各国血脂管理指南的主要特点及差异

各国血脂管理指南的主要特点及差异  近年来各国血脂管理指南层出不穷，主要包括2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）胆固醇管理指南,2011年发表的欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会（ESC/EAS）血脂异常管理指南。2014年美国国家脂质协会（NLA）专家小组以患者为中心血脂异常管理建议。2012年加拿大心血管学会（CCS）更新的预防成人心血管疾病血脂异常诊断和治疗指南。2014年国际动脉粥样硬化协会（IAS）关于全球血脂异常管理建议等。本文对这些指南的特点及差异进行概述。

1各指南的特点

  2013ACC/AHA指南遵循美国ATPIII指南，明确了从降脂治疗（LLT）中获益的4个风险组。提出新的估计冠状动脉心脏病（CHD）和缺血性卒中事件的10年风险的动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险评估工具。根据强化他汀降胆固醇的目标，强调了LLT的重要性，同时重视安全性检测；ESC/EAS指南将患者分为极高风险、高风险、中等风险及低风险组，使用冠状动脉风险估计（SCorE）系统来估计致命性ASCVD事件的10年风险，承认生物标志物和成像学在心血管风险预测中的作用；NLA建议特点是当来自随机临床试验（RCT）的最高等级证据无法回答所有临床问题时，使用来自RCT和非随机研究的证据，也分成非常高风险，高风险，中等风险及低风险组；2012年CCS根据最新研究结果对2009年指南进行更新，扩展了若干建议，确定了3个风险组；IAS建议分为初级和二级预防，因RCT证据以及流行病学、遗传和基础科学研究等原因，一级预防RCT证据有限，而二级预防RCT证据充分。建议充分肯定了不健康生活习惯引起动脉粥样硬化（AS）的重要性,强调生活方式干预、一级预防、二级预防以及长期识别ASCVD风险的4个风险组。

  此外，各指南也有些共同点：主要有：防治动脉粥样硬化是终身的过程。生活方式干预包括健康饮食和定期体育活动，这是ASCVD预防的基础，致动脉粥样硬化胆固醇与ASCVD风险的相关性，而降低致动脉粥样硬化胆固醇可以降低ASCVD风险；指南只是一个指导，临床判断由LLT的最终决定；患者积极参与和共同决策极为重要；控制相关风险因素，例如吸烟、高血压和肥胖；对于ASCVD患者要积极治疗，各指南均推荐他汀类药物作为临床ASCVD患者的一线治疗药物；治疗家族病史在早期动脉粥样硬化事件发生中的重要性，以及使用生物标志物检测和成像学对患者进行风险分层的重要性；降脂治疗的获益取决于患者的绝对风险程度，其风险程度的评估可以用某些风险评估工具衡量；各指南均建议在开始LLT后检测血脂质，并以检测其反应性来采取相应的治疗，并均认可药物依从性的重要性。

2各指南差异

  各指南主要包括如下差异：（1）各指南的风险评估手段。目前最广泛使用的手段是Framingham10年CHD风险评估，而ATPIII指南推荐使用的手段就是Framingham10年CHD风险评估。2013年ACC/AHA指南介绍了10年ASCVD风险评估手段，将并卒中纳入10年ASCVD风险评估手段作为一项重大改进。除FraminghamCHD风险评估因素外，还纳入糖尿病及部分种族人群特有的风险。尽管最初担心使用ACC/AHA手段评估ASCVD发生风险过高，但随后研究表明，短期观察结果与其评估的ASCVD风险大致相同。一项影像学研究表明，与ATPIII指南相比，ACC/AHA指南根据冠状动脉总体斑块负荷进行他汀类药物分层更为精确，后者还建议对20～59岁健康人进行终生ASCVD风险评估，强调AS是一个终身过程以及维持健康生活方式的重要性。

