2025年影像科核心制度自查报告及整改措施范文

2025年影像科核心制度自查报告及整改措施范文2025年上半年，我院影像科严格按照《医疗质量安全核心制度要点》及医院相关管理要求，以“强基础、补短板、促规范”为目标，围绕12项核心制度开展全面自查。通过科室内部交叉检查、病历抽查、设备运行追溯、人员访谈等方式，覆盖门诊、急诊、住院患者检查全流程，共梳理问题点32项，其中即时整改21项，限期整改11项。现将具体自查情况及整改措施汇报如下：一、首诊负责制度执行情况自查重点聚焦患者检查申请与结果反馈的闭环管理。通过抽查1-6月门急诊检查申请单300份、住院患者影像检查记录200份，发现以下问题：（1）3例急诊患者因临床科室未明确标注“急查”，导致影像科未优先安排检查，平均延迟时间42分钟；（2）12份门诊患者检查报告未在24小时内通过医院APP推送（其中5例因系统故障未触发推送，7例因报告医师漏操作）；（3）5例跨科室多部位检查患者，影像科未主动联系首诊医师沟通检查顺序，导致患者往返检查耗时增加。针对上述问题，整改措施如下：（1）修订《影像检查申请单填写规范》，明确急诊标识需在“检查类型”栏用红色字体标注，系统自动识别并触发优先队列，6月15日起已上线智能提醒功能；（2）建立报告推送双验证机制，报告医师完成审核后系统自动推送，同时设置质控岗每日17:00前核查当日未推送报告，6月20日起漏推率降至0；（3）制定《多部位检查协调流程》，患者申请2个及以上部位检查时，登记员需主动联系首诊医师确认优先级，6月下旬已开展2次专项培训，相关问题未再发生。二、三级查房制度落实情况影像科三级查房主要覆盖疑难病例诊断、教学病例讨论及质量控制。自查发现：（1）2025年1-6月共开展科主任查房18次、副主任医师查房56次，其中3次科主任查房未现场查阅原始影像资料（仅查看报告），4次副主任医师查房记录未及时录入电子系统；（2）住院患者影像随访率不足，抽查50份肿瘤患者病历，仅28份有3个月内的复查记录，12例未在报告中提示“建议短期复查”；（3）低年资医师参与查房积极性不高，6次查房中存在住院医师未提前准备影像资料、未提出诊断思路的情况。整改措施包括：（1）规范三级查房流程，要求科主任查房必须现场调阅PACS系统原始影像，查房记录由住院医师当日录入系统，副主任医师次日审核，6月起已执行新流程，未再出现记录延迟；（2）在报告模板中增加“随访建议”必填项，系统设置未填写则无法提交报告，同时与临床科室对接，将影像随访纳入患者出院随访计划，7月起随访率目标提升至90%；（3）将查房参与度与绩效考核挂钩，住院医师需提前提交“影像特征分析表”，查房中轮流汇报病例，6月已开展2次示范查房，低年资医师参与度提升至100%。三、病例讨论制度执行情况重点检查疑难病例讨论、死亡病例讨论及多学科会诊（MDT）的规范性。2025年1-6月共开展疑难病例讨论28次、死亡病例讨论3次、MDT会诊12次。存在问题：（1）4次疑难病例讨论中主治医师未全程参与记录，1次讨论结论未明确后续随访方案；（2）2次死亡病例讨论未邀请临床主管医师参会，影像分析仅聚焦直接死因，未追溯病程中的影像变化；（3）MDT会诊中影像科医师发言占比不足30%，部分报告未提前标注关键影像特征供临床参考。整改措施如下：（1）修订《病例讨论记录本》，增加“参会人员签名”“结论落实情况”栏目，要求讨论主持人（副主任医师以上）负责记录审核，6月起已更换新版记录本，讨论结论落实率达100%；（2）死亡病例讨论提前3日通知相关临床科室，影像科需准备“病程影像时间轴”，重点标注异常影像出现节点，6月开展的1次死亡病例讨论已应用此模式，临床反馈“影像分析对明确死因帮助显著”；（3）MDT会诊前24小时由影像科提交“关键影像特征摘要”，包含病灶位置、大小变化、强化模式等，讨论中安排高年资医师主述，6月MDT影像发言占比提升至45%。四、会诊制度执行情况包括科内会诊、科间会诊及院外会诊。自查发现：（1）科内会诊流程不规范，15次会诊中5次未填写《会诊申请单》，仅通过口头沟通；（2）科间会诊响应时间超时，抽查10份临床会诊申请，平均响应时间58分钟（规定≤30分钟），其中3次因影像科医师外出检查未及时接单；（3）院外会诊1例未在24小时内反馈意见（因专家出差延迟），且未向申请科室说明情况。整改措施：（1）取消口头会诊，所有会诊必须通过电子系统提交申请，系统自动生成《会诊记录单》，6月起科内会诊均通过系统完成；（2）设置“会诊值班岗”，每日安排1名主治医师负责接收会诊申请，系统接单后10分钟内响应，6月科间会诊平均响应时间缩短至22分钟；（3）院外会诊实行“双确认”，申请时与专家确认可响应时间，延迟时由科主任向申请科室致歉并说明原因，6月开展的2次院外会诊均按时反馈。