胆结石合并胆囊炎个案护理报告

胆结石合并胆囊炎个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李芳，女性，45岁，已婚，农民，于2025年3月10日因“右上腹阵发性绞痛3天，加重伴发热1天”入院。患者身高158cm，体重65kg，BMI26.0kg/m²（超重）。文化程度为小学，家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销。入院时由丈夫陪同，对疾病预后及手术存在担忧，依从性尚可。（二）现病史与既往史现病史：患者3天前无明显诱因出现右上腹绞痛，呈阵发性发作，每次持续10-20分钟，疼痛可放射至右肩背部，伴恶心，曾呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及鲜血，当时未重视，未前往医院就诊，仅自行服用“胃药”（具体药名及剂量不详），症状未缓解。1天前上述腹痛症状加重，绞痛发作频率增加至每2-3小时1次，每次持续30分钟以上，且出现发热，自测体温38.5℃，无寒战、黄疸，无腹泻、黑便，为求进一步治疗，遂来我院急诊。急诊完善血常规、腹部超声等检查后，以“胆结石合并胆囊炎”收入我科。患者自发病以来，精神萎靡，食欲明显下降，近3天进食量约为平时的1/3，睡眠质量差（因疼痛每晚仅入睡3-4小时），大小便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-85mmHg。无糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；无腹部手术、外伤史；无药物过敏史（如青霉素、头孢类药物均无过敏）；无输血史；预防接种史随当地计划进行。（三）身体评估入院时生命体征：体温（T）38.5℃，脉搏（P）90次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）135/85mmHg。一般状况：神志清楚，急性病容，精神萎靡，步入病房，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳、鼻、口咽部检查未见异常，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征等）未引出。（四）辅助检查结果血常规（2025-03-10，急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（参考值50-70%），淋巴细胞比例12%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。结果提示存在细菌感染，符合炎症反应表现。肝功能（2025-03-10，急诊）：总胆红素19.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素7.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶60U/L（参考值13-35U/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L）。结果提示肝功能轻度受损，可能与胆囊炎症刺激及胆汁排泄不畅有关，且存在轻度低蛋白血症，考虑与进食减少及炎症消耗相关。腹部超声（2025-03-10，急诊）：肝脏大小形态正常，肝实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小约9.0cm×4.5cm（正常参考值7-10cm×3-5cm，略增大），胆囊壁增厚毛糙，厚度0.5cm（正常参考值<0.3cm），胆囊内探及多个强回声光团，最大径1.2cm，后伴声影，随体位改变可移动；胆总管内径0.6cm（正常参考值<0.8cm），腔内未见明显异常回声。超声明确提示胆囊内多发结石合并胆囊炎，无胆总管扩张及结石征象。心电图（2025-03-10，急诊）：窦性心律，心率90次/分，大致正常心电图，无心肌缺血、心律失常等异常表现，提示心脏功能可耐受后续治疗。