脑卒中溶栓药案例教学课件

脑卒中溶栓药案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在神经内科工作了12年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“脑卒中的抢救，每一分钟都在和死神抢脑细胞。”这句话在我接触溶栓治疗的临床实践后，愈发有了切身体会。脑卒中（中风）是我国居民致死、致残的首位病因，其中缺血性脑卒中占比超80%。而静脉溶栓，作为目前唯一被证实能有效挽救缺血半暗带、改善预后的药物治疗手段，其“时间窗”（通常为发病4.5小时内）的严苛性，让整个医疗团队的配合必须分秒必争。在这个过程中，护理工作绝非“执行医嘱”这么简单——从患者入院时的快速评估，到溶栓期间的生命体征监测；从并发症的早期识别，到后续康复的健康指导，护理人员始终是连接医生、患者与家属的“神经末梢”。今天，我想以2023年3月收治的一位急性缺血性脑卒中患者为例，结合实际护理经验，和大家分享溶栓治疗中的护理要点与思考。02病例介绍病例介绍记得那天是周三的清晨，急诊绿色通道的电话突然响起：“神经内科，准备接收一位急性脑卒中患者，男性，65岁，主诉‘突发右侧肢体无力伴言语不清2小时’。”放下电话，我和同事迅速推着急救车到电梯口等候。患者被平车推进病房时，意识还算清楚，但口角明显向左歪斜，右手只能抬起10厘米左右，右腿勉强能平移，说话含混得像“嘴里含着棉花”。家属攥着病历本，声音发颤：“早上6点起床还好好的，7点突然说右手拿不住杯子，接着就说不清楚话了……”我看了眼手表，当时是9:15，从发病到入院仅2小时15分钟，完全在阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓的时间窗内。病例介绍快速完善病史采集：患者有高血压病史10年，平时规律服用氨氯地平，但近1个月因漏服导致血压波动在150-165/90-100mmHg；否认糖尿病、房颤史；无出血性疾病或近期手术史。急诊头颅CT未见高密度影（排除脑出血），NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分8分（其中意识1分、凝视1分、面瘫2分、右上肢3分、右下肢1分），属于中度神经功能缺损。经神经科会诊，符合静脉溶栓指征。9:45，患者签署溶栓知情同意书；10:00，开始静脉输注阿替普酶（剂量按0.9mg/kg计算，患者体重70kg，总剂量63mg，其中10%即6.3mg在1分钟内静脉推注，剩余90%即56.7mg在60分钟内持续泵入）。03护理评估护理评估面对这样一位处于溶栓关键期的患者，护理评估必须“全面+动态”。我一边协助医生完成溶栓准备，一边快速梳理评估要点：基础生命体征与神经功能状态血压：入院时162/98mmHg（溶栓要求收缩压＜185mmHg，舒张压＜110mmHg，符合条件）；1心率：88次/分，律齐；2呼吸：18次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）；3意识：嗜睡（能唤醒，回答简单问题但反应稍慢）；4瞳孔：等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；5肢体肌力：右上肢0级（无法抬起）、右下肢2级（能平移但不能抬离床面），左肢5级；6语言：混合性失语（表达与理解均障碍）。7出血风险评估溶栓的核心风险是出血，因此需重点评估：近期有无外伤、手术史（患者1月前无）；有无出血倾向（皮肤无瘀斑，牙龈无渗血，大便颜色正常）；实验室指标：血常规（血小板150×10⁹/L）、凝血功能（PT12秒，INR1.0）、D-二聚体0.5μg/mL（均在安全范围）。