美国、欧洲及中国心衰指南的异同

美国、欧洲及中国心衰指南的异同心力衰竭是一种心脏结构或功能异常所导致的临床综合征，患病人群数量庞大，据推算，中国心血管病现在患病人数2.9亿，其中心力衰竭人数占据450万[1]。结合临床研究数据，2018年10月长城国际心血管病会议上中国心力衰竭诊断和治疗指南做出更新，同最新美国[2]、欧洲[3]心衰指南一同为心衰诊疗标准化和规范化奠定坚实基础。对三份指南进行异同性分析，以助于进一步理解和领会心衰诊治内涵，为临床工作做出指导。

一、相同点1.心衰新分型及诊断

最新欧洲心力衰竭指南中首次正式提出新术语：射血分数中间值的心衰（HFmeEF），即将左室射血分数40%-49%的心衰患者单独列出，因其独特的临床、超声、血流动力学和生物标记物特征而作为心衰患者的新一分型。其后美国2017心力衰竭管理指南及中国指南均采用此标准。新分型细化了心衰患者的临床表型，并对其诊断标准做出明确建议，对应治疗也将进一步严谨、深入，未来其临床特点、病理生理机制的研究也将踏入征程。

2.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物的应用新药ARNI主要为沙库巴曲缬沙坦，其可通过阻断血管紧张素1型受体（AT1R）来发挥作用。根据随机临床试验，对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能II-III级、有症状的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB类药物，三份指南均推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的住院率及死亡率；中国指南更针对指出，无论是否有症状，HFrEF患者均可使用ARNI，同时对于未使用ACEI/ARB的HFrEF患者，若血压能耐受，也可首选ARNI。ARNI的不良反应主要是低血压、血管性水肿，不宜与ACEI类合用，避免血管神经性水肿的风险。

二、不同点1.2016欧洲心衰指南

在心衰新分型及新药物治疗之外，欧洲心衰指南着重强调了急性和非急性心衰的标准处理流程，并更新了心衰非药物治疗方面心脏再同步化治疗（CRT）及心律转复除颤器（ICD）的应用标准。同时，为预防和延缓心衰的发生，延长寿命，指南对其他不同症状的患者药物及剂量选择均作出细微调控。

指南表明，对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间；需要迅速识别并存的威胁生命的临床情况，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗；在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择最优治疗策略。非急性心衰新的诊断流程主要基于疾病的临床可能性、循环利钠肽和超声心动图的评估；推荐BNP的切点水平（NT-proBNP＜125pg/mL，BNP＜35pg/mL）用于排除非急性心衰。指南首次详细标明心衰患者的普通和应急处理流程，让医师尤其是基层医师了解到最新的治疗理念、方法和手段，使基层医院也能够进行规范化治疗，提高达标率，实现不同级别医院治疗的精准化、同质化，真正做到让患者获益。

非药物治疗方面，指南对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF≤35%的症状性的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD），以降低猝死风险和全因死亡率；不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后。而对至少基于最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐CRT，以改善症状并降低死亡率；QRS波时限＜130ms的患者禁用CRT。相关大数据临床试验为此推荐提化了依据。2.2017美国心衰指南

美国更新指南不同之处重点在生物标志物应用和并发症治疗。生物标志物方面以利钠肽为首，推荐基于利钠肽进行筛查和早期干预，以预防心衰，并对不同症状患者测定利钠肽的情况给出准确建议。利钠肽主要由心室肌合成和分泌，在心衰患者中明显升高，根据指南逐步应用血浆利钠肽进行心衰筛查、诊断、危险分层和预后评价等多个环节，有助于临床医生对患者心衰程度和状况进一步分析掌握，使诊治标准化、具体化。指南对其他各种生物标志物（如心肌损伤或纤维化生物标志物，可溶性ST2受体等）的应用指征也做出了相应推荐。

