医学白血病合并肠梗阻案例教学课件

医学白血病合并肠梗阻案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在血液科工作了8年的临床护士，我见过太多被白血病折磨的患者——他们因化疗后骨髓抑制反复发热，因血小板减少反复鼻出血，因贫血走路都要扶着墙。但去年那例“急性髓系白血病（AML-M2）合并机械性肠梗阻”的患者，却让我对“多系统受累患者的护理”有了更深刻的认知。白血病本身是造血系统的恶性肿瘤，患者常因化疗后免疫抑制、肠道浸润或高白细胞血症导致肠道功能紊乱；而肠梗阻作为外科急腹症，以“痛、吐、胀、闭”为典型表现，两者叠加时，病情变化之快、护理矛盾之多（如白血病需化疗但肠梗阻需禁食），对医护团队的综合能力提出了极高要求。今天，我想用这例真实病例为线索，和大家一起梳理“白血病合并肠梗阻”的护理要点，希望能为临床同行提供参考。02病例介绍病例介绍患者张某，男，45岁，2022年11月因“乏力伴皮肤瘀斑1月”确诊AML-M2，规律行IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）化疗2周期，末次化疗结束于2023年3月10日。2023年3月25日，患者主诉“脐周阵发性绞痛3天，加重伴呕吐1天”急诊入院。现病史3天前无明显诱因出现脐周绞痛，约20-30分钟/次，排便后稍缓解；1天前疼痛转为持续性，伴恶心、呕吐胃内容物3次，非喷射性，量约500ml，无咖啡样物质；近24小时未排气排便，腹胀逐渐加重。既往史否认高血压、糖尿病史；无腹部手术史；化疗期间规律使用止吐药（托烷司琼）、预防感染（复方磺胺甲噁唑）及护胃（泮托拉唑）治疗，化疗后骨髓抑制期曾输注红细胞2U纠正贫血。辅助检查血常规：白细胞计数28.5×10⁹/L（化疗后未完全缓解，原始细胞占比18%），中性粒细胞比例82%（提示感染可能），血红蛋白78g/L（中度贫血），血小板55×10⁹/L（轻度减少）。现病史血生化：血钾3.2mmol/L（低钾血症），血钠130mmol/L（低钠血症），乳酸脱氢酶580U/L（肿瘤负荷高）。腹部立位平片：可见多个阶梯状气液平，肠管扩张（直径约4.5cm），符合机械性肠梗阻表现。腹部CT：回肠中段可见局部肠壁增厚（约0.8cm），周围脂肪间隙模糊，考虑白血病细胞浸润可能（结合骨髓原始细胞未完全缓解）。治疗经过入院后立即禁食水、胃肠减压（引出黄绿色液体约800ml/日），予以静脉补液（生理盐水+氯化钾+葡萄糖）纠正水电解质紊乱；同时请外科会诊排除肠穿孔（无腹膜刺激征，暂不考虑手术）；血液科调整治疗方案：暂缓化疗，予羟基脲降白细胞（控制高白细胞血症加重肠梗阻），预防性使用头孢哌酮舒巴坦抗感染。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”——既要关注肠梗阻的进展，又要警惕白血病相关并发症（如出血、感染）；既要评估生理指标，也要关注心理状态。生理评估生命体征：入院时T37.8℃（低热，可能与感染或肿瘤热有关），P105次/分（代偿性增快），R20次/分，BP110/70mmHg（偏低，与禁食、呕吐导致血容量不足有关）。腹部体征：腹部膨隆，可见肠型，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张（暂未出现肠坏死），肠鸣音亢进，约8-10次/分，可闻及气过水声（机械性肠梗阻典型体征）。白血病相关症状：面色苍白（贫血），双下肢散在瘀点（血小板减少），口腔黏膜可见1处0.5cm×0.5cm溃疡（化疗后黏膜损伤）。心理社会评估患者是家庭主要经济来源，确诊白血病后已花费20余万，此次突发肠梗阻让他反复说“治不起了”；妻子陪床时偷偷抹泪，儿子在读高中，对病情了解有限。患者主诉“疼得睡不着，又怕拖累家人”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。