二、护理问题与诊断依据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）疼痛：右上腹绞痛与胆囊收缩、结石刺激胆囊壁及炎症反应有关依据：患者主诉右上腹阵发性绞痛，疼痛可放射至右肩背部，入院时采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度为6分（中度疼痛）；体格检查示右上腹压痛、墨菲征阳性；辅助检查提示胆囊壁增厚毛糙、胆囊内多发结石，符合炎症及结石刺激引发疼痛的病理机制。（二）体温过高与胆囊炎症反应有关依据：患者入院时体温38.5℃，高于正常范围；血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示存在细菌感染引发的炎症反应；患者自述发热时伴乏力、头痛等不适，符合炎症导致体温调节中枢紊乱的表现。（三）营养失调：低于机体需要量与疼痛导致进食减少、恶心呕吐及炎症消耗有关依据：患者近3天进食量明显减少（约为平时1/3），且伴呕吐1次，摄入不足；炎症状态下机体代谢加快，能量及蛋白质消耗增加；肝功能检查示白蛋白32g/L，低于正常参考值，提示蛋白质合成不足或消耗过多；患者精神萎靡，存在轻度乏力，符合营养摄入不足的表现。（四）焦虑与对疾病预后不确定、担心腹腔镜手术疼痛及术后恢复时间有关依据：患者入院时精神萎靡，自述“担心手术做不好，术后恢复慢会耽误家里农活”；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（中度焦虑）；与医护人员沟通时，频繁询问手术风险、术后疼痛程度及出院时间，表现出明显的担忧情绪。（五）知识缺乏：缺乏胆结石合并胆囊炎的病因、治疗及术后康复知识与患者文化程度低、信息获取渠道有限有关依据：患者文化程度为小学，日常信息获取以口头传播为主，缺乏系统的疾病知识；入院时主动提问“我为什么会得这个病？手术后能不能吃鸡蛋？”，表明对疾病病因及术后饮食存在认知空白；对腹腔镜手术流程、术前准备及术后护理要点均不了解，需进一步宣教。（六）潜在并发症：胆瘘、腹腔内出血、感染加重与胆囊炎症严重程度、手术操作及术后护理不当有关依据：患者胆囊壁增厚明显（0.5cm），炎症指标（白细胞、中性粒细胞）升高，提示胆囊炎症较重，术后创面愈合不良风险增加；腹腔镜胆囊切除术虽为微创手术，但仍存在胆囊管结扎不牢导致胆瘘、创面止血不彻底引发腹腔内出血的可能；若术后护理不当（如伤口污染、抗生素使用不规范），可能导致感染加重，甚至引发全身性感染。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者个体情况，制定以下护理计划与目标，确保护理措施具有针对性、可操作性及可评价性：（一）疼痛护理计划与目标护理目标：患者入院48小时内，NRS疼痛评分降至3分以下（轻度疼痛），疼痛发作频率减少至每日≤1次；出院前，患者能掌握2-3种自我缓解疼痛的方法（如调整体位、转移注意力），且无严重疼痛复发。护理计划：入院初期每4小时采用NRS量表评估疼痛，疼痛发作时随时评估；通过调整体位、营造舒适环境、转移注意力等非药物方式缓解疼痛；遵医嘱合理使用解痉、镇痛药物，观察用药效果及不良反应；待疼痛缓解后，指导患者掌握自我疼痛管理方法。（二）体温过高护理计划与目标护理目标：患者入院24小时内，体温降至37.5℃以下；入院72小时内，体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃）；整个住院期间，患者无脱水、电解质紊乱等发热相关并发症，乏力、头痛等不适症状缓解。护理计划：入院初期每4小时测量体温，体温正常后改为每6-8小时测量1次；采用温水擦浴、多饮水等物理方式降温，体温超过38.5℃时遵医嘱使用退热药物；遵医嘱输注抗生素控制炎症，观察药物疗效；监测患者出入量及电解质情况，预防脱水及电解质紊乱。（三）营养失调护理计划与目标护理目标：患者住院期间，体重维持在64-65kg，无明显下降（下降幅度≤1kg）；出院前，血清白蛋白水平升至35g/L以上（恢复正常）；患者能遵循饮食过渡计划，逐步从流质饮食过渡至软食，无恶心、腹胀、腹痛等饮食相关不适。