2025年药房药剂师用药安全知识考核试题及答案解析

2025年药房药剂师用药安全知识考核试题及答案解析一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.患者男，68岁，因心房颤动长期服用华法林，INR目标2.0～3.0。今日测INR5.8，无出血表现。药师应建议（）A.立即静注维生素K110mgB.停用华法林并口服维生素K12.5mg，24h后复查C.继续原剂量华法林并加用低分子肝素D.减量华法林并输注新鲜冰冻血浆答案：B解析：INR5.0～9.0无出血，推荐暂停华法林并口服小剂量维生素K11～2.5mg，24h后复测；大剂量静脉给药可导致后续抗凝不足。2.下列关于丙戊酸钠缓释片的用药教育，错误的是（）A.可掰开服用以调整剂量B.整片吞服，不可嚼碎C.服药期间定期监测肝功能D.育龄妇女需充分避孕答案：A解析：缓释片掰开破坏缓释骨架，导致峰浓度升高，增加不良反应。3.患者使用克拉霉素联合秋水仙碱治疗痛风急性期，3天后出现肌痛、无尿，最可能的机制是（）A.克拉霉素抑制CYP3A4致秋水仙碱血药浓度升高B.克拉霉素诱导P-gp加速秋水仙碱排泄C.秋水仙碱抑制克拉霉素肾小管分泌D.两者竞争血浆蛋白结合答案：A解析：克拉霉素为强效CYP3A4与P-gp抑制剂，使秋水仙碱清除率下降80%，极易中毒。4.胰岛素笔芯开启后未冷藏的最长使用期限是（）A.7天B.14天C.28天D.42天答案：C解析：除德谷胰岛素为56天外，常规胰岛素笔芯室温保存28天，超过效价下降且易污染。5.下列哪种药物与胺碘酮联用最易诱发尖端扭转型室速（）A.阿奇霉素B.头孢曲松C.克拉霉素D.莫西沙星答案：D解析：莫西沙星可延长QT间期，与胺碘酮协同增加TdP风险；阿奇霉素风险次之，头孢曲松无QT作用。6.患者服用华法林，拟开始口服新冠特效药奈玛特韦/利托那韦，药师应（）A.华法林剂量不变，加强INR监测B.华法林减量25%，5天后复测INRC.停用华法林，改用低分子肝素D.华法林减量50%，3天后复测INR答案：D解析：利托那韦抑制CYP2C9，华法林血药浓度升高，建议先减量50%，3天内复查，再逐步微调。7.关于甲氨蝶呤用药错误的是（）A.每周一次给药B.合用叶酸可减少黏膜炎C.与复方磺胺甲噁唑联用增加骨髓抑制D.出现轻度腹泻可继续原剂量答案：D解析：腹泻提示黏膜已受损，继续给药可致严重骨髓抑制，应暂停并评估。8.下列哪种药物需在治疗前检测HLA-B5801等位基因（）A.别嘌醇B.非布司他C.苯溴马隆D.丙磺舒答案：A解析：HLA-B5801阳性者使用别嘌醇发生重症药疹（SJS/TEN）风险高30倍，亚裔人群检测率应≥90%。9.患者男，55岁，肝硬化Child-PughC级，术后镇痛不宜选择（）A.曲马多B.可待因C.芬太尼D.对乙酰氨基酚答案：B解析：可待因需经肝CYP2D6代谢为吗啡，肝硬化时代谢受阻，易蓄积呼吸抑制；芬太尼为肝外代谢，较安全。10.下列关于地高辛中毒救治正确的是（）A.高钾血症时立即给予钙剂B.快速型室速首选利多卡因C.可口服活性炭减少肠肝循环D.心动过缓首选阿托品静注答案：C解析：地高辛肠肝循环明显，多次口服活性炭可加速清除；高钾血症慎用钙剂，可致心脏骤停。11.患者服用达比加群酯，急诊需行PCI，最佳拮抗方案是（）A.静注维生素K1B.输注新鲜冰冻血浆C.静注依达赛珠单抗5gD.口服活性炭答案：C解析：依达赛珠单抗为达比加群特异性拮抗剂，静注后数分钟起效，逆转抗凝效果>90%。12.下列药物中，与西柚汁同服血药浓度显著升高的是（）A.阿托伐他汀B.普伐他汀C.瑞舒伐他汀D.氟伐他汀答案：A解析：西柚抑制肠壁CYP3A4，阿托伐他汀经3A4代谢，AUC可升高2.5倍；普伐、瑞舒不主要经3A4。13.患者女，妊娠8周，甲亢，首选抗甲状腺药物为（）A.甲巯咪唑B.丙硫氧嘧啶C.碘化钾D.普萘洛尔答案：B解析：妊娠早期甲巯咪唑可致胎儿皮肤发育不良，丙硫氧嘧啶虽肝毒性高，但致畸风险低，为首选。14.下列哪种药物可导致“双硫仑样”反应（）A.头孢哌酮B.头孢曲松C.头孢噻肟D.头孢唑林答案：A解析：头孢哌酮侧链含N-甲基硫代四唑，可抑制乙醛脱氢酶，与乙醇同服出现面红、心悸、低血压。15.患者长期服用美托洛尔缓释片47.5mgqd，漏服后应（）A.