胃肠镜检查诊断报告模板

胃肠镜检查诊断报告模板胃肠镜检查是消化系统疾病诊断的核心手段之一，其报告需准确记录镜下表现、明确诊断方向、给出针对性建议，为临床诊疗提供关键依据。以下结合临床实践，提供胃镜与肠镜检查诊断报告的实用模板，助力规范诊疗记录。一、胃镜检查诊断报告模板（一）检查基本信息患者信息：姓名____，性别____，年龄____岁，检查日期____年____月____日申请科室：____，床号____，住院号____（或门诊号____）检查方式：普通胃镜/无痛胃镜（静脉麻醉下）镜身通过情况：顺利通过食管、胃、十二指肠；/因[原因，如食管狭窄、患者耐受差]，镜身到达____（部位）（二）镜下表现1.食管：食管黏膜____（光滑/粗糙/充血/糜烂/溃疡/新生物等），色泽____（正常/潮红/苍白/黄染等），血管纹理____（清晰/模糊/消失）。若有病变，需描述：如“距门齿____cm处可见条状糜烂，长约____cm，周边黏膜充血水肿（洛杉矶分级____级）”“可见蓝色静脉曲张，呈____型（C1/C2/G型等）”。2.贲门：贲门黏膜____，齿状线____（清晰/模糊/上移），开闭____（正常/松弛/狭窄）。3.胃底：胃底黏膜____，黏液湖____（清亮/浑浊/胆汁反流/量多/量少）。若有病变，如“可见静脉曲张，呈____型”“见一约____cm山田____型息肉，表面光滑”。4.胃体：胃体黏膜皱襞____（规整/粗大/变浅），色泽____（橘红/红白相间/苍白）。若有病变，如“散在点状出血”“见一约____cm深溃疡，底覆白苔，周边黏膜充血水肿、堤样隆起”。5.胃角：胃角____（弧形存在/变钝/消失），黏膜____。若有病变，如“见一约____cm浅溃疡，底覆黄苔”。6.胃窦：胃窦黏膜____（光滑/充血/糜烂/结节样改变），蠕动____（可/差）。若有病变，如“红白相间，以白为主，黏膜下血管透见（萎缩性胃炎____级）”“见散在疣状隆起，中央凹陷糜烂”。7.幽门：幽门____（圆/变形），开闭____（正常/欠佳），黏膜____。若有病变，如“见胆汁反流”。8.十二指肠球部：黏膜____。若有病变，如“见一约____cm溃疡，底覆白苔，周边充血水肿”“见霜斑样糜烂”。降部：黏膜____，乳头____（形态正常/肿大/糜烂），开口____（清晰/异常）。若有病变，如“见憩室，大小约____cm”。（三）诊断结论结合镜下表现，诊断为：1.____（如“反流性食管炎（LA-____级）”“慢性萎缩性胃炎伴糜烂（C-____型）”“十二指肠球部溃疡（A1期）”“胃底息肉（山田Ⅰ型，直径____cm）”等）；2.____（其他病变或“余未见明显器质性病变”）。（四）建议1.病理建议：于____（部位，如胃窦糜烂处、息肉处）取组织____块，送病理检查以明确病变性质；2.复查建议：____（如“____月后复查胃镜”“结合病理结果及症状决定复查时间”）；3.治疗建议：遵医嘱规范治疗（如抑酸、保护黏膜、根除幽门螺杆菌等），注意饮食规律，避免辛辣刺激、过烫食物，戒烟限酒。二、肠镜检查诊断报告模板（一）检查基本信息患者信息：姓名____，性别____，年龄____岁，检查日期____年____月____日申请科室：____，床号____，住院号____（或门诊号____）检查方式：普通肠镜/无痛肠镜（静脉麻醉下）镜身通过情况：顺利到达____（回肠末端/回盲部/升结肠/横结肠等）；/因[原因，如肠道准备差、患者耐受差、肠腔狭窄]，镜身到达____（部位）（二）镜下表现1.直肠：黏膜____（光滑/充血/糜烂/溃疡/息肉/新生物等），血管纹理____（清晰/模糊）。若有病变，如“见一约____cm亚蒂息肉，表面光滑，予活检钳钳除（标本送病理）”“见散在点片状糜烂，周边黏膜充血”。2.乙状结肠：黏膜____，皱襞____（规整/紊乱）。若有病变，如“见一约____cm深溃疡，底覆污苔，周边黏膜堤样隆起”“见多发山田Ⅰ型息肉，直径0.3-0.5cm，予氩离子凝固术（APC）治疗”。3.降结肠：黏膜____（色泽正常/潮红/苍白）。若有病变，如“见憩室，大小约____cm，黏膜光滑”。4.横结肠：黏膜____。若有病变，如“见少量粪水残留（肠道准备一般），黏膜充血水肿”。5.升结肠：黏膜____，皱襞____（唇样/变浅）。若有病变，如“见一约____cm侧向发育型肿瘤，表面结节样改变，予标记后建议外科干预”。6.盲肠：黏膜____，回盲瓣____（唇形/半月形/变形），开闭____（可/欠佳），阑尾开口____（清晰/异常）。若有病变，如“见溃疡，大小约____cm，底覆白苔”。7.回肠末端（若检查）：黏膜____（绒毛状/平坦）。若有病变，如“见散在阿弗他溃疡，直径0.2-0.3cm”“黏膜充血水肿，淋巴滤泡增生”。（三）诊断结论结合镜下表现，诊断为：1.____（如“乙状结肠息肉（已钳除，待病理）”“溃疡性结肠炎（活动期，____型）”“结肠憩室（降结肠，直径____cm）”等）；2.____（其他病变或“余结直肠未见明显器质性病变”）。（四）建议1.病理建议：息肉/溃疡/新生物处取组织____块，送病理检查；若为钳除息肉，待病理结果回报后复诊；2.复查建议：____（如“____年后复查肠镜”“病情变化时及时复诊”）；3.治疗建议：遵医嘱行抗炎、调节肠道菌群等治疗（或