医疗退款协议书模板

医疗退款协议书模板甲方（患者/家属）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在乙方处接受了[具体医疗服务名称]，现因[退款原因详细说明]，经双方友好协商，就医疗费用退款事宜达成如下协议：一、医疗服务具体描述1.服务项目：[详细列举医疗服务包含的各项具体项目，如门诊诊断、检查项目（包括X光、CT、血液检查等具体检查名称）、治疗手段（手术名称、药物治疗等）、住院天数及护理等级等]各项服务的具体内容及标准应符合国家相关医疗规范及乙方医院的服务承诺。例如，手术应按照既定的手术方案进行，确保手术的安全性和有效性；药物治疗应遵循合理用药原则，选用符合质量标准的药品。2.服务时间：自[起始日期]起至[结束日期]止。对于住院服务，应明确入院时间和出院时间；对于门诊服务，应记录每次就诊的具体日期。在服务过程中，乙方应按照约定的时间安排为甲方提供各项医疗服务，确保服务的连续性和及时性。如因乙方原因导致服务延误，应承担相应责任。二、费用明细1.已支付费用：甲方共计向乙方支付医疗费用人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该费用涵盖了上述医疗服务项目所产生的各项费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、护理费等。乙方应向甲方提供详细的费用清单，注明各项费用的具体金额及计算依据。2.应退费用：经双方核算，因[退款原因]，乙方应退还甲方医疗费用人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。应退费用的计算应遵循公平、合理的原则，扣除已实际发生且不可退还的必要费用后，确定最终的退款金额。例如，对于已进行的检查且无法重复进行的，该检查费用不予退还；对于已使用的一次性医疗用品，按照实际成本扣除相应费用。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：有权要求乙方按照本协议约定退还相应医疗费用。有权对乙方提供的医疗服务及费用明细进行查询和核实。在乙方存在违约行为时，有权要求乙方承担违约责任，赔偿损失。2.义务：如实向乙方提供个人身份信息及病情等相关资料，确保信息的真实性和完整性。按照乙方要求配合办理退款手续，提供必要的证明文件和签字确认。在协议履行过程中，不得干扰乙方的正常工作秩序，不得采取不正当手段影响退款事宜的处理。（二）乙方权利义务1.权利：有权要求甲方提供真实、有效的身份信息及相关资料，以便核实退款事宜。在核算退款金额时，有权依据实际发生的医疗费用及相关规定进行扣除。对于甲方提出的不合理退款要求，有权拒绝并说明理由。2.义务：按照本协议约定及时、足额地向甲方退还医疗费用。向甲方提供清晰、准确的费用明细及退款说明，确保甲方了解退款的计算依据和过程。妥善保管与退款相关的资料和凭证，以备查询和核对。四、退款方式及时间1.退款方式：乙方应通过[具体退款方式，如银行转账、支票等]将退款支付给甲方。若采用银行转账方式，乙方应在转账成功后及时通知甲方，并提供转账凭证复印件。甲方应确保提供的银行账户信息准确无误，因甲方账户信息错误导致退款失败的，乙方不承担责任，且甲方应及时更正账户信息，重新办理退款手续。2.退款时间：本协议签订后[X]个工作日内，乙方完成退款手续并将款项支付给甲方。如遇特殊情况需要延长退款时间的，乙方应提前通知甲方，并说明原因及预计退款时间。五、违约责任1.甲方违约责任：若甲方提供虚假信息或故意隐瞒重要事实，导致乙方错误核算退款金额或无法正常办理退款手续的，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。甲方未按照乙方要求配合办理退款手续，经乙方书面通知后仍拒不配合的，乙方有权暂停退款程序，并追究甲方的违约责任。2.乙方违约责任：若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方退还医疗费用，每逾期一日，应按照未退金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性退还全部应退费用及支付违约金。乙方在退款过程中存在欺诈行为，故意隐瞒或歪曲事实，导致甲方权益受损的，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，并按照损失金额的[X%]向甲方支付赔偿金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：日期：年月日乙方（签字/盖章）：日期：年月日以上医疗退款协议