心理与社会支持患者是退休教师，平时性格开朗，此次发病突然，面对陌生的医疗环境和肢体障碍，眼神里满是焦虑；家属（妻子和儿子）反复询问：“溶栓能恢复吗？会不会有后遗症？”可见其对疾病认知不足，急需心理疏导。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了以下护理诊断（按优先级排序）：急性意识障碍与脑血流中断导致脑组织缺血缺氧有关依据：患者嗜睡，反应迟钝，NIHSS意识评分1分。躯体移动障碍与脑卒中引起的右侧肢体肌力下降有关3.潜在并发症：出血（颅内/消化道/皮肤黏膜）与溶栓药物激活纤溶系统有关依据：阿替普酶可降解纤维蛋白，增加出血风险，尤其颅内出血是最严重的并发症（发生率约1%-6%）。依据：右上肢0级、右下肢2级，日常生活能力（ADL）评分＜40分（重度依赖）。在右侧编辑区输入内容语言沟通障碍与大脑语言中枢缺血损伤有关依据：混合性失语，无法完整表达需求。焦虑与突然发病、肢体功能障碍及对预后的不确定感有关依据：患者频繁皱眉，家属反复询问病情，睡眠质量差（入院当晚仅睡2小时）。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与分层护理措施，核心是“早预防、细观察、快干预”。急性意识障碍目标：24小时内患者意识状态稳定（NIHSS意识评分≤1分），无进一步恶化。措施：每15分钟监测意识（GCS评分）、瞳孔、血压、心率，溶栓后前2小时加密至每15分钟1次，之后每30分钟1次；保持头偏向一侧，防止舌后坠或呕吐物误吸（患者溶栓后2小时曾出现恶心，及时清理口腔分泌物）；避免用力按压患者肢体（防止诱发烦躁），必要时使用床栏防坠床；与医生保持实时沟通，若意识突然加深（如呼之不应），立即复查头颅CT。躯体移动障碍目标：住院期间右侧肢体肌力提高1-2级（如右上肢从0级到1级，右下肢从2级到3级），预防压疮、深静脉血栓等并发症。措施：良肢位摆放：患侧肩前伸、肘伸直、腕背屈，下肢稍内旋，膝关节下垫软枕（每2小时翻身1次，记录皮肤受压情况）；早期被动运动：溶栓24小时后（无出血迹象），由康复护士协助进行关节屈伸、肌肉按摩（每次15分钟，每日3次）；使用气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），预防深静脉血栓；指导家属参与护理：“阿姨，您帮他活动右手时，记得从手腕开始，慢慢往上抬，幅度别太大……”潜在并发症：出血目标：住院期间未发生严重出血（颅内出血/消化道大出血），皮肤黏膜出血及时发现并处理。措施：血压管理：溶栓后严格控制收缩压＜180mmHg（本例患者溶栓后2小时血压升至175/95mmHg，遵医嘱微量泵入尼卡地平，30分钟后降至155/88mmHg）；出血观察：颅内出血：重点观察头痛（患者溶栓后4小时主诉“头有点胀”，立即评估是否为持续性、剧烈头痛，结合瞳孔、意识变化，排除后考虑为血压波动引起）；消化道出血：每4小时观察呕吐物、大便颜色（本例患者大便潜血阴性）；潜在并发症：出血皮肤黏膜：穿刺点（溶栓时建立了2条静脉通道）、牙龈、鼻腔有无渗血（溶栓后8小时发现左肘静脉穿刺点有少量渗血，立即加压包扎，未再进展）；实验室监测：溶栓后24小时复查血常规、凝血功能（本例患者血小板135×10⁹/L，PT14秒，均在安全范围）。语言沟通障碍目标：住院期间患者能通过手势、图片等方式表达基本需求（如“渴了”“疼”）。措施：制作“沟通卡片”（印有“喝水”“翻身”“疼”等关键词及对应图片），教患者用手指点选；说话时放慢语速，使用简单短句（如“张阿姨，您儿子问您要不要喝水？点头是，摇头否”）；鼓励家属多陪伴，重复简单词汇（如“手、脚、好”），刺激语言功能恢复。焦虑目标：3天内患者及家属焦虑程度减轻（通过焦虑自评量表SAS评分从60分降至50分以下）。