治疗相关评估胃肠减压管在位（深度65cm），引流通畅，每日引流量波动在600-900ml；静脉通路为右侧PICC（化疗专用），穿刺点无红肿渗液；患者因低钾感四肢乏力，能在协助下床上活动，但拒绝翻身（怕碰疼肚子）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：急性疼痛（与肠梗阻导致肠管扩张、痉挛有关）在右侧编辑区输入内容01依据：患者主诉“脐周持续性绞痛，评分6分（NRS）”，蜷缩体位，呻吟不止。03依据：近3日未进食，体重较化疗前下降2kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。3.营养失调：低于机体需要量（与禁食、消化吸收障碍及白血病高代谢状态有关）02依据：皮肤弹性差，黏膜干燥，24小时尿量800ml（低于正常1500ml），血钠130mmol/L、血钾3.2mmol/L。2.体液不足（与呕吐、胃肠减压导致消化液丢失，及禁食后摄入不足有关）焦虑（与病情反复、经济压力及预后不确定有关）依据：SAS评分58分，患者频繁询问“还能好吗？”“得花多少钱？”，入睡困难。在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：肠坏死/穿孔、感染、出血（与肠管持续扩张、白血病细胞浸润、血小板减少有关）依据：肠梗阻未缓解（每日仍无排气排便），白细胞计数高（28.5×10⁹/L），血小板55×10⁹/L（低于100×10⁹/L）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可操作”，措施要兼顾白血病与肠梗阻的特殊性，避免顾此失彼。目标1：48小时内患者腹痛缓解（NRS评分≤3分）措施：（1）体位护理：协助取半卧位（减少腹肌紧张，减轻疼痛），膝下垫软枕（放松腹部）。（2）胃肠减压管理：每2小时检查胃管通畅性（避免折叠、受压），记录引流液颜色、量（如出现血性液，警惕肠坏死）；每日口腔护理2次（减轻胃管刺激）。（3）镇痛干预：遵医嘱予山莨菪碱10mg肌注（缓解肠痉挛），观察15分钟后评估疼痛是否减轻；避免使用吗啡（抑制肠蠕动，加重肠梗阻）。目标2：72小时内纠正水电解质紊乱（血钠≥135mmol/L，血钾≥3.5mmol/L，尿量≥1500ml/日）措施：护理目标与措施（1）补液管理：根据血生化结果调整输液速度（先盐后糖、先快后慢），低钾时每500ml液体中氯化钾≤1.5g（浓度不超过0.3%），避免静脉炎；监测中心静脉压（CVP）（维持5-12cmH₂O），防止补液过多导致心衰。（2）出入量记录：使用专用表格，精确记录呕吐量、胃肠减压量、尿量（每小时记录1次），输入量包括补液、静脉营养等，确保“出量+不显性失水（约500ml/日）=入量”。目标3：1周内患者营养状况改善（前白蛋白≥200mg/L，体重稳定）措施：护理目标与措施（1）肠外营养支持：遵医嘱予脂肪乳、氨基酸、葡萄糖（热卡25-30kcal/kg/d），经PICC输注（避免外周静脉高渗损伤）；观察有无发热、皮疹等过敏反应。（2）肠道功能恢复后过渡：待排气后（提示肠梗阻缓解），先予少量温水（50ml/次，2小时1次），无不适后改米汤（100ml/次），逐步过渡到要素饮食（如瑞代），避免牛奶等产气食物。目标4：3日内患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）措施：（1）认知干预：用通俗语言解释“肠梗阻与白血病的关系”（如“白血病细胞可能‘堵’在肠壁里，导致肠子不通”），说明“当前治疗重点是先通肠，再控制白血病”，降低未知恐惧。护理目标与措施（2）社会支持：联系医院社工，协助申请大病救助；鼓励家属多陪伴（如儿子周末来院读课文），安排同病房康复患者分享经验（“我之前也肠梗阻，现在不也能吃饭了？”）