呼吸，恶心症状逐渐缓解。3.其他准备：协助患者排空膀胱，更换手术帽、鞋套，整理床单位，准备好病历、影像学资料等带入手术室。与手术室护士进行交接，详细交代患者病情、过敏史、术前准备情况等。4.心理支持：送患者至手术室门口时，责任护士再次给予患者鼓励：“阿姨，您加油，我们在病房等您回来！”患者点头示意，情绪稳定。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化健康教育：针对患者文化程度（退休教师），采用图文手册结合视频讲解的方式进行健康教育，内容通俗易懂，患者及家属接受度高，能较好地掌握术前胃肠道准备知识，主动配合各项准备工作。2.精细化肠道准备管理：严格按照肠道准备流程操作，密切观察患者排便情况，根据排便性状及时判断肠道清洁度，避免了不必要的清洁灌肠，减少了患者的痛苦。同时，在患者服用泻药出现恶心时，及时采取减慢服用速度、腹部按摩等措施，缓解了不适症状。3.全方位心理护理：从入院到术日晨，持续关注患者心理状态，针对患者不同阶段的焦虑情绪，采取沟通交流、案例分享、放松训练等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能以平和心态接受手术。4.严密的病情观察：肠道准备期间密切监测生命体征、电解质及患者不适症状，及时发现并处理轻微腹胀、恶心等问题，确保患者无并发症发生，为手术顺利进行奠定了良好基础。（二）护理不足1.健康教育方式不够丰富：虽然采用了一对一讲解、图文手册、视频等方式，但缺乏互动性和趣味性，对于部分理解能力较差的患者可能效果不佳。例如，在讲解泻药服用方法时，若能采用模拟演示的方式，患者可能会更容易掌握。2.营养支持力度有待加强：患者存在轻度贫血和营养中等偏下的情况，术前仅给予肠内营养制剂500ml/d，营养支持力度略显不足。虽然患者在肠道准备期间营养指标未进一步下降，但未能得到明显改善，可能会影响术后恢复速度。3.对患者舒适度关注不够细致：患者在服用泻药后出现轻微腹胀，虽然采取了相应措施缓解，但未及时评估腹胀的严