ESD术中穿孔紧急处理策略与实践

ESD术中穿孔紧急处理策略与实践演讲人2025-12-0901.02.03.04.05.目录ESD术中穿孔的识别与精准评估ESD术中穿孔的紧急处理核心流程不同类型穿孔的差异化处理策略穿孔术后的系统化管理与并发症预防临床实践中的经验总结与穿孔预防ESD术中穿孔紧急处理策略与实践引言作为消化内镜领域核心技术之一，内镜黏膜下剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection,ESD）已广泛应用于早期消化道肿瘤及黏膜下肿瘤的微创治疗。其优势在于可一次性完整切除较大病变，实现病理学精准评估，但术中穿孔（IntraoperativePerforation）仍是ESD最严重且常见的并发症之一，发生率为2%-10%，尤其在食管、结肠等薄弱部位风险更高。穿孔若处理不及时或不当，可导致纵膈感染、腹膜炎、脓毒症等致命后果，甚至需中转外科手术。因此，掌握ESD术中穿孔的紧急处理策略，不仅是对内镜医生技术能力的考验，更是保障患者生命安全的关键环节。本文基于笔者数千例ESD手术经验及相关文献回顾，从穿孔的识别与评估、紧急处理流程、差异化处理策略、术后管理及预防五个维度，系统阐述ESD术中穿孔的规范化处理实践，以期为临床工作者提供参考。01ESD术中穿孔的识别与精准评估ONEESD术中穿孔的识别与精准评估穿孔处理的“黄金时间窗”通常为穿孔发生后30分钟内，而快速、准确的识别是启动有效干预的前提。穿孔的识别需结合内镜直下征象、临床表现及辅助检查，三者缺一不可。1穿孔的即时识别：内镜下的关键征象内镜直视观察是识别穿孔的核心环节。典型征象包括：-黏膜缺损伴基底暴露：剥离过程中，黏膜层突然出现不规则缺损，可见下层组织（如黏膜下层脂肪、肌层纤维甚至浆膜层），若缺损处可见“蠕动”或“搏动”，多提示全层穿孔；-气体异常积聚：术中注气时，气体迅速向黏膜外间隙弥散，表现为皮下气肿（颈部、胸部皮下捻发感）、纵膈气肿（纵膈旁线条状透亮影）或气腹（膈下游离气体）；-视野突然清晰：正常ESD术中介质（如甘油果糖）会持续冲洗创面保持视野清晰，若穿孔发生，消化道内气体迅速进入腹腔，压力骤降，可能出现“视野短暂清晰”后迅速被血液或内容物污染；1穿孔的即时识别：内镜下的关键征象-器械突破感：使用电刀或剥离器械时，术者突然感到“落空感”或“阻力消失”，提示可能穿透消化道管壁。需警惕“隐匿性穿孔”，即黏膜层缺损较小但已累及全层，常见于黏膜下纤维化病变或反复电凝后的延迟穿孔。此时需结合亚甲蓝染色（黏膜下注射亚甲蓝后观察有无蓝染外溢）或内镜下注气试验（用生理盐水充满消化道后观察有无气泡溢出）辅助判断。2临床表现的动态监测穿孔的识别不仅依赖内镜，还需密切监测患者生命体征及自觉症状：-早期症状：患者突发剧烈腹痛、腹胀（尤其上腹部或下腹部），伴心率增快（＞100次/分）、血压短暂升高（机体应激反应）；若穿孔进入胸腔，可出现胸痛、呼吸困难；-体征变化：腹部查体可见腹肌紧张、压痛反跳痛，听诊肠鸣音减弱或消失；颈部皮下气肿提示颈部食管穿孔，胸部叩诊鼓音提示气胸。-辅助检查：术中可行床旁X线或CT检查，观察有无膈下游离气体、纵膈积气、皮下气肿等，但对小型穿孔敏感性较低（约60%），需结合内镜综合判断。