医学肺栓塞右心功能案例教学课件

医学肺栓塞右心功能案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头305病房的门，我总想起去年那个深秋的下午。当时急诊推送来一位52岁的女性患者，主诉"突发胸痛、呼吸困难4小时"。她蜷缩在平车上，口唇发绀，呼吸频率32次/分，手指紧紧攥着病号服。后来我们知道，这是一例典型的肺血栓栓塞症（PTE）合并右心功能不全的病例。肺栓塞，这个被称为"沉默杀手"的疾病，在我国发病率逐年攀升，而其中约30%的患者会出现右心功能受累（右心衰竭或右心室功能障碍），这正是病情恶化甚至死亡的关键预警信号。作为临床护理工作者，我们不仅要识别肺栓塞的典型症状，更要敏锐捕捉右心功能受损的早期迹象——颈静脉充盈的程度、下肢肿胀的变化、每一次心率与血压的波动，都可能是逆转病情的关键。前言这个病例的特殊性在于，患者从入院到溶栓再到康复出院的21天里，护理团队与医生、患者、家属共同完成了一场"生命保卫战"。今天，我想用第一视角还原这段护理历程，希望通过这个案例，与各位同仁探讨肺栓塞合并右心功能不全患者的全程护理要点。02病例介绍病例介绍患者张女士，52岁，家庭主妇，因"突发胸痛、呼吸困难4小时"于2023年10月15日14:30由急诊收入我科。现病史患者入院前4小时在家打扫卫生时无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴气促、冷汗，休息未缓解；2小时前症状加重，出现端坐呼吸、恶心，家属急送我院。急诊查D-二聚体12.8μg/mL（正常＜0.5），血气分析：pH7.48，PaO₂68mmHg（正常＞90），PaCO₂32mmHg；心电图提示SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）；心脏超声示右心室扩大（RV/LV＞0.9），三尖瓣反流（中度），估测肺动脉收缩压58mmHg（正常＜30）；CT肺动脉造影（CTPA）显示左肺下叶肺动脉主干及分支充盈缺损。急诊诊断：急性肺血栓栓塞症（高危组）、右心功能不全。既往史现病史高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；1月前因"左下肢骨折"行石膏固定，近2周自述左小腿"发沉、轻微肿胀"，未重视；无吸烟史，无家族血栓史。治疗经过入院后立即予高流量吸氧（6L/min），低分子肝素抗凝（0.4mLq12h），重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉溶栓（2小时泵入）。溶栓后2小时复查D-二聚体8.2μg/mL，血气PaO₂82mmHg，患者胸痛减轻，呼吸频率24次/分。后续予华法林抗凝（目标INR2.0-3.0），并开始右心功能支持治疗（呋塞米20mgqd，螺内酯20mgqd）。03护理评估护理评估从急诊交接患者的那一刻起，护理评估便分秒必争。我们需要从"症状-体征-辅助检查-心理状态"四个维度构建动态评估体系。主观资料患者主诉："胸口像压了块石头，喘气不够用""左小腿比右边肿，这两天走路更沉了"。疼痛评分（NRS）6分（静息时4分，活动后6分）；焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），自述"害怕突然晕倒""担心治不好"。客观资料生命体征：T36.8℃，P112次/分（律齐），R32次/分（浅快），BP105/68mmHg（右上肢），SpO₂88%（未吸氧）。01专科体征：颈静脉充盈（半卧位45时，充盈点距胸骨角3cm）；双肺呼吸音粗，左肺底可闻及细湿啰音；心前区可闻及三尖瓣收缩期反流性杂音（3/6级）；左下肢周径（髌骨上15cm）较右下肢粗3cm，皮肤温度略高，无色素沉着。02辅助检查：BNP890pg/mL（正常＜100），肌钙蛋白I0.12ng/mL（正常＜0.04）；下肢静脉超声示左腘静脉及胫后静脉血栓形成（不完全性闭塞）。