左足第1跖骨骨折个案护理报告

左足第1跖骨骨折个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，家住本市某小区，无长期异地居住史。患者于2024年5月12日14:00因“左足外伤后疼痛、肿胀伴活动受限2小时”急诊入院，入院时意识清楚，精神尚可，自行步入诊室（左足轻度负重，步态跛行）。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史，否认传染病史，预防接种史随当地计划进行。家族中无遗传性疾病及类似骨折病史，患者日常饮食规律，每日摄入主食约200g、蔬菜300g，偶有肉类摄入，睡眠质量良好（每日7-8小时），无吸烟、饮酒等不良嗜好，日常工作需长时间站立（每日8小时左右），下班后偶有散步等轻度运动。（二）受伤经过患者于2024年5月12日12:00在超市仓库整理货物时，因地面有水渍未及时清理，不慎滑倒，左足内侧先着地，当即感左足第1跖骨处剧烈疼痛，伴局部肿胀，无法正常站立及行走。同事立即协助其坐下休息，给予左足局部冰敷（用毛巾包裹冰袋外敷，每次15分钟，间隔30分钟重复1次），并拨打120急救电话，送至我院急诊。急诊查体后行左足X线检查，提示“左足第1跖骨中段骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。患者自述受伤时无头晕、头痛、恶心、呕吐，无其他部位疼痛或不适，受伤后未进食、饮水，小便正常，未排便。（三）身体评估全身评估：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压128/85mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²。意识清晰，语言表达流利，营养状态良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛。四肢除左足外无异常，右足及双上肢活动自如，肌力、肌张力正常。局部评估：左足第1跖骨区域明显肿胀，肿胀范围约6cm×5cm（以第1跖骨中段为中心，向足内侧及足底延伸），局部皮肤颜色呈淡紫红色瘀斑，皮温较对侧高0.5℃（对侧皮温32.0℃，患侧32.5℃）。触诊左足第1跖骨中段有明显压痛，可触及骨擦感，纵向叩击痛阳性（左足趾端纵向叩击时，第1跖骨中段疼痛加剧）。左足跖屈、背伸活动受限，跖屈角度约10°（正常约45°），背伸角度约5°（正常约20°），左足负重功能丧失（患者尝试站立时，左足一受力即感剧烈疼痛，无法支撑体重）。左足趾端血运良好，趾端红润，毛细血管充盈时间约1秒（按压左足大趾甲床后，1秒内恢复红润），趾端感觉正常（用棉签轻触趾端皮肤，患者能准确感知），无麻木、发凉等异常。（四）辅助检查急诊左足X线片（检查号：XR20240512089）：提示左足第1跖骨中段可见横形骨折线，骨折线清晰，骨折端对位对线可（内侧移位约1mm，无成角畸形），骨皮质连续中断，骨小梁紊乱，周围软组织肿胀影明显，左足其余跖骨、趾骨及跗骨未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。入院后左足CT平扫（检查号：CT20240512156）：进一步显示左足第1跖骨中段横形骨折，骨折端无明显粉碎，对位对线良好，骨折间隙窄，周围软组织肿胀，可见片状渗出影，未见明显血肿形成，左足第1跖趾关节、跖跗关节结构正常，关节面光滑，无积液。实验室检查：血常规（2024-05-1215:30）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示无明显感染及贫血；凝血功能（2024-05-1216:00）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常；血生化（2024-05-1216:20）：血钙2.3mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），血磷1.1mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶65U/L（参考值40-150U/L），肝肾功能指标（谷丙转氨酶28U/L、血肌酐65μmol/L）均在正常范围，提示骨代谢及肝肾功能正常。