下肢深静脉瓣膜返流程度与临床表现相关性调查

下肢深静脉瓣膜返流程度与临床表现相关性调查【摘要】目的探讨下肢深静脉瓣膜返流程度与临床表现的相关性。方法回顾性收集2006年1月～2012年6月896例原发性慢性下肢静脉功能不全（PCVI）的患者资料，对符合纳入标准的269例患者进行系统抽样调查，根据数字减影血管造影结果及下肢深静脉的返流程度对患者进行Kistener分级，探讨下肢深静脉瓣膜返流程度与临床症状分级（C分级）、临床症状严重程度评分（VCSS）及功能障碍评分（VDS）的相关性。结果下肢深静脉瓣膜返流程度与C分级、VCSS、VDS有相关性（相关系数分别为：0.437、0.505和0.449，P＜0.001）；穿通支病变对临床症状分级、临床症状严重度、劳动力丧失度有重要影响，并与下肢深静脉返流程度相关（相关系数分别为0.885、0.709、0.845和0.902，P＜0.01）；伴发疾病、是否处理伴发病及是否穿弹力袜对临床症状分级的影响无统计学意义（P＞0.05），是否处理伴发疾病对临床症状严重度及劳动力丧失度有相关性（P＜0.05）。结论PCVI临床症状的严重程度受下肢深静脉瓣膜返流程度及穿通支静脉功能状态的影响，深静脉瓣膜修复对本病的远期疗效及降低复发率方面起着重要作用。

【关键词】慢性静脉功能不全；Kistener分级；CEAP分级；临床症状严重程度评分；功能障碍评分；系统抽样调查

原发性慢性下肢静脉功能不全（primarychronicvenousinsufficiency，PCVI）约占下肢静脉疾病的53％~69％，临床表现为下肢浅静脉曲张、肢体肿胀、疼痛、皮肤营养性改变、静脉性溃疡等。目前，下肢深静脉返流程度与临床表现是否有关是血管外科医师关注的焦点问题之一。本研究回顾性收集我科自2006年1月~2012年6月的896例患者资料，探讨下肢深静脉瓣膜返流程度与临床症状的相关性。

1资料与方法

1.1一般资料本研究对象纳入标准：（1）参照美国血管外科学会(TheSocietyforVascularSurgery，SVS)/美国静脉论坛(TheAmericanVenousForum，AVF)制订的《下肢静脉曲张及慢性静脉疾病临床实践指南》[2]；（2）入组患者均行经皮腘静脉插管、下肢选择性静脉造影术。排除标准：（1）各种原因导致的继发性下肢慢性静脉功能不全及先天性静脉发育畸形，如下肢深静脉血栓形成后Cockett综合征、K-T综合征等；（2）严重心肝肾功能不全者；（3）妊娠、哺乳期及精神病患者。共267例患者符合标准，其中男性170例，女性97例；年龄40~54岁，平均年龄（52.87±12.03）岁；左下肢145例，右下肢122例；平均体重指数为24.83±0.483；发病时间为3~24年，平均病程为（13.86±10.64）年。

1.2分组方法患者使用步进法数字减影血管造影（stepdigitalsubtractionangiography，STEP-DSA），俯卧并将膝关节置于伸直位，在髌骨上缘的水平线与股二头肌肌腱交点内侧2cm处作为穿刺点，局麻下将Seldinger穿刺针向近心端与肢体呈60°进针3~5cm，在导丝引导下插入5F导管成功后，将导管头端依次置于对侧肢体股浅静脉每对瓣膜的上方、对侧髂静脉和穿刺侧肢体髂静脉及股浅静脉每对瓣膜的下方，注入造影剂后拍摄STEP-DSA片或常规DSA片。根据造影结果，依据Kistener分级标准进行分组。

1.3评价方法对患者的临床症状严重程度评分（venousclinicalseverityscore，VCSS）、功能障碍评分（venousdisabilityscore，VDS）标准、CEAP分级的C分级及Kistener进行分级，评价下肢深静脉返流程度同临床症状分级、临床症状严重度、劳动能力丧失度的相关性。

1.4研究质量控制（1）样本量估算：依据Perrin的报道，PCVI的发病率取P=60％，本次调查容许误差不超过d=0.1P，α=0.05，95％可信限水平ta=2，代入样本量估算公式：N=400×（Q/P）=400×（1-0.6/0.6）≈267人。（2）随机序列的产生：由SPSS19.0软件产生随机数字，首先对总体资料绘制P-P图，结果提示资料呈正态分布，然后采取系统抽样方式抽取267例样本。（3）研究质量控制：资料采集严格按照临床设计方案规范，固定调查人员、统一调查标准、统一调查表格，尽可能减少选择性偏倚和测量性偏倚；利用SPSS软件建立数据库，采用单人一次录入，并在其后对数据进行手工校对和盲态审核。

1.5统计方法计量资料用x－±s表示，符合正态分布、方差齐的资料行单因素方差分析，不符合上述条件的采用非参数检验Kruskal-Wallis检验进行组间比较；计数资料用构成比表示，用卡方检验比较组间频数分布，采用Spearman或Pearson法进行相关性分析，以P＜0.05为差异有显著统计学意义。