03评估小结患者存在"肺血流阻断-右心后负荷增加-右心功能不全-体循环淤血"的病理链条，护理重点需围绕"改善氧合、减轻右心负荷、预防血栓进展、心理支持"展开。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合患者评估结果，我们梳理出以下核心问题：气体交换受损：与肺栓塞导致的通气/血流（V/Q）比例失调、低氧血症有关。依据：PaO₂68mmHg，SpO₂88%，呼吸急促（32次/分）。心输出量减少：与右心室扩大、心肌缺血（右冠灌注不足）及三尖瓣反流有关。依据：BP105/68mmHg（偏低），心率112次/分（代偿性增快），BNP升高，心脏超声示右心功能障碍。潜在并发症：再栓塞、出血、右心衰竭：与血栓未完全溶解、抗凝/溶栓治疗相关。依据：下肢静脉仍有血栓，rt-PA溶栓后D-二聚体未降至正常，患者需长期抗凝。焦虑：与突发重病、担心预后及治疗风险（如出血）有关。依据：SAS评分52分，反复询问"溶栓会不会脑出血？""以后还能走路吗？"护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与左下肢静脉回流障碍、水肿及长期卧床有关。依据：左下肢周径差3cm，皮肤温度高，患者活动减少。05护理目标与措施护理目标与措施我们以"稳定生命体征、改善右心功能、预防并发症、促进康复"为总目标，制定了分层护理措施。（一）气体交换受损——目标：24小时内SpO₂≥95%，48小时内PaO₂≥85mmHg氧疗管理：入院时予高流量鼻导管吸氧（6L/min），30分钟后复查SpO₂92%，调整为无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O），2小时后SpO₂稳定在96%。密切观察氧疗效果，避免二氧化碳潴留（每2小时监测血气）。体位护理：取半卧位（30-45），减轻膈肌对肺的压迫；指导患者腹式呼吸训练（吸气时鼓腹，呼气时缩唇，5-10次/组，3组/日），改善肺泡通气。护理目标与措施（二）心输出量减少——目标：3天内心率≤100次/分，BP≥110/70mmHg，BNP≤500pg/mL血流动力学监测：持续心电监护，每1小时记录HR、BP、SpO₂；每日测量中心静脉压（CVP）（入院时CVP14cmH₂O，3天后降至10cmH₂O）。容量管理：严格限制液体入量（1500mL/日），记录24小时出入量（目标出量＞入量200-300mL）；使用利尿剂时观察尿量（呋塞米后尿量＞1500mL/日），警惕低钾（每日复查血钾，维持4.0-5.0mmol/L）。药物护理：溶栓期间每15分钟巡视，观察注射部位有无渗血；抗凝治疗（华法林）时，指导患者固定早餐时间服药（与维生素K摄入时间错开），每日监测INR（目标2.0-3.0），当INR＞3.5时及时报告医生调整剂量。护理目标与措施（三）潜在并发症预防——目标：住院期间无再栓塞、严重出血（≥2级）及右心衰竭加重再栓塞预防：左下肢抬高20-30，避免按摩（防止血栓脱落）；使用间歇充气加压装置（IPC），4次/日，每次30分钟；指导患者主动踝泵运动（背伸-跖屈，10次/组，5组/日）。出血观察：重点监测皮肤黏膜（有无瘀斑、牙龈出血）、消化道（黑便）、泌尿系（血尿）；溶栓后24小时内避免有创操作（如肌注、深静脉穿刺）；准备维生素K1、鱼精蛋白等拮抗剂，急救车置于病房外。右心衰竭监测：每日测量颈静脉充盈度（半卧位45时，充盈点距胸骨角＜3cm为正常）、双下肢周径（髌骨上15cm及下10cm）；听诊肺部湿啰音变化（入院时左肺底湿啰音，3天后消失）。护理目标与措施（四）焦虑干预——目标：3天内SAS评分≤45分，患者能配合治疗认知干预：用通俗语言解释病情（"血栓堵了肺里的血管，就像水管被淤泥堵住，溶栓药是'疏通剂'"），展示CTPA图像对比（溶栓前/后），让患者直观看到治疗效果。