（五）心理社会评估患者入院后表现出明显焦虑情绪，主诉“担心骨折恢复慢，影响超市工作，家里孩子还需要照顾”，交谈时语速较快，眉头紧锁，多次询问“多久能好”“会不会留下后遗症”。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为58分（标准分，正常＜50分，50-59分为轻度焦虑），存在轻度焦虑。患者丈夫在入院后1小时赶到病房，给予陪伴和安慰，表示会协调家人照顾孩子，支持患者积极治疗，家庭支持系统良好。患者家庭经济状况中等，医保类型为城镇职工医保，对治疗费用无明显担忧，但对骨折后康复锻炼的具体方法及居家护理知识了解较少，渴望获得专业指导。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与左足第1跖骨骨折导致组织损伤、局部肿胀及炎症反应有关患者入院时左足第1跖骨处疼痛明显，视觉模拟评分法（VAS）评分4分，活动或触碰时疼痛加剧，休息后稍有缓解，符合急性疼痛的护理诊断标准。疼痛不仅影响患者睡眠及日常活动，还可能引发焦虑情绪，需优先干预。（二）躯体活动障碍：与左足第1跖骨骨折后疼痛限制活动、骨折端不稳定有关患者左足负重功能丧失，跖屈、背伸活动受限，无法正常站立及行走，日常活动（如起身、如厕）需他人协助，长期卧床或活动减少可能导致肌肉萎缩、关节僵硬，符合躯体活动障碍的护理诊断。（三）有皮肤完整性受损的风险：与左足局部肿胀、后续可能佩戴石膏固定器具压迫皮肤有关患者目前左足局部肿胀明显，皮肤张力较高，若后续因骨折固定需要佩戴石膏，可能因石膏松紧度不当、局部受压或汗液刺激导致皮肤破损；同时，患者住院期间若长期保持同一卧位，足跟部等骨突部位也存在受压受损风险，故提出此护理诊断。（四）焦虑：与担心骨折愈合效果、影响工作及家庭照顾责任有关患者SAS评分58分，存在轻度焦虑，表现为频繁询问病情、情绪紧张，若焦虑情绪持续存在，可能影响睡眠质量及治疗配合度，需针对性干预。（五）知识缺乏：与缺乏左足第1跖骨骨折后康复锻炼、饮食护理及居家护理相关知识有关患者入院后主动询问“什么时候能走路”“需要吃什么补身体”，但对骨折愈合不同阶段的康复锻炼方法（如早期足趾活动、中期踝关节训练）、饮食注意事项（如避免过量补钙）及石膏固定后的护理要点（如避免石膏受潮）缺乏了解，易导致不当护理行为，影响骨折愈合。（六）有深静脉血栓形成的风险：与左足骨折后肢体活动减少、静脉血流缓慢有关患者左足活动受限，下肢肌肉收缩减少，静脉回流动力不足，易导致下肢深静脉血流缓慢，加之骨折后局部炎症反应可能影响血管内皮功能，增加深静脉血栓形成风险，若血栓脱落可能引发肺栓塞等严重并发症，需重点预防。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理计划：①每4小时采用VAS评分评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素；②受伤72小时内给予左足局部冰敷（用无菌毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤），每次20-30分钟，间隔1-2小时重复1次，减轻局部肿胀及疼痛；③指导患者采取舒适体位，抬高左足15-30°，促进静脉回流，缓解肿胀引发的疼痛；④若VAS评分＞3分，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊），并观察用药后30分钟疼痛缓解情况及有无胃肠道不适（如恶心、胃痛）；⑤采用分散注意力法（如播放患者喜欢的音乐、与患者交谈兴趣话题），减轻疼痛感知。护理目标：患者入院48小时内左足疼痛VAS评分降至2分以下，72小时内疼痛基本缓解（VAS评分≤1分），无明显疼痛诱发因素，用药后无不良反应。（二）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标护理计划：①入院当天协助患者完成床上翻身、坐起等动作，避免左足受力；②受伤后1-3天，指导患者进行左足趾主动屈伸训练（每次10-15分钟，每日3-4次），促进局部血液循环，预防肌肉萎缩；③受伤后4-7天，在医生指导下，指导患者进行左踝关节主动跖屈、背伸训练（每次10分钟，每日3次），动作幅度以患者无明显疼痛为宜；④为患者提供辅助工具（如床边扶手、助行器），在患者需下床活动时（如如厕），协助其用助行器支撑体重，避免左足负重；⑤每日评估左足活动范围（跖屈、背伸角度）及下肢肌肉力量（如股四头肌收缩能力），记录训练效果；⑥定期协助患者更换体位（每2小时翻身1次），避免长期卧床导致关节僵硬。