医学生基础医学糖尿病神经病变查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学糖尿病神经病变查房课件01前言前言作为一名在内分泌科轮转的医学生，我常常在病房里听到患者这样的抱怨：“大夫，我这脚老是像踩着棉花，晚上睡觉还火辣辣地疼，越安静越难受。”“手麻得拿不住筷子，这糖尿病怎么还能影响到神经呢？”这些话语背后，指向的正是糖尿病最常见的慢性并发症之一——糖尿病神经病变（DiabeticNeuropathy,DPN）。根据《中国2型糖尿病防治指南（2021年版）》数据，我国糖尿病患者中DPN的患病率高达60%，其中周围神经病变占比超80%。这类病变不仅会导致患者出现疼痛、麻木、感觉减退等不适，更可能引发足部溃疡、截肢等严重后果，是糖尿病患者致残、生活质量下降的主要原因之一。对于医学生而言，掌握DPN的临床特点、护理要点及健康教育策略，不仅是基础医学知识的延伸，更是未来临床实践中守护患者健康的关键技能。今天，我们就通过一例典型病例，结合临床实际，系统梳理DPN的护理思路与实践要点。02病例介绍病例介绍先和大家分享我最近参与护理的一位患者——张阿姨，58岁，退休教师。她是我们科的“老熟人”了，12年前确诊2型糖尿病，最初靠口服二甲双胍控制血糖，但近5年因饮食控制松懈、未规律监测血糖，逐渐出现“三多一少”症状加重。3个月前，她开始感觉双下肢麻木，像“套了层厚袜子”，夜间睡觉时下肢刺痛明显，甚至因疼痛辗转难眠；近1周左手食指出现“过电样”感觉，拿水杯时总觉得“没抓稳”。入院时查体：体温36.5℃，血压138/85mmHg，身高160cm，体重72kg（BMI28.1kg/m²），腹围92cm；双下肢皮肤温度略低，足背动脉搏动减弱；双下肢膝腱反射减弱，袜套样感觉减退（针刺觉、温度觉、振动觉均异常）；左手指尖轻触觉减退。实验室检查：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%（目标＜7%）；神经传导速度测定提示双侧腓总神经、正中神经传导速度减慢（分别为38m/s、42m/s，正常＞50m/s）；肌电图可见纤颤电位。病例介绍张阿姨的丈夫陪她入院，反复说：“她总觉得糖尿病就是血糖高，吃点药就行，现在遭这份罪，我们都后悔没早重视。”这句话也让我深刻意识到：DPN的发生往往是长期血糖失控的“无声警示”，而护理工作不仅要解决当前症状，更要帮患者建立“治未病”的意识。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估需要从“生物-心理-社会”多维度展开，既要关注神经病变的具体表现，也要挖掘背后的致病因素和患者需求。健康史与疾病相关因素张阿姨糖尿病病程12年，近5年未规律监测血糖（仅偶尔测空腹血糖），饮食以面食为主（每日主食约6两），不爱运动（自述“退休后就爱在家看电视”）；否认吸烟史，偶尔饮酒（每周1-2次，每次红酒约100ml）；有高血压家族史（母亲患高血压）。这些因素共同构成了DPN的高危背景——长期高血糖毒性、肥胖（BMI超标）、缺乏运动导致的代谢紊乱，都是神经损伤的“推手”。症状与体征评估感觉异常：患者主诉双下肢麻木（持续3个月）、刺痛（夜间加重），左手食指“过电样”感觉（1周）；查体示双下肢袜套样感觉减退（温度觉：45℃热水瓶接触无灼热感；振动觉：128Hz音叉置于内踝无振动感），左手指尖轻触觉减退。运动功能：双下肢膝腱反射减弱，但未出现肌力下降（双侧下肢肌力5级），暂未影响行走功能。自主神经功能：患者否认便秘、腹泻交替或体位性低血压，但需警惕潜在的自主神经受累（如后期可能出现排汗异常、胃肠功能紊乱）。