3穿孔特征的精准评估：制定处理策略的基础1明确穿孔的特征后，需快速评估以下关键参数，以决定后续处理方案：2-穿孔大小：以内镜测量为准，分为小穿孔（直径≤1cm）、中等穿孔（1-2cm）、大穿孔（＞2cm）；3-穿孔位置：食管（尤其中上段）、胃底、结肠（尤其乙状结肠）因管壁薄、血供差，风险更高；幽门、十二指肠等位置特殊，修补难度大；4-污染程度：消化道内容物（如胃液、肠液）溢出量、是否污染腹腔，胃酸pH值（＜2.5时组织损伤重）；5-患者基础状态：高龄、合并糖尿病、免疫低下、营养不良者，组织愈合能力差，感染风险高。02ESD术中穿孔的紧急处理核心流程ONEESD术中穿孔的紧急处理核心流程穿孔一旦确认，需立即启动标准化处理流程，遵循“快速止血-封闭穿孔-控制污染-评估中转”的原则，争取在30分钟内完成初步处理。1立即暂停操作，确保患者安全发现穿孔后，首要任务是停止ESD操作，避免进一步扩大缺损。同时：-稳定生命体征：建立静脉通路，监测心率、血压、血氧饱和度，必要时吸氧、补液；若出现休克表现（收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg），立即启动抗休克治疗；-减少气体进入：停止注气，尽可能吸出消化道内气体，降低腹腔内压力，减少肠内容物外溢；-通知多学科团队：及时联系麻醉科、外科，评估中转手术指征，必要时紧急会诊。2快速评估穿孔大小与位置在暂停操作后，需再次通过内镜全面评估穿孔：1-大小测量：使用活检钳或测量尺测量穿孔直径，必要时通过旋转镜身观察穿孔全貌；2-位置判断：记录穿孔距离门齿、齿状线、肛门的距离，以及所在消化道方位（如胃体后壁、结肠肝曲）；3-污染程度评估：观察穿孔周围是否有食物残渣、粪便、胆汁等污染，以及腹腔积液的量（通过内镜下观察或腹部CT判断）。43选择合适的修补技术：内镜下闭合是首选对于大多数ESD相关穿孔，内镜下闭合是首选方案，其优势在于创伤小、恢复快、住院时间短。根据穿孔大小和位置，可选择以下技术：3选择合适的修补技术：内镜下闭合是首选3.1钛夹联合缝合技术：适用于中小穿孔-操作步骤：1.清理穿孔周围：用生理盐水冲洗穿孔边缘，去除血凝块和污染物，暴露正常组织；2.钛夹预置：通过活检通道送入钛夹释放器，调整钛夹方向，使其与穿孔边缘呈“垂直”或“交叉”夹闭，确保夹闭范围超过缺损边缘2-3mm；3.多枚钛夹“对缝”：对于直径≤1cm的穿孔，通常需3-5枚钛夹呈“荷包式”或“直线式”夹闭，完全封闭缺损；4.联合缝合：对于直径1-2cm的穿孔，可在钛夹基础上使用内镜下缝合器（如OverStitch），通过“连续缝合”或“间断缝合”加强闭合效果，降低钛夹脱落风险。-注意事项：钛夹夹闭时需避免过度用力，防止切割组织；穿孔边缘水肿明显时，可等待5-10分钟，待水肿减轻后再夹闭。3选择合适的修补技术：内镜下闭合是首选3.1钛夹联合缝合技术：适用于中小穿孔2.3.2内镜下吻合夹系统（OTSC）：适用于大穿孔或薄弱部位OTSC是近年来应用于穿孔闭合的新技术，其原理是通过金属夹的强力咬合实现全层闭合，适用于直径＞1cm或钛夹难以固定的穿孔（如食管、结肠）。-操作步骤：1.