护理目标：患者住院期间左足未出现肌肉萎缩（下肢周径与对侧差值＜1cm）、关节僵硬（跖屈、背伸角度较入院时改善≥5°），住院1周后可借助助行器独立完成床边短距离活动（如从病床到卫生间，约5米），术后2周（若保守治疗则为受伤后2周）可借助助行器部分负重行走（左足负重约10kg）。（三）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理计划：①每日观察左足肿胀部位皮肤颜色、温度、完整性，重点查看骨突部位（如足跟、足内侧）有无发红、压痛；②若患者佩戴石膏，每日检查石膏边缘有无摩擦皮肤，石膏内有无异常压痛，指导患者避免用异物伸入石膏内抓挠；③协助患者保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭下肢（避开左足肿胀部位），擦拭后涂抹润肤露，预防皮肤干燥；④指导患者选择宽松、柔软的棉质袜子，避免袜子过紧压迫皮肤；⑤每2小时协助患者翻身，在足跟部、骶尾部等骨突部位垫软枕，减轻局部压力。护理目标：患者住院期间左足及全身皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮等皮肤损伤，石膏固定期间（若有）无石膏相关皮肤并发症。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：①每日与患者进行15-20分钟的沟通，倾听患者的担忧（如工作、家庭照顾），给予情感支持；②用通俗易懂的语言向患者讲解左足第1跖骨骨折的愈合过程（如骨折后2-3周形成纤维骨痂，4-6周形成骨性骨痂）、治疗方案（如保守治疗的石膏固定时间、康复锻炼计划），缓解其对病情的不确定感；③邀请同病房骨折恢复期患者分享康复经验，增强患者治疗信心；④指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次5-10分钟），帮助缓解紧张情绪；⑤定期复查SAS评分（每周1次），评估焦虑情绪改善情况。护理目标：患者住院1周内SAS评分降至50分以下，焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗及康复锻炼，情绪稳定，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥7小时，无夜间频繁觉醒）。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：①制定个性化健康宣教方案，分阶段（入院时、康复期、出院前）进行知识讲解：入院时讲解骨折原因、治疗流程及疼痛管理方法；康复期讲解康复锻炼的具体动作、频率及注意事项；出院前讲解居家护理要点（如石膏护理、复查时间）；②采用图文结合的方式（如发放康复锻炼手册、播放护理视频），直观展示康复锻炼动作，避免抽象讲解；③每日预留10分钟时间解答患者疑问，采用“提问-反馈”模式（如让患者复述康复锻炼步骤），评估知识掌握情况；④指导患者及家属记录康复锻炼日记，记录每日锻炼次数、时间及身体反应，便于及时调整计划；⑤饮食指导：告知患者无需过量补钙（日常饮食中钙已满足需求），增加高蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg体重）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）食物摄入，促进组织修复。护理目标：患者出院前能准确复述左足第1跖骨骨折康复锻炼的3个关键阶段及对应动作，掌握饮食护理要点（如每日蛋白质摄入来源），能独立完成康复锻炼日记记录，家属掌握居家护理的2个核心要点（如石膏防潮、异常情况处理）。（六）针对“有深静脉血栓形成的风险”的护理计划与目标护理计划：①每日观察患者左下肢有无肿胀、疼痛（尤其是小腿后侧）、皮肤温度升高，测量双下肢周径（膝下10cm处），记录差值（若差值＞1cm需警惕血栓）；②指导患者进行下肢肌肉主动收缩训练（如股四头肌收缩、踝关节泵运动：跖屈-背伸-旋转，每次10分钟，每日4-5次），促进静脉回流；③遵医嘱为患者穿医用二级压力抗栓袜（从足趾到大腿根部），每日检查袜口松紧度，避免过紧压迫血管；④鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），降低血液黏稠度；⑤若患者存在血栓高风险因素（如年龄＞40岁、活动量极少），遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射（如4000IU，每日1次），并观察注射部位有无出血、瘀斑；⑥告知患者避免长时间卧床不动，在床边坐起时可适当活动脚踝，避免下肢下垂过久。