五、危急值报告制度实施情况影像科危急值主要包括主动脉夹层、大面积肺栓塞、颅内大量出血等。自查发现：（1）1-6月共报告危急值47例，其中2例未在5分钟内电话通知临床（1例因报告医师同时处理2例急诊患者，1例因电话占线未及时接通）；（2）3例危急值记录不完整，未标注“接电话人员姓名”及“通知时间”；（3）1例患者因临床科室未及时处理（护士未将通知转达医师），导致影像科未进行二次确认。整改措施：（1）优化危急值处理流程，报告医师发现危急值后，立即由登记员同步电话通知，实行“双人确认”（报告医师+登记员），6月起危急值通知时间均控制在5分钟内；（2）设计《危急值报告登记本》，包含“患者信息、危急值内容、通知时间、接电话人、临床反馈时间”等栏目，每日由质控员核查，6月记录完整率100%；（3）与护理部联合培训，明确护士接收危急值后需5分钟内转达主管医师，影像科15分钟后未收到反馈则进行二次通知，6月已开展1次联合演练，相关问题未再发生。六、值班与交接班制度落实情况重点检查节假日及夜间值班安排。2025年1-6月共安排值班62班次，存在问题：（1）3次值班期间因设备故障（CT球管预热超时、DR探测器报错），值班医师未提前熟悉备用设备操作，导致检查延迟；（2）5次交接班记录仅标注“无特殊情况”，未详细说明在检患者、危急值追踪等重点内容；（3）1次值班医师因临时处理急诊患者，未按时完成当日报告审核，导致2份报告延迟至次日。整改措施：（1）制定《值班设备操作手册》，包含备用CT、移动DR等设备的应急操作流程，每月组织值班医师考核，6月已开展1次实操培训，设备故障处理时间缩短至15分钟；（2）修订《交接班记录本》，明确需交接内容：在检患者信息、危急值追踪状态、设备运行情况、待审核报告数量，6月起交接班记录完整率100%；（3）实行“值班报告双审核”，值班医师完成初步报告后，由次日早班高年资医师复核，6月未再出现报告延迟。七、医疗技术临床应用管理制度执行情况影像科开展技术包括普通X线、CT、MRI、DSA及介入诊疗。自查发现：（1）1例CT增强检查患者未签署《碘对比剂使用知情同意书》（因患者急诊抢救，家属未及时到场）；（2）3例MRI检查患者未核查禁忌症（2例体内有金属植入物未提前告知，1例幽闭恐惧症患者未评估）；（3）介入诊疗技术（三级）开展8例，其中1例未在医院医疗技术临床应用管理平台备案。整改措施：（1）急诊增强检查实行“口头知情+补签”流程，由值班医师与家属电话沟通并录音，24小时内补签同意书，6月已执行，未再出现漏签；（2）在检查登记时增加“禁忌症核查”环节，登记员通过问卷形式询问患者金属植入物、过敏史等，MRI室门口设置“禁忌症提示屏”，6月禁忌症漏查率降至0；（3）指定专人负责医疗技术备案，介入诊疗病例检查前24小时提交备案，6月已完成平台备案12例，无遗漏。八、病历管理制度执行情况影像病历主要包括检查申请单、影像报告、原始影像及存储介质。自查发现：（1）5份门诊患者影像报告未打印纸质版（患者选择电子报告），但未在系统标注“患者自取电子报告”；（2）3例住院患者影像资料未按要求归入病历（因临床科室未及时调取）；（3）2023年以前的CT影像存储介质（光盘）出现读取异常，15份影像无法恢复。整改措施：（1）系统增加“报告获取方式”勾选栏（纸质/电子），选择电子报告时自动标注，6月起标注率100%；（2）与医务科协调，将影像资料归档纳入病历质控指标，未归档病例不予病历终末质控，6月住院患者影像归档率提升至98%；（3）启动影像资料数字化迁移，2020年前的影像全部转为PACS系统存储，6月已完成2018-2022年影像迁移，存储安全性显著提高。九、设备与质量安全管理制度落实情况涉及设备日常维护、质量控制及辐射安全。自查发现：（1）CT设备月度维护记录3次未及时填写（维护工程师漏签），1次空气校准数值偏离标准范围未复校；（2）MRI室温湿度监控记录不连续，2次因空调故障导致温度超标（30℃，标准≤26℃）；（3）辐射安全培训覆盖不足，3名新入职技师未完成岗前培训即上岗。整改措施：（1）与设备科联合管理，维护记录实行“工程师+使用科室”双签字，校准异常时24小时内复校并记录，6月起维护记录完整率100%；（2）MRI室安装智能温湿度监控系统，超标时自动推送预警至值班医师手机，6月已处理2次空调故障，温度控制达标；（3）新入职人员必须完成40学时辐射安全培训并考核合格后上岗，6月新入职2名技师均通过培训。十、持续改进计划通过上半年自查整改，影像科核心制度执行规范性显著提升，但仍存在部分问题需长期跟进：（1