。目标5：住院期间不发生肠坏死/穿孔、严重感染或出血措施：（1）肠坏死/穿孔观察：每2小时触诊腹部（若出现肌紧张、反跳痛，立即报告医生）；监测血淀粉酶（升高提示肠液外渗）；复查腹部平片（若肠管直径＞5cm或气液平增多，警惕进展）。（2）感染预防：严格手卫生（接触患者前后用速干手消），口腔护理用氯己定含漱液（预防溃疡感染）；监测体温每4小时1次（＞38.5℃时抽血培养）；限制探视（避免交叉感染）。护理目标与措施（3）出血预防：避免用力排便（可用开塞露辅助），用软毛牙刷刷牙；注射后延长按压时间（≥10分钟）；观察皮肤瘀点是否增多、有无黑便（消化道出血）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在这例患者的护理中，最让我紧张的就是并发症的“隐匿性”——白血病患者因免疫抑制，感染可能不表现为高热；肠梗阻患者因血小板减少，肠壁出血可能被误认为“胃肠减压血性液”。肠坏死/穿孔观察要点：腹痛性质变化（由绞痛转为持续刀割样痛）、肠鸣音减弱/消失（肠麻痹）、血压下降（感染性休克）、血常规中性粒细胞比例持续升高（＞90%）。应急护理：一旦怀疑，立即禁食水、禁灌肠（避免加重穿孔），准备急诊手术（备皮、配血）；安慰患者“我们会全力抢救”，减轻恐慌。感染（最常见为肺部、肠道、口腔）观察要点：白血病患者化疗后粒细胞缺乏期（中性粒细胞＜0.5×10⁹/L）是感染高危期，但本例患者中性粒细胞比例82%（因白血病细胞浸润，可能“假性升高”），需结合C反应蛋白（CRP＞10mg/L）、降钙素原（PCT＞0.5ng/ml）判断。护理重点：每日检查口腔（有无白膜，警惕真菌感染）、肛周（有无红肿，可用1:5000高锰酸钾坐浴）；雾化吸入后拍背排痰（预防坠积性肺炎）；输注丙种球蛋白时控制滴速（前15分钟20滴/分，无反应后调至40滴/分）。出血（以皮肤黏膜、消化道为主）观察要点：血小板＜20×10⁹/L时需警惕颅内出血（头痛、呕吐、意识改变），本例患者血小板55×10⁹/L，重点观察口腔血疱（＞1cm需处理）、黑便（隐血试验阳性提示消化道出血）。护理措施：避免使用阿司匹林等抗凝药；静脉穿刺后用无菌棉球按压（不用棉签，防纤维残留）；若出现呕血，立即头偏向一侧（防窒息），记录出血量并通知医生。07健康教育健康教育患者住院12天后，肠梗阻缓解（已排气排便，腹部平软，肠鸣音正常），白细胞降至12×10⁹/L，准予出院继续化疗。出院前的健康教育必须“个性化、可执行”，我和责任护士一起做了以下指导：疾病知识“您的肠梗阻可能和白血病细胞浸润肠壁有关，所以控制白血病是关键。回家后要按时复查血常规（每周2次），如果再次出现腹痛、呕吐，哪怕不严重也要立即来院，别拖！”饮食指导“现在刚通肠，先吃1周流质（米汤、藕粉），别喝牛奶（容易胀气）；1周后改半流质（粥、软面条），菜要煮烂（比如菠菜焯水后剁碎），水果选香蕉（用勺子刮成泥），别吃带籽的（火龙果、猕猴桃）；以后吃饭要‘少量多餐’（6-8餐/日），细嚼慢咽。”用药指导“羟基脲要空腹吃（餐前1小时或餐后2小时），每天监测体重（体重变化＞2kg要联系医生）；升白片（利可君）和护胃药（泮托拉唑）按医嘱吃，别自己加药或停药。”自我监测“准备个小本子，记录每天的体温、排便次数（最好拍大便照片）、有无腹痛（用1-10分打分）；如果体温＞38℃、大便带血、腹痛＞5分，马上来医院。”心理支持“您爱人说回家后想让您做点轻家务（比如择菜），这挺好的——适当活动能促进肠蠕动，但别累着；如果晚上睡不着，可以试试听轻音乐（我给您推荐个助眠APP），别自己扛着。”08总结总结送走张某时，他握着我的手说：“护士，我现在不怕了——知道怎么吃饭、怎么观察，有问题也知道该找谁。”这句话让我特别感慨：护理复杂病例，不仅要“解决问题”，更要“教会患者解决问题”。这例患者的护理给我三点启示：