护理计划：入院时评估患者营养状态（体重、白蛋白、进食情况），住院期间每周复查1次血清白蛋白，每周测量1次体重；急性期（疼痛明显时）给予禁食、胃肠减压，通过静脉补充氨基酸、脂肪乳等营养物质；疼痛缓解后，逐步指导患者过渡饮食（流质→半流质→软食）；每日评估患者饮食摄入情况及耐受度，及时调整饮食方案。（四）焦虑护理计划与目标护理目标：患者入院3天内，SAS焦虑评分降至50分以下（轻度焦虑）；入院5天内（术前1天），SAS评分降至45分以下，患者能主动与医护人员沟通病情及治疗方案；出院前，患者自述对疾病恢复及术后生活有信心，无明显焦虑情绪。护理计划：入院当日采用SAS量表评估焦虑程度，之后每3天复评1次；每日安排固定时间与患者沟通，倾听其顾虑，用通俗语言解释病情及治疗方案；邀请术后恢复良好的患者分享经验，提供心理支持；鼓励家属参与护理，给予患者情感陪伴与鼓励。（五）知识缺乏护理计划与目标护理目标：患者入院3天内，能复述胆结石合并胆囊炎的2-3个常见病因（如饮食不规律、高脂饮食）；术前1天，能正确描述腹腔镜胆囊切除术的大致流程及术前准备要点（如禁食禁水时间、备皮目的）；出院前，能准确说出术后饮食禁忌（如避免肥肉、油炸食品）、活动要求及复查时间（术后1个月），知识掌握率≥90%。护理计划：根据患者文化程度，采用“口头讲解+图文手册”的方式进行宣教，避免使用专业术语；分阶段开展宣教（入院时讲疾病知识、术前讲手术知识、术后讲康复知识）；每阶段宣教后，通过提问、让患者复述等方式评估掌握情况，未掌握部分再次讲解。（六）潜在并发症护理计划与目标护理目标：患者住院期间，无胆瘘、腹腔内出血、感染加重等并发症发生；若出现并发症早期征象（如突发腹痛、高热、伤口渗血），医护人员能在30分钟内发现并报告医生，及时采取干预措施，避免并发症加重。护理计划：术前密切观察患者生命体征、腹部体征及炎症指标变化，遵医嘱控制炎症；术后每小时监测1次生命体征（共6次），之后每2小时监测1次（共12次），再改为每4小时监测1次；观察腹部症状（如腹痛性质、范围）、伤口情况（如渗血、渗液）及引流情况（若留置引流管）；备好急救物品（如胃肠减压装置、止血药物），制定并发症应急处理流程；向患者及家属告知并发症早期表现，鼓励其主动报告不适。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预措施疼痛评估与监测：入院当日10:00（入院时）采用NRS量表评估，患者疼痛评分为6分，记录疼痛部位（右上腹）、性质（阵发性绞痛）、持续时间（每次30分钟以上）及诱发因素（进食后加重）。之后每4小时复评1次，疼痛发作时随时评估，详细记录评估结果及疼痛变化趋势，为后续护理措施调整提供依据。非药物疼痛干预：指导患者采取屈膝仰卧位或右侧卧位，避免左侧卧位及俯卧位（防止压迫胆囊加重疼痛），患者采取屈膝仰卧位后自述“疼痛稍有缓解”。保持病房环境安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少声光刺激；每日播放轻音乐3次，每次15-20分钟，同时与患者聊天（话题包括家庭、农活等），转移其对疼痛的注意力，患者反馈“听音乐时没那么疼了”。药物疼痛干预：遵医嘱于入院当日10:30给予山莨菪碱10mg肌内注射（解痉止痛），10:50给予哌替啶50mg肌内注射（强效镇痛），用药后30分钟（11:20）复评NRS评分降至3分，患者自述“疼痛明显减轻，能忍受”。14:00患者再次出现疼痛，NRS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后（15:00）复评NRS评分2分。入院第2天，患者仅在10:00出现轻微疼痛（NRS评分2分），遵医嘱给予布洛芬0.2g口服后缓解；入院第3天，患者未再出现明显疼痛，NRS评分维持在1-2分，停用镇痛药物。用药期间密切观察药物不良反应，如哌替啶可能引发的恶心、头晕，山莨菪碱可能引发的口干、面红，患者未出现上述不良反应。