措施：家属教育：用通俗语言解释溶栓的必要性（“现在用药是为了把堵塞的血管通开，越早通开，后遗症越少”），同时不回避风险（“可能会有出血，但我们会24小时盯着”）；患者安抚：溶栓时握住他的左手说：“王老师，您放松，我们都在旁边陪着，有不舒服随时捏捏我的手”；成功案例引导：“上个月有位和您情况类似的叔叔，溶栓后1周就能扶着走路了，您一定行！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理溶栓治疗的并发症中，出血是“头号敌人”，而我在这个病例中最紧张的，就是溶栓后前24小时。颅内出血（最危险）表现为头痛突然加重、呕吐（喷射性）、意识障碍加深（如从嗜睡到浅昏迷）、瞳孔不等大。本例患者溶栓后6小时，家属突然喊：“护士，他又睡过去了，叫不醒！”我冲过去，发现患者对疼痛刺激有反应（压眶有皱眉），GCS评分从13分（E3V3M7）降至11分（E2V2M7），血压168/92mmHg。立即通知医生，急查头颅CT，结果显示左侧基底节区未见高密度影（排除出血），考虑为再灌注损伤引起的脑水肿。随后遵医嘱给予20%甘露醇125mL快速静滴，1小时后患者意识好转，能唤醒。皮肤黏膜出血溶栓后8小时，巡视时发现患者左侧鼻孔有少量渗血，立即用无菌棉球填塞，同时检查凝血功能（PT14秒，INR1.1），未提示明显异常。考虑与患者溶栓前血压偏高（162/98mmHg）导致鼻黏膜毛细血管脆弱有关，之后加强血压控制，未再出血。消化道出血溶栓后24小时内，每4小时观察胃管引流液（患者因吞咽障碍留置胃管），均为澄清液体；大便潜血阴性。指导家属鼻饲时避免过热（38-40℃）、过浓的流质（如米汤、匀浆膳），减少黏膜刺激。07健康教育健康教育溶栓只是治疗的开始，后续的康复与预防才是改善预后的关键。我们针对患者不同阶段制定了健康教育计划：急性期（溶栓后24小时-7天）21用药指导：溶栓24小时后启动抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd），强调“不能自行停药，漏服后不要补双倍剂量”；情绪管理：鼓励患者“每天进步一点就是成功”，家属避免在患者面前唉声叹气。体位与活动：继续良肢位摆放，被动运动每日3次，每次15分钟；饮食：低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏）、高蛋白（鱼、蛋、奶），吞咽功能恢复前继续鼻饲；43恢复期（7天-出院前）010203康复训练：由康复治疗师制定计划（如坐位平衡训练、站立训练），家属需陪同并记录训练反应（如有无头晕、乏力）；血压管理：指导使用电子血压计（教会家属测量方法），目标血压＜140/90mmHg，避免血压波动（“早上起床后、服药前测一次，下午4-6点测一次”）；并发症预防：教会家属观察皮肤压疮（“看骶尾部、脚踝有没有发红，压一下不褪色就要告诉我们”）、深静脉血栓（“腿肿不肿？皮肤温度高不高？”）。出院后（长期）复诊计划：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT/CTA、血脂、凝血功能；生活方式：戒烟（患者有30年吸烟史，建议用尼古丁贴片辅助戒断）、限酒（每日酒精＜25g）、规律作息（“晚上10点前睡觉，避免熬夜”）；卒中预警：教会家属识别“FAST”原则（Face面部不对称、Arm肢体无力、Speech言语不清、Time立即就医），强调“发病4.5小时内是溶栓黄金时间”。08总结总结回顾这个病例，从急诊接诊到溶栓完成，从并发症观察到康复指导，每一个环节都考验着护理人员的专业素养与人文关怀。我最深的体会是：溶栓治疗的成功，离不开“时间”与“细节”的双重把控——时间上，争分夺秒缩短“门-针时间”（本例为45分钟，符合指南要求的≤60分钟）；细节上，从血压的毫米汞柱到皮肤的每一处瘀斑，都需要护理人