  ESC/EAS指南建议使用SCorE系统评估首次致命性ASCVD事件的10年风险,通过将致死风险乘以3（男性）或4（女性），得出总的ASCVD风险。NLA建议选择其中一个风险评估手段，如10年ASCVD风险评估、Framingham10年CHD风险评估、Framingham长期ASCVD风险评估,后者纳入糖尿病和家族史以计算ASCVD风险，也包括Framingham10年CHD风险评估中的其他因素。CCS指南建议修改Framingham10年风险评分，除已经包含的因素外，修改的Framingham10年风险评估还纳入糖尿病，以评估冠心病、卒中、外周动脉疾病和心力衰竭的复合风险。IAS认为长期风险评估优先于短期风险评估，建议各国根据具体情况重新校准风险。(2)早发ASCVD家族史。2013年ACC/AHA指南考虑了一级男性家属中ASCVD发病年龄＜55岁或一级女性家属＜65岁作为早发ASCVD的家族史，并将其作为附加因素纳入启动他汀类LLT讨论。它指出，早发ASCVD家族史可使女性ASCVD风险增加1.7倍，男性增加2.0倍，考虑早发CHD家族史是ASCVD主要的危险因素，说明该类患者早期使用他汀类治疗的重要性。CCS指南将早发ASCVD家族史个体的Framingham风险估计值加倍。IAS指南认为ASCVD阳性家族史是AS形成的重要危险因素。(3)致AS胆固醇成分。ACC/AHA指南确定LDL－C为致AS胆固醇。除LDL－C之外，其他指南还纳入Non－HDL－C和载脂蛋白B（ApoB）。ESC/EAS和CCS指南将LDL－C认定为主要致AS胆固醇，但替代物是Non－HDL－C和ApoB。NLA和IAS建议将Non－HDL－C作为主要致AS胆固醇指标，而LDL－C为替代。(4)LLT目标。尽管ACC/AHA指南不推荐具体LDL－C治疗的目标值，但提供了使用中－高强度他汀类降低LDL－C百分比的预期值。无论是通过他汀LLT达到LDL－C目标值、降低到LDL－C百分比预期值，还是通过使用固定剂量他汀类治疗，ACC/AHA指南也赞同ASCVD事件减少与LDL－C降低相关。目前争论较多的是ACC/AHA指南制定的使用固定剂量他汀类治疗方法，而不是基于LDL－C目标值方法。达拉斯心脏研究中心分析显示，与固定剂量他汀类LLT方法相比，推荐达到LDL－C目标值与ASCVD事件率降低16％相关。此外，采用高强度他汀类药物每治疗14例及中强度他汀类药物每治疗21例，分别预计有1例患者避免发生ASCVD事件。还有一项临床试验分析表明，使用降低LDL－C百分比的方法改善预后价值超过使用固定剂量他汀类药物及达到目标值的方法。根据ESC/EAS指南，极高危组LDL－C目标值为＜70mg/dl和/或LDL－C降低≥50％，高危组LDL－C为＜100mg/dl，中危组LDL－C为＜115mg/dl。ApoB和Non－HDL－C可代替LDL－C（极高危ApoB＜80mg/d和高危＜100mg/d），Non－HDL－C目标值比相应的LDL－C值高30mg/dl。CCS指南建议高危和中危患者LDL－C目标值为＜77mg/dl或LDL－C降低≥50％。在特定高危患者中，CCS指南建议用LDL－C＜70mg/dl替换其目标值。将ApoB＜80mg/dl和≤100mg/dl作为高危患者和中危患者备选替代治疗方案。NLA指南将极高危组的目标值定为Non－HDL－C＜100mg/dl，其他风险组＜130mg/dl，LDL－C目标值比Non－HDL－C目标值低30mg/dl，推荐ApoB作为次选目标（极高危组＜80mg/dl，其他风险组＜90mg/dl）。IAS建议关于治疗目标见解主要取决于治疗目的是一级预防还是二级预防：对于一级预防，建议LLT与长期风险评估相联系，高危患者需最积极的LLT。关于致AS血脂的控制水平，一级预防患者，最佳Non－HDL－C定为＜130mg/dl和LDL－C≤100mg/dl。二级预防患者，Non－HDL－C＜100mg/dl和LDL－C＜70mg/dl。(5)

非他汀类药物。尽管各指南建议使用他汀类为首选LLT，但是在他汀类达到最大耐受剂量后，不同指南使用非他汀LLT存在差异。如在原发性LDL－C≥190mg/dl患者中，ACC/AHA指南考虑在达到最大强度他汀LLT后，添加非他汀类以进一步降低LDL－C。ESC/EAS指南考虑若单独他汀类LLT不能达到LDL－C目标值，可添加非他汀类LLT。NLA指南认为ASCVD风险降低程度与致AS胆固醇降低程度成正比，建议在使用最大耐受剂量他汀类后仍在未达到目标值时，考虑给予非他汀类LLT。CCS指南