2025年正畸效果评估合同

2025年正畸效果评估合同合同甲方（评估方）：[甲方医疗机构全称]法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]统一社会信用代码：[甲方统一社会信用代码]注册地址：[甲方注册地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（被评估方）：[乙方姓名]身份证号码：[乙方身份证号码]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]（如乙方为未成年人，需增加监护人信息）监护人姓名：[监护人姓名]身份证号码：[监护人身份证号码]联系地址：[监护人联系地址]联系电话：[监护人联系电话]鉴于甲方具有开展口腔正畸诊疗服务的资质，乙方已完成或正在进行由甲方或相关医疗机构提供的正畸治疗，并希望就治疗效果进行专业评估，甲乙双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，达成如下协议：第一条评估目的与内容甲乙双方确认，本次正畸效果评估旨在客观、专业地评价乙方已完成或进行中的正畸治疗效果，包括但不限于牙齿排列、咬合关系、面部美观、牙周健康等方面的改善情况。评估内容具体包括牙齿拥挤度、覆牙合覆盖关系、咬合稳定性、面部协调性、牙周状况检查，以及可能存在的矫治器残留影响分析等。第二条评估对象与资料1.评估对象为乙方。2.乙方同意向甲方提供与本次正畸治疗及效果评估相关的全部既往病历资料，包括但不限于初始检查记录、治疗计划书、历次复诊记录、口腔模型（或数字模型数据）、X光片、全景片、头颅侧位片（如有）、照片等。乙方应确保所提供资料的真实性、完整性和准确性。如资料为复印件或电子版，乙方应对资料的真实性负责，并确保资料可清晰用于评估。第三条评估标准与方式1.甲方应依据国家卫生健康委员会颁布的相关口腔正畸诊疗技术规范、操作指南及行业普遍认可的技术标准进行评估。2.评估将由具备相应正畸专业资质和临床经验的医生负责执行。甲方应提前告知乙方评估医生的相关信息。3.评估过程通常包括但不限于：审阅乙方提供的病历资料、进行口腔临床检查、面部美学评估、拍摄必要的补充影像学检查（如需）、使用专业测量工具对模型或口内情况进行测量分析等。4.评估可在甲方指定的场所进行。第四条评估时间与地点1.双方同意，评估时间初步定于[具体日期]，[具体时间]。如需调整，由双方协商确定。2.评估地点为甲方位于[具体地址]的医疗机构内。第五条费用与支付1.本次正畸效果评估服务费用总额为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。2.该费用包含[列明费用具体构成，例如：资料审核费、临床检查费、影像检查费（如产生）、评估报告费等]。3.乙方应在评估开始前/评估结束后[具体天数]内，将上述费用支付至甲方指定账户：开户行：[甲方开户银行名称]账户名称：[甲方账户名称]账号：[甲方银行账号]4.甲方在收到乙方全额款项后，向乙方提供相应的收款凭证。第六条评估报告1.甲方应在评估完成后的[具体天数]个工作日内，向乙方提供书面的正畸效果评估报告。报告内容应包括评估过程摘要、主要发现、治疗效果的综合评价、存在的优势与不足、以及后续可能的处理建议（如需）。2.报告交付方式为：[选择交付方式，例如：现场交付/邮寄/电子邮件发送等]。第七条保密义务1.甲乙双方对于在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密（包括但不限于甲方的技术信息、运营数据、收费标准等）和乙方的个人隐私信息（包括但不限于身份信息、联系方式、健康状况、诊疗记录等）承担保密义务。2.未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该等保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。3.本保密义务不因本合同的终止而失效，持续有效期限为本合同终止后[具体年限，例如：三]年。第八条知情同意乙方确认，在签署本合同前，甲方已向乙方充分告知正畸效果评估的一般流程、可能涉及的操作、评估结果的性质（仅为参考性建议）以及相关风险。乙方理解并自愿同意参与本次评估。第九条双方权利与义务（一）甲方权利与义务：1.按照约定提供专业的评估服务，确保评估过程符合医疗规范和安全要求。2.指派具备资质的医生执行评估，并保证评估使用的设备、材料符合标准。3.客观、公正地进行分析评价，并出具评估报告。4.对乙方提供的资料和个人信息严格保密。5.按时、按质向乙方提供评估报告。6.负责处理评估过程中产生的医疗废物及消毒隔离工作。（二）乙方权利与义务：1.有权了解评估医生资质、评估流程及收费标准。2.有权获得客观、全面的评估结果及书面报告。3.应如实提供完整的既往治疗资料，并按要求配合评估检查。4.应遵守甲方的就诊秩序和医疗安全规定。5.对自身健康状况及评估过程中的风险有认知，并自行承担相应责任。6.有权对评估结果提出疑问，甲方应予以合理解释。第十条合同的变更、解除与终止1.本合同的任何变更，须经双方协商一致并签署书面补充协议。2.除本合同另有约定外，任何一方未经对方同意，不得单方面解除本合同。如发生严重违约行为，守约方有权解除合同。3.本合同在评估报告正式交付乙方或相关费用结清后自然终止。第十一条违约责任1.若甲方未能按时、按质完成评估或提供报告，应向乙方支付违约金[具体金额或计算方式]，违约金不足以弥补乙方损失的，甲方还应赔偿损失。2.若乙方未能按时支付评估费用，每逾期一日，应按应付未付金额的[具体比例，例如：万分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，甲方有权暂停评估或解除合同，并要求乙方支付全部费用及违约金。3.任何一方违反保密义务，应赔偿因此给对方造成的直接经济损失。第十二条不可抗力因地震、台风、洪水、战争、政府行为等不可抗力因素，导致本合同无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并在合理期限内提供证明。第十三条法律适用与争议解决本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[选择诉讼或仲裁，如诉讼则明确法院，如仲裁则明确仲裁委员会名称和规则]提起诉讼/申请仲裁。第十四条其他1.本合同自双方签字或盖章之日起生效。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.