护理目标：患者住院期间及出院后1个月内无深静脉血栓形成征象（双下肢周径差值＜1cm，无小腿疼痛、肿胀），下肢血液循环良好，抗栓治疗（若有）无出血等不良反应。四、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预（2024年5月12日）疼痛与体位护理：患者14:00入院时，左足VAS评分4分，立即协助其平卧于病床，抬高左足20°（在左足下方垫软枕，确保足跟悬空，避免受压），用无菌毛巾包裹冰袋（温度约0-4℃）外敷左足肿胀部位，每次25分钟，14:25结束首次冰敷，15:00复测VAS评分降至3分；15:30遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，16:00再次评估VAS评分2分，患者主诉疼痛明显减轻。期间每30分钟查看左足趾端血运，未见苍白、麻木，毛细血管充盈时间稳定在1秒。检查与治疗配合：14:30协助患者前往放射科完成左足CT检查，全程用轮椅护送，避免左足负重；16:00取回CT报告后，及时告知医生，医生结合X线结果，制定保守治疗方案（左足石膏固定4周，抬高患肢，口服镇痛药）；16:30协助石膏固定，固定前清洁左足皮肤，固定过程中指导患者保持左足中立位，避免活动影响石膏塑形，固定后检查石膏松紧度（能伸入1指为宜），标记石膏固定时间（2024-05-1216:30）。心理护理与健康宣教：17:00与患者及家属沟通，用通俗语言讲解骨折愈合过程（“第1跖骨骨折恢复较快，一般4周左右可拆石膏，6-8周能正常行走”），展示康复锻炼示意图，缓解患者对工作的担忧；告知家属需协助患者完成床上活动，避免左足受力；发放健康宣教手册，重点标注石膏护理要点（“避免石膏沾水、碰撞，若出现石膏内疼痛加剧、趾端发凉，立即告知护士”）。患者表示理解，焦虑情绪有所缓解，SAS评分复测为52分。深静脉血栓预防：18:00指导患者进行踝关节泵运动，示范跖屈（脚尖向下踩）、背伸（脚尖向上勾）、旋转（脚踝顺时针、逆时针各转5圈）动作，患者初始动作不熟练，护士手把手指导，直至能独立完成，每次10分钟，每日4次；19:00为患者穿医用二级压力抗栓袜，穿袜前检查左足皮肤无破损，袜口位于大腿根部下方2cm，避免压迫腹股沟血管；督促患者饮水200ml，告知多饮水的重要性。（二）入院1-3天护理干预（2024年5月13日-5月15日）疼痛与肿胀监测：每日8:00、12:00、16:00、20:00用VAS评分评估疼痛，5月13日8:00VAS评分2分，16:00降至1分，5月14日起VAS评分稳定在0-1分，患者主诉无明显疼痛。左足肿胀逐渐消退，5月13日测量肿胀范围约5cm×4cm，5月15日缩小至3cm×2cm，皮肤瘀斑颜色由淡紫红转为淡青，皮温与对侧一致（32.0℃）。期间继续抬高左足15-30°，5月14日停止冰敷（受伤已超72小时），改为局部热敷（用40-45℃温水毛巾外敷，每次20分钟，每日2次），促进局部血液循环，加速瘀斑吸收。石膏与皮肤护理：每日检查石膏固定情况，5月13日发现石膏边缘有轻微卷边，用剪刀修剪平整，避免摩擦足内侧皮肤；每日观察左足趾端血运（颜色、温度、感觉），5月14日患者主诉左足大趾稍有麻木感，立即检查石膏松紧度，发现石膏因肿胀消退略有松动，通知医生后，于10:00重新塑形石膏，调整松紧度，11:00麻木感消失。同时，每日协助患者擦拭下肢皮肤（避开石膏部位），5月15日发现患者足跟部有轻微发红，立即增加翻身频率（每1.5小时1次），在足跟部垫软枕，1小时后发红消退，未出现皮肤破损。康复锻炼指导：5月13日起，指导患者进行左足趾主动屈伸训练，每次15分钟，每日3次，护士在旁观察动作是否标准，纠正患者“过度用力”的问题，告知“动作轻柔，以无疼痛为宜”；5月14日增加训练强度，在足趾屈伸时加入“抗阻训练”（用手指轻压足趾，患者对抗阻力屈伸），每次10分钟，每日2次；5月15日指导患者进行股四头肌收缩训练（膝关节伸直，收缩大腿肌肉，保持5秒后放松，重复20次为1组，每日3组），预防下肢肌肉萎缩，患者训练时配合良好，无不适。