牵引穿孔边缘：使用抓钳通过OTSC输送通道抓住穿孔两侧边缘，向中心牵引，使缺损呈“线性”或“环形”；2.释放OTSC：将OTSC系统送达穿孔处，确保夹臂完全覆盖缺损，击发后金属夹咬合组织，形成“全层-全层”闭合；3.评估闭合效果：通过注气试验观察有无气体外溢，确认闭合完全。-优势：闭合强度高（可达3-4N），抗张力强，适用于组织脆弱部位；-局限：对穿孔周围组织厚度要求较高，过度纤维化或瘢痕组织可能影响夹闭效果。3选择合适的修补技术：内镜下闭合是首选3.3组织胶联合纤维蛋白胶：辅助加固难愈性穿孔对于钛夹或OTSC难以完全封闭的复杂穿孔（如边缘不规则、组织水肿），可联合使用组织胶和纤维蛋白胶：-操作步骤：1.先用钛夹或OTSC基本闭合穿孔，遗留微小缝隙；2.通过注射针向缝隙内注入组织胶（如N-丁基-2-氰丙烯酸酯），快速固化封闭缝隙；3.再覆盖纤维蛋白胶（如纤维蛋白原+凝血酶），促进组织愈合，预防漏。-注意事项：组织胶需避免注射过多，防止堵塞内镜活检通道；纤维蛋白胶需现配现用，确保活性。4术后决策：内镜闭合成功后的观察与中转指征内镜下闭合穿孔后，需评估是否满足“非手术”条件：-闭合成功标准：内镜下无气体外溢、无活动性出血、穿孔边缘对合良好；-患者生命体征稳定：心率＜100次/分、血压稳定、呼吸平稳；-无腹膜炎体征：腹部压痛反跳痛减轻、肠鸣音恢复。若出现以下情况，需立即中转外科手术：-穿孔直径＞2cm或内镜下无法闭合；-严重污染（如大量肠内容物溢出、腹腔脓肿形成）；-患者出现感染性休克、腹膜炎加重等表现；-内镜闭合后再次出现穿孔或迟发性出血。03不同类型穿孔的差异化处理策略ONE不同类型穿孔的差异化处理策略ESD术中穿孔的类型多样，需根据穿孔大小、位置、污染程度及患者状态制定个性化处理方案，避免“一刀切”。1小穿孔（直径≤1cm）的快速闭合小穿孔是ESD中最常见的类型，约占穿孔总数的70%-80%，内镜下闭合成功率＞95%。-首选钛夹：3-5枚钛夹呈“荷包式”夹闭，操作简单、耗时短（5-10分钟）；-术后处理：禁食水、胃肠减压（胃穿孔）或结肠减压（结肠穿孔），静脉抗生素治疗（如头孢曲松+甲硝唑），密切观察腹痛、体温变化；-案例分享：笔者曾为一例早期胃癌患者行胃ESD，术中胃体小弯侧出现0.8cm穿孔，立即停止操作，夹闭3枚钛夹，术后禁食3天、抗生素治疗5天，患者恢复顺利，无并发症发生。2大穿孔（直径＞1cm）或复杂穿孔的处理03-联合钛夹-OTSC：若穿孔边缘不整齐，可先用钛夹对齐边缘，再用OTSC加固；02-OTSC优先：对于直径1-2cm的穿孔，首选OTSC，因其全层闭合效果优于钛夹；01大穿孔或复杂穿孔（如边缘不规则、合并出血、位于食管狭窄处）处理难度大，需联合多种技术或中转手术。04-中转手术指征：直径＞2cm、OTSC夹闭失败、合并严重腹膜炎者，需立即开腹或腹腔镜手术修补，必要时行消化道重建（如食管部分切除、结肠造口）。3特殊部位穿孔的针对性处理不同消化道的解剖结构差异，导致穿孔处理策略不同：3特殊部位穿孔的针对性处理3.1食管穿孔食管穿孔风险高（死亡率可达20%-30%），原因包括管壁薄、纵膈感染易扩散。-处理要点：1.立即停止注气，避免纵膈气肿加重；2.优先使用OTSC或钛夹联合缝合，因食管肌层较薄，钛夹易脱落；3.