2结果

2.1各组基线资料的比较在符合标准的患者中共抽出267例，其中Kistener0级30例，Kistener1级31例，Kistener2级77例，Kistener3级98例，Kistener4级31例。各级别组患者性别、年龄、发病部位、体重指数、病程等基线资料见表1。

2.2下肢深静脉瓣膜返流程度与临床症状的相关性分析（1）下肢深静脉返流程度与临床症状分级、临床症状严重度、劳动力丧失度呈正相关，结果具有统计学意义（相关系数分别为0.437、0.505和0.449，P＜0.001，见表2）。（2）穿通支病变对临床症状分级、临床症状严重度、劳动力丧失度有重要影响，并与下肢深静脉返流程度相关，其结果有统计学意义（相关系数分别为0.885、0.709、0.845和0.902，P＜0.01）。见表3。（3）伴发疾病、是否处理伴发病及是否穿弹力袜对临床症状分级的影响无统计学意义（P＞0.05），是否处理伴发疾病对临床症状严重度及劳动力丧失度的相关性有统计学意义（P＜0.05）。见表4。（4）C分级与VCSS、VDS评分系统的线性相关性有显著统计学意义（相关系数分别为0.863、0.780，P＜0.001），VCSS与VDS积分的线性相关有显著统计学意义（r=0.91，P＜0.001）

3讨论

3.1PCVI的发病机制目前观点认为，PCVI的发生主要与下肢深静脉瓣膜关闭不全[3]、静脉管壁扩张、腓肠肌泵功能异常等有关。人体在直立状态下只有通过瓣膜的正常关闭功能，在腓肠肌泵的收缩力作用下才能克服地心引力，保证静脉血的单向回流。由于各种原因造成深静脉瓣膜关闭不全，静脉血液返流、局部高压，是PCVI发病的主要原因。下肢深静脉血液返流程度与临床症状严重程度是否呈正相关，国内外学者观点不一致，这也是本项研究的主要目的。

3.2PCVI的治疗概况及本研究的结果随着现代医学的发展，下肢静脉曲张的治疗手段日趋多样，激光射频、硬化剂注射、TriVex系统、腔镜技术及单纯大隐静脉结扎剥脱，或上述几种手段的综合治疗等的近期疗效都与经典手术治疗相当，但缺少长期随访数据。大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗PCVI的经典术式，目前对病变穿通支静脉的处理不存在争议，而对于同时合并深浅静脉返流者，单纯实行浅静脉手术能否解决深静脉返流以及深静脉瓣膜是否需要修复的问题是目前医学界关注的焦点、也是重点。本研究对符合纳入标准的病例，采取系统抽样法，结合Kistener分级，探讨下肢深静脉返流程度与症状分级、临床症状严重度、劳动能力丧失度的相关性。结果证实：下肢深静脉返流程度与临床症状分级、临床症状严重度及劳动能力丧失度有直接影响（相关系数分别为0.437、0.505、0.449，P＜0.001），穿通支发生病变则进一步加重临床症状，但前者又受下肢深静脉倒流程度的影响（P＜0.01），同时伴发疾病处理与否对临床症状严重度及劳动能力丧失度影响显著，但对临床症状分级无影响。因此，从理论上讲，对下肢深静脉重度返流（Kistener分级在3~4级）实施瓣膜修复的远期疗效应优于单纯大隐静脉高位结扎，这与国内同类研究结果一致。

3.3本项研究的意义及可能存在的不足之处为保证基线资料的可比性，所有入组患者均采取经皮腘静脉插管、下肢选择性静脉造影。下肢静脉造影是目前公认的诊断下肢静脉疾病最有效和可靠的诊断方法，对确定手术治疗方案具有重要的临床意义。同下肢顺行静脉造影相比，本项检查能动态观察每对瓣膜的功能状态、髂静脉和下腔静脉的通畅情况，对于先天性静脉疾病或动静脉发育畸形等具有重要的鉴别意义。虽然逆行静脉造影术（经皮股静脉插管造影）同样具有上述作用，但是对于穿刺侧肢体只能检验股浅静脉第一对瓣膜，如果该对瓣膜功能良好，则无法检测其远段瓣膜功能，经皮腘静脉插管造影则弥补了股静脉插管造影的不足。我科开展经腘静脉插管、下肢选择性静脉造影近十年，在不经彩超引导下穿刺成功率为99％，常见的并发症为误穿动脉、继发深静脉血栓及局部血肿等，总体发生率约为1％。在评价指标方面，从症状分级、临床症状严重度及劳动能力丧失度三方面进行综合、全面的定性、定量评估，且三者互为补充，并具有良好的线性相关关系（相关系数分别为0.863、0.78和0.91）。为降低Ⅰ型、Ⅱ型错误的发生概率，进行充分的样本量估算并采用系统抽样调查法。因此，基于合理的方案设计，本研究结论具有较高程度的可靠性，并为临床治疗方案的选择提供客观的理论依据。但是由于本研究为回顾性病例总结，患者描述病情时可能存在回忆偏倚，以及人群可能存在入院率偏倚及易感性偏倚，这是本方案可能存在的不足之处。研究还发现，下肢深静脉