饮食与睡眠护理：根据患者饮食喜好，制定高蛋白、高维生素饮食计划，每日早餐加1个鸡蛋、250ml牛奶，午餐、晚餐增加鱼肉（约100g/餐）、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）；告知患者避免食用辛辣、油腻食物，无需额外服用钙片（“日常饮食中钙已足够，过量补钙可能影响骨折愈合”）。患者初始睡眠质量较差（夜间觉醒2-3次），5月14日起，每晚睡前协助患者泡脚（右足）、播放舒缓音乐，患者睡眠时间延长至7小时，夜间觉醒次数减少至1次。（三）入院4-7天护理干预（2024年5月16日-5月19日）康复锻炼强化：5月16日起，在医生指导下，增加左踝关节主动训练，指导患者缓慢进行跖屈（角度逐渐增加至20°）、背伸（角度逐渐增加至15°），每次12分钟，每日3次，训练前先进行局部热敷，放松肌肉；5月18日加入“足跟滑动训练”（患者平卧，左足跟沿床面缓慢向臀部滑动，再缓慢伸直，重复15次为1组，每日2组），训练过程中密切观察患者反应，患者未出现疼痛加剧。5月19日评估左足活动范围：跖屈25°，背伸18°，较入院时明显改善；测量左下肢周径（膝下10cm），与对侧差值0.5cm，无肌肉萎缩。心理状态改善：5月17日再次进行SAS评分，得分为45分，焦虑情绪基本缓解，患者主动与护士分享“感觉恢复得不错，等拆了石膏就能慢慢上班了”。期间每日与患者沟通，了解其对家庭、工作的安排，告知患者“可在拆石膏后先尝试半日工作，避免长时间站立”，进一步缓解其担忧；邀请同病房已康复的骨折患者与患者交流，分享康复经验，患者治疗配合度显著提高。深静脉血栓预防强化：每日测量双下肢周径，5月16日-5月19日双下肢周径差值均＜1cm，无肿胀、疼痛；指导患者增加饮水量至每日1800ml，患者能主动配合；继续坚持踝关节泵运动及股四头肌收缩训练，每日4次，每次10-15分钟；5月18日遵医嘱停用抗栓袜，改为每日下床活动时穿宽松袜子，患者下床时借助助行器，左足未负重，步态稳定。出院准备与指导：5月19日为患者制定出院计划，详细讲解居家护理要点：①石膏护理：保持石膏干燥，避免碰撞，若石膏出现裂纹、松动或石膏内疼痛加剧，立即来院复查；②康复锻炼：每日坚持足趾屈伸、踝关节训练及股四头肌收缩训练，记录训练次数，避免左足负重（可借助助行器行走）；③饮食：继续保持高蛋白、高维生素饮食，每周摄入2-3次豆制品（如豆腐、豆浆）；④复查时间：出院后2周（2024年6月2日）来院复查左足X线，评估骨折愈合情况，4周后（2024年6月9日）来院拆石膏；⑤异常情况处理：若出现左足趾端发黑、麻木、肿胀加剧或发热（体温＞38.5℃），立即就医。患者及家属逐一复述要点，确认掌握后，为其办理出院手续。（四）居家延续性护理干预（出院后2周内）电话随访：出院后第3天（5月22日）、第7天（5月26日）、第14天（6月2日）进行电话随访，了解患者居家情况：5月22日患者主诉石膏固定良好，无疼痛，能坚持每日康复锻炼（每次15分钟，每日3次），饮食规律；5月26日患者反馈左足石膏内稍有瘙痒，告知其“不可用异物抓挠，可轻轻拍打石膏外部缓解”，避免皮肤破损；6月2日患者按时来院复查，左足X线片提示“左足第1跖骨骨折线模糊，可见少量骨痂形成，周围软组织肿胀基本消退”，医生评估骨折愈合良好，指导继续石膏固定2周。线上指导：建立微信沟通群，患者可随时发送康复锻炼视频，护士在线纠正动作；6月1日患者发送踝关节训练视频，护士发现其背伸角度不足，指导“可在训练前适当热敷，缓慢增加角度，避免过度用力”，患者调整后动作更标准。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理中，患者左足第1跖骨骨折的护理目标基本达成：疼痛在入院48小时内缓解（VAS评分降至1分），住院期间无皮肤损伤及深静脉血栓形成，焦虑情绪明显改善（SAS评分从58分降至45分），出院前掌握康复锻炼及居家护理知识，出院2周复查时骨折愈合良好（可见骨痂形成）。护理过程中，患者及家属配合度高，无护理并发症发生，整体护理效果满意。（二）护理过程反思优点：①疼痛管理及时有效，通过冰敷、药物、体位护理结合的方式，快速缓解患者疼痛，且每4小时评估疼痛，动态调整护理方案，确保疼痛控制效果；②康复锻炼分阶段进行，从早期足趾活动到中期踝关节训练，循序