并发症以贫血、高血压和睡眠呼吸障碍为常见，美国指南针对这三项心衰合并症给出了明确治疗标准。对于NYHAII-III级心衰伴铁缺乏（铁蛋白＜100ng/ml，或者铁蛋白为100-300ng/mL，转铁蛋白饱和度＜20%）患者，静脉注射铁替代疗法可有助于改善功能状态和生活质量；同时对于心衰合并贫血患者，不推荐使用促红细胞生成素类似物。

对于高危心衰A期高血压患者，最佳血压水平应低于130/80mmHg；HFrEF伴高血压患者及HFpEF且处理容量过度负荷后仍存在持续性高血压患者，应遵循指南指导的管理和治疗方案使收缩压低于130mmHg。

NYHAII-IV级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者，推荐进行睡眠评估；存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，持续正压通气可能有助于改善睡眠质量和日间嗜睡的情况；然而NYHAII-IV级伴中枢性睡眠呼吸暂停的患者，数据表明适应性支持通气治疗是有害的。

除此之外，美国指南还给出伊伐布雷定的使用剂量及适用症，不难看出其对心衰治疗的研究正逐步深入、层层递进，随着这些研究成果、管理理念针对每个心衰患者采取个体化的临床诊疗，相信患病率及死亡率将逐步降低。

3.2018中国心衰指南在欧美最新指南的基础上，2018年中国专家制定了符合中国人群的心衰指南，其特点在于更新了洋地黄类药物的适用指征、高原性心脏病的治疗、老年心衰患者的管理，早筛查、早诊断，加强预防，推荐多学科综合治疗；此外还在希氏束起搏方面做出指导。

洋地黄类药物可以改善心衰患者的症状和运动耐量，但长期应用洋地黄类药物治疗的有害程度还在讨论中，2016年欧洲心衰指南将洋地黄类药物降为IIb类推荐。但中国专家考虑到我国不同地区医疗资源的显著差异和使用药物的现状，决定仍维持IIa类推荐，并推荐经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状的HFrEF患者可考虑使用。结合近年来的随即、双盲、多中心临床试验，指南还对中医药治疗给出相关建议，同时明确给出了伊伐布雷定使用标准。

鉴于我国高海拔地区较多和高原性心脏病的特殊性，新指南中单独将高原心脏病列出，明确给出急慢性高原心脏病不同阶段的治疗措施及转运处理，为众多高原人口的安全医疗做出保障。同时基于人口老龄化的不断进展，中国指南强调了老年心衰患者诊疗的特殊性。与西方欧美国家对比，我国老年患者面临更多的经济、社会问题，就医和随访的难度也较大，指南逐条对老年患者的诊断、评估和治疗做出指导，为急慢性心衰的早期识别、客观评价及判定预后奠定稳固基础。

同时，指南推荐心衰管理要实现以患者为中心的医疗模式，将专科医师、基层医生、营养师、康复师和患者及家属结合在一起，对患者进行整体治疗，同时加强随访。中国人群随访少、遵医嘱情况差，有必要加强与患者的联系和沟通，以提高防治效果，改善预后。对心衰前两个阶段的人群同样推荐提早利用利钠肽进行筛查，控制危险因素和干预生活方式，有助于延缓和逆转心衰。

此外指南首次推荐希氏束起搏可以作为心衰的非药物治疗方法，其适应症包括：左室导线植入失败者；CRT术后无应答者；房颤室律快且药物难控制、消融失败或有禁忌症；房颤慢室律需要依赖起搏等。同时对CRT治疗的QRS波时限推荐由既往≥120ms更新为≥130ms，强调做左束支图形，并推荐左室多部位起搏可用于常规CRT无效者。三、结语

综上，我们可以看出对心衰的防治，早期诊断、临床处理和预后判定同样重要，欧洲、美国及中国的指南正逐步细化心衰的特征及治疗适应症，其中2016年欧洲心衰指南对急慢性心衰的临床诊疗思路做出了流程规划，同时更新了CRT及ICD的应用指征；2017年美国心衰