心理与社会支持张阿姨因夜间疼痛睡眠差（每日仅睡4-5小时），情绪焦虑（反复询问“这病能治好吗？会不会截肢？”）；丈夫虽陪同，但对糖尿病管理知识了解有限（如认为“控制血糖就是少吃糖”）；经济状况良好（退休工资稳定），但缺乏长期健康管理的主动性。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们团队梳理出以下5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：2慢性疼痛：与糖尿病周围神经病变导致的神经损伤及异常放电有关（患者疼痛VAS评分夜间达7分，影响睡眠）；3感知觉紊乱（触觉、温度觉、振动觉）：与周围神经损伤导致的感觉传导障碍有关（查体示袜套样感觉减退）；4潜在并发症：足部溃疡/感染，与感觉减退、足部血液循环障碍及自我防护能力下降有关（足背动脉搏动减弱，皮肤温度低）；5知识缺乏（特定的）：缺乏糖尿病神经病变的预防、管理及血糖控制的相关知识（患者未规律监测血糖，对饮食运动管理认知不足）；6焦虑：与疾病反复发作、疼痛不适及预后不确定性有关（患者情绪低落，频繁询问病情转归）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“缓解症状-预防并发症-改善认知-心理支持”的分层目标，并通过多学科协作（医生、护士、营养师、康复治疗师）落实措施。（一）目标1：1周内患者疼痛VAS评分降至3分以下，夜间睡眠改善（每日睡眠≥6小时）措施：药物干预：遵医嘱予甲钴胺（0.5mgtid）营养神经，加巴喷丁（起始300mgqn，逐渐加量至900mgbid）缓解神经痛；观察药物不良反应（如加巴喷丁的头晕、嗜睡，需提醒患者起床时慢起防跌倒）。非药物干预：指导患者睡前温水泡脚（水温≤40℃，避免烫伤）、下肢按摩（从足背向小腿方向轻柔推拿）；联合康复科予经皮电神经刺激（TENS）治疗（每日1次，每次20分钟），通过电流抑制神经异常放电。护理目标与措施疼痛动态评估：每日早晚用VAS量表评估疼痛，记录疼痛发作时间、诱因（如久坐、受凉），调整干预方案。（二）目标2：住院期间患者无烫伤、外伤发生，能正确识别感觉减退区域措施：感觉训练：用不同材质物品（棉絮、毛织物、金属勺）轻触患者双下肢及左手，指导其闭眼分辨，每日2次，每次10分钟，帮助重建感觉认知。环境调整：病房内移除地面杂物，床栏加软套；指导患者穿宽松棉质袜（避免过紧影响循环）、防滑拖鞋；告知其“感觉减退区域怕热怕冷”——不用热水袋（可用暖手宝隔层衣物），不用冰块降温，洗脚前由家属试水温。家属参与：教会张阿姨丈夫用棉签轻刺其足底，观察患者是否能感知，每日1次，强化家庭照护。护理目标与措施（三）目标3：住院期间不发生足部溃疡，出院前掌握足部自我检查方法措施：足部护理示范：每日晨间护理时，用手电筒辅助检查患者双足（重点看趾间、足底有无红肿、破损、鸡眼）；用软毛巾擦干趾间（避免潮湿滋生细菌）；修剪指甲时平剪（不剪过短，防嵌甲），边缘用指甲锉磨平。循环促进：指导患者每日做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日3组），促进下肢血液循环；避免长时间跷二郎腿（压迫腘窝血管）。护理目标与措施（四）目标4：出院前患者及家属能复述“饮食-运动-用药-监测”四合一管理要点措施：饮食指导：联合营养师制定个性化食谱（总热量按25kcal/kg计算，碳水占50%、蛋白15%、脂肪35%），重点调整主食结构（用粗杂粮替代精米白面，如早餐燕麦粥、午餐杂粮饭），限制精制糖（如甜饮料、糕点）。