术后放置鼻胃管，行胃肠减压，避免食物刺激穿孔；4.禁食时间延长至7-10天，必要时空肠营养支持。-案例警示：笔者曾遇一例食管中段ESD穿孔，因未及时使用OTSC，仅用钛夹夹闭，术后出现纵膈脓肿，中转开胸手术，患者住院时间延长至30天。这提示食管穿孔需更“强效”的闭合技术。3特殊部位穿孔的针对性处理3.2结肠穿孔-处理要点：2.内镜下闭合后，需彻底冲洗腹腔（通过内镜活检通道注入生理盐水，负压吸出）；结肠穿孔因肠壁薄、细菌含量高，易导致腹膜炎和感染性休克，需更谨慎处理。1.术前肠道准备不充分者，穿孔后腹腔污染重，优先考虑中转手术；3.术后抗生素升级（如碳青霉烯类），密切监测血常规、降钙素原；4.对乙状结肠、直肠穿孔，可考虑预防性结肠造口，降低漏风险。0102030405063特殊部位穿孔的针对性处理3.2胃底穿孔胃底位置较高，视野暴露困难，钛夹操作难度大。-处理要点：1.使用透明帽辅助，调整镜身角度，暴露穿孔边缘；2.优先选择OTSC，因其“轴向夹闭”特性更适合胃底穹窿部；3.术后保持半卧位，避免胃内容物积聚在胃底。04穿孔术后的系统化管理与并发症预防ONE穿孔术后的系统化管理与并发症预防内镜下闭合穿孔并非治疗终点，术后的系统化管理是预防并发症、促进愈合的关键。1术后监护与生命体征支持-持续监护：术后24小时内每1小时监测心率、血压、呼吸频率，每4小时监测体温、血氧饱和度；01-液体管理：禁食期间每日补液2000-2500ml（含电解质、维生素），避免脱水影响组织愈合；02-疼痛管理：采用多模式镇痛（非甾体抗炎药+阿片类药物），避免因疼痛导致呼吸抑制、腹肌紧张。032抗生素与营养支持策略-抗生素使用：1-适应证：所有ESD穿孔患者，无论大小，均需预防性抗生素；2-选择：根据穿孔部位选择（胃穿孔用头孢曲松+甲硝唑，结肠穿孔用哌拉西林他唑巴坦）；3-疗程：无感染征象者使用3-5天，出现感染（如发热、白细胞升高）延长至7-10天。4-营养支持：5-禁食期间：肠外营养（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）；6-术后3天：若患者无腹痛、腹胀，可尝试肠内营养（如鼻饲肠内营养液）；7-术后7天：逐步恢复经口进食，从流质、半流质过渡到普食。83迟发性并发症的识别与干预穿孔术后1-2周内可能出现迟发性并发症，需密切观察：-迟发性穿孔：多因钛夹脱落、组织愈合不良导致，表现为突发剧烈腹痛、腹膜炎，需立即手术；-腹腔脓肿：表现为发热、白细胞升高、腹部包块，需CT引导下穿刺引流；-消化道瘘：表现为伤口渗出、肠内容物漏出，需禁食、引流、营养支持，必要时手术修补。0304020105临床实践中的经验总结与穿孔预防ONE临床实践中的经验总结与穿孔预防“预防胜于治疗”，ESD术中穿孔虽无法完全避免，但通过规范操作和风险评估，可显著降低发生率。1术前风险评估与预防措施-病例选择：对病变浸润深度＞SM1、黏膜下广泛纤维化、合并凝血功能障碍者，慎行ESD；-术前准备：完善血常规、凝血功能、感染指标检查，肠道准备充分（结肠ESD需聚乙二醇电解质散清洁灌肠）；-器械准备：术前检查钛夹、OTSC、缝合器等器械是否完好，确保处于备用状态。2术中操作技巧的优化