医保解除协议书范本

医保解除协议书范本甲方（医保参保人）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医保相关机构，如医保经办机构或参保单位等，根据实际情况填写）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方与乙方之间存在医保关系，现经双方友好协商，就解除医保关系事宜达成如下协议：一、协议背景及目的甲方因[具体原因，如就业变动、不再符合参保条件等]，希望解除与乙方之间的医保关系。乙方同意在符合法律法规及相关政策规定的前提下，与甲方解除医保关系。双方旨在明确解除医保关系后的权利义务，确保双方的合法权益得到保障，避免后续可能产生的纠纷。二、标的物或服务具体描述1.医保关系：甲方在乙方处参加的医疗保险，涵盖基本医疗保险、大病保险等相关医保待遇。乙方为甲方提供医保政策咨询、参保登记、费用结算、待遇支付等一系列医保服务。2.医保账户：甲方在乙方处开设的医保个人账户，该账户内存储有甲方个人缴纳的医保费用及根据政策规定划入的资金。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定办理解除医保关系的相关手续。有权查询本人医保账户信息及历史参保缴费记录。在符合医保政策规定的情况下，有权享受解除医保关系前已发生的医保待遇。2.义务如实向乙方提供解除医保关系所需的相关资料，如身份证、解除劳动关系证明（如有）等，并确保资料的真实性和完整性。按照乙方要求，配合乙方完成解除医保关系的各项手续，包括但不限于签字确认、提交书面申请等。在解除医保关系前，结清应由甲方承担的医保费用，包括欠费、补缴费用等。不得利用虚假信息或欺诈手段办理解除医保关系手续。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供办理解除医保关系所需的真实、完整资料。有权审核甲方提交的资料，对于不符合规定的资料或手续，有权要求甲方补充或更正。在甲方结清医保费用及完成相关手续后，有权按照规定办理解除医保关系的手续。2.义务按照法律法规及医保政策规定，为甲方办理解除医保关系的手续，包括但不限于出具解除医保关系证明、办理医保账户注销等。向甲方提供解除医保关系的相关政策解释和说明，确保甲方了解解除医保关系后的权益和义务。妥善保管甲方的医保信息资料，不得泄露甲方的隐私信息，保障甲方的信息安全。在办理解除医保关系手续过程中，如发现甲方存在欠费等问题，应及时通知甲方并要求其补缴。四、解除医保关系的具体流程及时间安排（一）流程1.甲方应向乙方提交书面解除医保关系申请，申请中应明确解除医保关系的原因，并签字确认。2.乙方收到甲方申请后，对甲方提交的资料进行审核。审核内容包括甲方身份信息、参保状态、医保费用缴纳情况等。3.若甲方资料齐全且符合规定，乙方应在[X]个工作日内完成医保关系解除的内部审批流程。4.审批通过后，乙方为甲方出具解除医保关系证明，并办理医保个人账户注销手续。5.乙方将解除医保关系证明及相关手续办理结果告知甲方。（二）时间安排1.甲方应在[具体日期]前向乙方提交书面解除医保关系申请。2.乙方应在收到甲方申请后的[X]个工作日内完成审核。3.如审核通过，乙方应在审核通过后的[X]个工作日内完成医保关系解除的全部手续，并向甲方出具解除医保关系证明。五、医保费用结算1.截至本协议签订之日，甲方应结清的医保费用为人民币[X]元。甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将上述费用支付至乙方指定账户。2.乙方应在收到甲方支付的医保费用后，向甲方出具收款凭证。3.解除医保关系后，甲方不再享受乙方提供的医保待遇，同时也不再承担后续的医保缴费义务。六、医保待遇处理1.对于甲方在解除医保关系前已发生的符合医保政策规定的医疗费用，甲方仍可按照原医保待遇标准申请报销。报销流程按照乙方现行规定执行，甲方应在规定时间内提交报销申请及相关资料。2.甲方在解除医保关系后，如因特殊原因需要恢复医保关系，应按照乙方的相关规定重新办理参保手续，并补缴相应的医保费用。恢复医保关系后的医保待遇按照乙方规定执行。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方结清医保费用或提供虚假资料办理解除医保关系手续，甲方应承担由此给乙方造成的一切损失，包括但不限于乙方为核实资料所产生的费用、因甲方欠费导致乙方承担的法律责任等。同时，乙方有权拒绝为甲方办理解除医保关系手续，并要求甲方按照规定补缴费用。2.若乙方未按照本协议约定的流程和时间为甲方办理解除医保关系手续，或泄露甲方隐私信息，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失，包括但不限于甲方因医保关系未及时解除而无法享受相关待遇所产生的损失、甲方因隐私信息泄露而遭受的精神损害赔偿等。甲方有权要求乙方采取补救措施，并赔偿相应损失。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：日期：年月日乙方（签字或盖章）：法定代