运动计划：建议餐后1小时进行有氧运动（如快走、太极拳），每次30分钟，每周5次；运动时随身携带糖果（防低血糖），穿合脚运动鞋（避免磨脚）。用药与监测：教会患者使用家用血糖仪（空腹、餐后2小时各测1次，记录成册）；强调二甲双胍需随餐服用（减少胃肠道反应），若漏服不可加倍补服；HbA1c每3个月复查1次。护理目标与措施（五）目标5：1周内患者焦虑情绪缓解（SAS量表评分从55分降至45分以下）措施：认知干预：用通俗易懂的语言解释DPN的发生机制（“长期高血糖就像糖水泡神经，时间久了神经就‘生锈’了，现在控制好血糖，能阻止它继续‘生锈’，甚至部分修复”），纠正“截肢=必然”的错误认知。社会支持：组织同病种患者经验分享会，邀请已控制良好的患者讲述“我是怎么和脚麻疼痛和平共处的”，让张阿姨看到希望；鼓励丈夫多陪伴（如睡前一起听轻音乐），减少孤独感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DPN的并发症往往“静悄悄”发生，尤其是足部问题，早期仅有皮肤干燥、脱屑，若不及时干预，可能迅速发展为溃疡、感染，甚至截肢。因此，护理中需重点关注以下几点：足部异常的“三早”观察早发现：每日检查足部皮肤颜色（苍白/发绀提示缺血）、温度（局部皮温升高提示感染）、有无破损（即使是小水疱、血疱也需重视）；触诊足背动脉（搏动减弱提示血流减少）。早处理：若发现皮肤干燥，涂抹无刺激性润肤霜（如凡士林）；若有小破损，用0.5%碘伏消毒后覆盖无菌敷料，避免自行贴创可贴（不透气易感染）；若出现红肿热痛，立即报告医生（可能需抗生素治疗）。早教育：告知患者“足部是糖尿病的‘第二心脏’，任何小问题都可能酿成大麻烦”，强化“每日查脚”的习惯。自主神经病变的潜在风险部分DPN患者会合并自主神经受累，如胃轻瘫（腹胀、早饱）、排尿困难（尿潴留）、体位性低血压（起身时头晕）。护理中需观察患者进食后有无恶心呕吐，记录24小时尿量，测量卧位-立位血压（立位3分钟后血压下降≥20/10mmHg提示体位性低血压），并指导患者“起床三部曲”（平躺→坐起→站立，每一步停留30秒）。07健康教育健康教育健康教育是预防DPN进展的“基石”，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。我们采用“一对一示范+图文手册+定期随访”的模式，确保患者“听得懂、记得住、做得到”。核心内容血糖管理的“黄金标准”：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L，HbA1c＜7%（老年患者可放宽至7.5-8.0%）。01足部护理的“六不要”：不要赤足行走（防扎伤）、不要自行修剪鸡眼（防感染）、不要穿露趾鞋/高跟鞋（防挤压）、不要用过热的水洗脚（防烫伤）、不要长时间泡脚（防皮肤浸渍）、不要忽视小伤口（及时就医）。02用药的“三个坚持”：坚持规律服药（不随意增减剂量）、坚持联合治疗（如甲钴胺需长期服用）、坚持观察不良反应（如加巴喷丁的头晕需及时反馈）。03个性化指导针对张阿姨“不爱运动”的特点，我们建议她从“碎片化运动”开始（如看电视时做踝泵运动、买菜时提前一站下车步行）；针对“爱吃面食”，推荐用“拳头法”控制主食量（每餐1个拳头大小），并搭配绿叶蔬菜（占餐盘一半）。出院前，我们为张阿姨建立了“护理随访档案”，约定每周电话随访1次（了解血糖、疼痛情况），每月门诊复查1次（神经传导速度、足部状况），用持续的支持帮助她将“短期干预”转化为“长期习惯”。08总结总结查房结束时，张阿姨拉着我的手说：“小护士，我现在知道了，糖尿病不是‘血糖高一点没关系’，是要像照