立即补服双倍剂量B.跳过漏服剂量，下次按原时间服用C.立即补服，下次提前6hD.立即补服，下次推迟12h答案：B解析：缓释制剂血药浓度波动小，漏服>8h则跳过，严禁双倍，以免心动过缓。16.下列关于利奈唑胺用药监测正确的是（）A.与酪胺食物同服致高血压B.可安全用于嗜铬细胞瘤C.与SSRI联用无相互作用D.血小板减少发生率低，无需监测答案：A解析：利奈唑胺为可逆性MAO抑制剂，与酪胺食物同服可致高血压危象；与SSRI联用可致5-HT综合征。17.患者男，75岁，CrCl28mL/min，需给予万古霉素，药师建议（）A.按常规1gq12hB.首剂1g，后续0.5gq48hC.首剂0.5g，后续0.5gq12hD.首剂1g，后续0.25gq24h答案：B解析：万古霉素主要经肾排泄，CrCl<30时半衰期延长至>200h，需延长给药间隔并监测血药浓度。18.下列关于左甲状腺素钠服用方法正确的是（）A.餐后立即服用减少胃刺激B.与钙片同服提高吸收C.早餐前30min空腹服用D.睡前服用与晨服等效答案：C解析：左甲状腺素空腹吸收率约80%，餐后降至50%～60%，早餐前30min为最佳；与钙、铁同服显著减少吸收。19.患者使用异烟肼出现周围神经炎，应补充（）A.维生素B1B.维生素B6C.维生素B12D.叶酸答案：B解析：异烟肼与B6结构相似，加速B6排泄，常规预防剂量10～25mg/d。20.下列哪种药物与阿哌沙班联用无需调整阿哌沙班剂量（）A.利福平B.氟康唑C.卡马西平D.圣约翰草答案：B解析：氟康唑为CYP3A4中度抑制剂，但阿哌沙班经3A4与P-gp双途径，指南指出≤200mg/d氟康唑无需调整；其余三者为强诱导剂，需避免。21.患者女，28岁，服用炔雌醇/屈螺酮避孕，需用广谱抗生素，药师应告知（）A.抗生素均降低避孕药效果，需额外避孕B.仅利福平类诱导肝酶，需额外避孕7天C.头孢类显著降低避孕药效果D.阿奇霉素需停用避孕药答案：B解析：仅利福平类、灰黄霉素等肝酶诱导剂降低避孕药效果；头孢、大环内酯无临床意义相互作用。22.下列关于硝苯地平缓释片用药教育正确的是（）A.可嚼碎服用加快起效B.与葡萄柚同服增强降压C.突然停药可致反跳性高血压D.与β阻滞剂联用无协同答案：C解析：突然停用二氢吡啶类可致交感反跳，需逐步减量；葡萄柚抑制代谢，但“增强降压”表述不严谨，易误导。23.患者男，60岁，痛风急性期，已用NSAIDs出现消化道出血，下一步首选（）A.继续NSAIDs加PPIB.改用糖皮质激素口服C.立即开始别嘌醇D.秋水仙碱负荷量1.2mg答案：B解析：NSAIDs禁忌后，糖皮质激素为二线，可关节腔或口服；急性期不宜启用降尿酸药，易延长发作。24.下列哪种药物与氯吡格雷联用可减弱其抗血小板效果（）A.奥美拉唑B.泮托拉唑C.雷贝拉唑D.兰索拉唑答案：A解析：奥美拉唑抑制CYP2C19，减少氯吡格雷活性代谢物生成，血栓风险升高；泮托拉唑影响最小。25.患者女，35岁，哺乳期，需镇痛退热，可首选（）A.布洛芬B.吲哚美辛C.对乙酰氨基酚D.双氯芬酸答案：C解析：对乙酰氨基酚进入乳汁量<1%，婴儿相对剂量远低于10%，最安全；NSAIDs亦可用，但优先对乙酰。26.下列关于二甲双胍停药时机正确的是（）A.造影前无需停用B.CrCl<30立即停用C.任何手术均需提前48h停用D.出现呕吐腹泻可继续服用答案：B解析：CrCl<30时乳酸酸中毒风险显著升高，应停用；造影需提前48h，术后48h复测肾功能正常再恢复。27.患者男，50岁，乙肝肝硬化，拟用恩替卡韦，药师应告知（）A.与餐同服提高生物利用度B.需空腹服用，餐后2h或餐前2hC.与阿德福韦联用增强疗效D.停药后不会复发答案：B解析：恩替卡韦餐后吸收延迟，AUC下降20%，需空腹；不可随意停药，易致肝炎急性加重。28.下列哪种药物与胺碘酮联用增加甲状腺毒风险（）A.利福平B.干扰素αC.万古霉素D.头孢他啶答案：B解析：干扰素α可诱发自身免疫性甲状腺炎，与胺碘酮协同增加甲亢风险。29.患者男，80岁，因社区获得性肺炎给予莫西沙星，用药3天后出现焦虑、失眠、幻觉，最可能为（）A.青霉素脑病B.莫西沙星中枢神经毒性C.高钠血症D.肺性脑病答案：B解析：氟喹诺酮类可阻断GABA受体，老年人血脑屏障减弱，易致精神症状。30.