情绪支持：允许家属24小时陪护（签署探视协议），鼓励患者表达担忧（"您最担心什么？我们一起想办法"）；播放轻音乐（患者偏好古筝曲），每日安排30分钟家属陪伴聊天。皮肤护理——目标：住院期间左下肢皮肤无破损、压疮水肿管理：每日用软尺测量双下肢周径（固定时间、固定部位），记录水肿变化；使用医用弹力袜（膝长型，压力梯度20-30mmHg），晨起穿，睡前脱。皮肤观察：每2小时检查左下肢皮肤颜色、温度（正常皮温32-34℃，患者左下肢34.5℃，3天后降至33.8℃），涂抹保湿乳预防干燥皲裂。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张女士的治疗过程中，我们遇到了两次关键并发症预警，及时干预避免了病情恶化。溶栓后2小时：鼻出血（1级出血）患者突然主诉"鼻子有热流"，见左侧鼻腔少量渗血（约5mL）。立即予：①头前倾位，手指按压鼻翼10分钟；②冰袋敷前额；③暂停溶栓泵入（已泵入40mg），急查INR1.2（正常），血小板150×10⁹/L（正常）。15分钟后出血停止，继续完成剩余10mg溶栓。经验总结：溶栓期间需重点观察黏膜出血（鼻腔、牙龈），小量出血可局部处理，无需中断治疗；若出血量＞50mL或持续出血，需立即停用溶栓药并使用拮抗剂。抗凝第5天：右心衰竭加重患者主诉"尿量减少（前日尿量800mL）"，查体：颈静脉充盈点距胸骨角4cm，肝颈回流征阳性（按压右上腹30秒，颈静脉充盈更明显），双下肢周径差增至4cm。急查BNP1200pg/mL（较前升高），考虑右心衰竭进展。干预措施：①呋塞米剂量增至40mgqd，螺内酯20mgbid；②限制钠盐摄入（＜3g/日）；③每日测体重（晨起空腹，穿相同衣物），3天内体重下降1.5kg；④延长心电监护时间（每30分钟记录HR、BP）。3天后尿量恢复至1800mL/日，颈静脉充盈度改善（距胸骨角2.5cm），BNP降至780pg/mL。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张女士和家属制定了"三维度"健康教育计划（见表1），重点强调"抗凝依从性、血栓预防、自我监测"。表1肺栓塞合并右心功能不全患者出院健康教育内容|维度|具体内容||------------|--------------------------------------------------------------------------||疾病认知|讲解肺栓塞诱因（长期制动、骨折）、右心功能不全表现（活动后气促、下肢肿）||用药指导|华法林需终身服用（除非医生调整），每日固定时间服药（建议早餐后）；避免同时服用维生素K丰富食物（如菠菜、西兰花），若需吃此类食物，需固定每日摄入量；定期复查INR（前2周每周1次，稳定后每4周1次）||生活方式|避免长时间卧床/久坐（每1小时活动下肢）；穿医用弹力袜（白天穿，夜间脱）；保持大便通畅（避免用力排便增加腹压）；适度运动（术后3个月以散步为主，心率不超过110次/分）||维度|具体内容||自我监测|每日记录：心率（静息时≤90次/分）、血压（≥90/60mmHg）、尿量（≥1500mL/日）、下肢周径（若差值＞2cm，立即就诊）；警惕再栓塞信号（突发胸痛、咯血、呼吸困难加重）|记得宣教时，张女士拉着我的手说："以前总觉得腿疼是老寒腿，没想到差点要了命。现在我每天定了三个闹钟——吃药、活动腿、记尿量，比带孙子还上心。"看到她眼中的光，我知道健康教育真正"入了心"。08总结总结21天后，张女士出院时的样子与入院时判若两人：她穿着淡蓝色外套，主动和护士站的我们打招呼，左下肢周径差缩小至1cm，SpO₂98%（未吸氧），INR2.3（达标）。这段护理经历让我深刻体会到：肺栓塞合并右心功能不全的护理，是"细节决定成败"的艺术。从入院时一次精准的氧疗调整，到溶栓时一次及时的鼻出血处理；从每日测量的下