下列关于阿仑膦酸钠服用方法正确的是（）A.早餐前30min整片吞服，200mL清水，保持直立30minB.与牛奶同服减少胃刺激C.睡前服用减少食管刺激D.可嚼碎服用答案：A解析：二膦酸盐与钙、食物同服吸收率<1%，必须空腹清水送服，并保持直立防食管溃疡。二、配伍选择题（每题1分，共20分。每组试题共用五个备选答案，每题一个最佳答案，备选答案可重复选用）A.红霉素B.利福平C.伊曲康唑D.卡马西平E.圣约翰草31.显著降低瑞德西韦血药浓度（）32.显著升高瑞格列奈血药浓度（）33.降低华法林抗凝效果需增加剂量（）34.降低口服避孕药效果（）35.与秋水仙碱联用增加横纹肌溶解（）答案：31-B32-C33-B34-E35-A解析：利福平为强效CYP/P-gp诱导剂，降低多种药物浓度；伊曲康唑抑制CYP3A4，使瑞格列奈AUC升高8倍；红霉素亦抑制3A4，与秋水仙碱协同毒性。A.低分子肝素B.华法林C.利伐沙班D.达比加群E.阿哌沙班36.需监测抗Xa活性（）37.肾功能不全首选（）38.出现硬膜外血肿风险最低（）39.与利福平联用需避免（）40.特异性拮抗剂为依达赛珠单抗（）答案：36-A37-B38-E39-C40-D三、综合分析题（共20分，每题4分）41.患者男，70kg，CrCl50mL/min，因房颤需开始达比加群，合并用药：地高辛0.25mgqd、阿托伐他汀20mgqn、奥美拉唑20mgbid。问题：（1）达比加群适宜剂量？（2）需警惕何种相互作用？（3）若出现消化道大出血，拮抗剂及剂量？（4）何时重启抗凝？答案：（1）110mgbid，CrCl30～50且合并奥美拉唑，指南推荐减至110mg。（2）奥美拉唑升高达比加群血药浓度约30%，增加出血风险；地高辛经P-gp，达比加群可使其浓度升高，需监测地高辛血药浓度。（3）依达赛珠单抗5g静注，若持续出血可追加5g。（4）出血控制、血流动力学稳定≥24h，且充分止血评估后，低血栓风险可延迟72h重启，高血栓风险48h内重启半量，逐步恢复全量。42.患者女，62岁，类风湿关节炎，长期甲氨蝶呤15mgqw、叶酸5mgqd、泼尼松5mgqd。此次因社区肺炎入院，给予左氧氟沙星0.5givqd、头孢曲松2givq12h、奥美拉唑40mgivqd。第5天出现血小板30×10⁹/L、口腔黏膜糜烂。问题：（1）最可能原因？（2）如何调整甲氨蝶呤？（3）如何纠正骨髓抑制？（4）出院后如何优化DMARDs？答案：（1）甲氨蝶呤与奥美拉唑竞争肾小管分泌，清除下降，加之左氧氟沙星亦抑制二氢叶酸还原酶，协同骨髓抑制。（2）立即停用甲氨蝶呤，至少暂停2周直至血象恢复。（3）给予亚叶酸钙15mgivq6h，直至血小板>100×10⁹/L；G-CSF支持，必要时输注血小板。（4）出院后评估肝肾功能，若CrCl>60，可恢复甲氨蝶呤但减量至10mgqw，并停用奥美拉唑，改用泮托拉唑；若仍低，可换用来氟米特或托法替布。四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）43.阿奇霉素可延长QT间期，禁用于先天性长QT综合征。（√）44.利奈唑胺与含酪胺食物同服可致高血压危象。（√）45.所有β受体阻滞剂均可安全用于支气管哮喘。（×）46.万古霉素“红人综合征”与输注速度过快相关。（√）47.口服避孕药可降低拉莫三嗪血药浓度。（√）48.对乙酰氨基酚中毒首选用药是N-乙酰半胱氨酸静脉输注。（√）49.地高辛中毒所致缓慢性心律失常首选利多卡因。（×）50.阿仑膦酸钠服药后需保持直立30min以上。（√）51.利福平可降低口服抗真菌药伏立康唑浓度。（√）52.所有他汀类药物均主要经CYP3A4代谢。（×）五、简答题（每题10分，共20分）53.简述药师在抗凝门诊中对华法林患者进行INR异常升高的处理流程。答案：（1）评估出血程度：无出血、轻度出血、严重出血。（2）无出血且INR4.0～10.0：停用华法林1～2剂，口服维生素K11～2.5mg，24～48h复查；INR>10.0：口服维生素K15mg，12h复查。（3）轻度出血：停用华法林，口服或静注维生素K12～5mg，必要时输注新鲜冰冻血浆10～15mL/kg。（4）严重出血：静注维生素K110mg缓慢输注，联合凝血酶原复合物（PCC25～50IU/kg）或新鲜冰冻