疼痛缓解后指导：入院第3天，患者疼痛明显缓解后，指导其掌握自我缓解疼痛的方法，如“出现轻微疼痛时，可缓慢深呼吸，双手轻轻按摩右上腹（力度适中，避免用力按压），或通过看手机视频转移注意力”，患者现场演示深呼吸及按摩动作，掌握良好。（二）体温过高护理干预措施体温监测与记录：入院当日每4小时测量体温1次，记录结果如下：10:00（38.5℃）、14:00（38.2℃）、18:00（37.8℃）、22:00（37.4℃）；入院第2天，体温逐步下降，每6小时测量1次：06:00（37.2℃）、12:00（37.0℃）、18:00（36.8℃）、24:00（36.9℃）；入院第3天，体温恢复正常，改为每日测量2次（08:00、18:00），均在36.8-37.0℃范围内。物理降温干预：入院当日10:30，在给予药物镇痛的同时，给予温水擦浴降温，擦浴部位选择腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，避开腹部（防止受凉加重腹痛），擦浴时间15-20分钟，擦浴后用干毛巾擦干皮肤，30分钟后复测体温降至38.2℃。指导患者多饮水，每日饮水量控制在1500ml（因患者有高血压，避免过量饮水增加心脏负担），分多次饮用，每次100-150ml，观察尿量，保持每日尿量≥1000ml，防止脱水，患者每日尿量均在1200-1500ml，无口渴、尿少等脱水表现。药物降温与炎症控制：入院当日14:00，患者体温仍38.2℃，遵医嘱给予布洛芬片0.2g口服，用药后1小时复测体温37.8℃，告知患者出汗后及时更换干燥衣物，避免受凉，患者服药后出汗量适中，未出现大汗淋漓。遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠2g+0.9%生理盐水100ml（每日1次，10:00输注）、甲硝唑注射液0.5g（每日2次，10:30、22:30输注）抗感染治疗，输注时控制滴速（头孢曲松钠滴速40滴/分，甲硝唑滴速30滴/分），观察有无药物过敏反应（如皮疹、瘙痒）及胃肠道反应（如恶心、呕吐），患者无上述不适。入院第3天复查血常规，白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，炎症指标降至正常，遵医嘱停用甲硝唑，继续使用头孢曲松钠至入院第5天。并发症预防：每日评估患者有无乏力、头痛、心慌等不适，监测电解质（入院第2天复查电解质，结果正常），确保无电解质紊乱；指导患者卧床休息，减少体力消耗，待体温正常后逐步增加活动量，患者体温正常后能自行下床散步，无明显乏力。（三）营养失调护理干预措施营养状态评估：入院时评估患者近3天进食量约300-400g/日（平时约1000g/日），伴呕吐1次，体重65kg，血清白蛋白32g/L；住院期间每周一（3月10日、3月17日）测量体重，分别为65kg、64.5kg，无明显下降；每周二（3月11日、3月18日）复查血清白蛋白，分别为32g/L、35.5g/L，逐步恢复正常。静脉营养支持：入院当日至第3天，因患者疼痛明显、进食少，遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸注射液250ml（每日1次，14:00输注）、脂肪乳注射液250ml（每日1次，16:00输注），补充能量及蛋白质；同时输注维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g（每日1次，12:00输注），纠正维生素缺乏。输注脂肪乳时，密切观察患者有无发热、寒战、恶心等不良反应，患者无异常；调节滴速为30滴/分，避免滴速过快引发不适。饮食过渡指导：入院第3天，患者疼痛缓解（NRS评分1-2分），遵医嘱拔除胃管（入院时因禁食留置胃管，引流出淡黄色胃液，每日量150-200ml），开始给予流质饮食，如米汤、稀藕粉，每日5-6次，每次50-100ml，观察患者有无恶心、腹痛加重，患者无不适，逐步增加至每次100-150ml。入院第4天，过渡至半流质饮食，如小米粥、蒸蛋羹（去蛋黄）、烂面条，每日4-5次，每次150-200ml，告知患者避免食用牛奶（防止腹胀），患者食用小米粥后无腹胀。入院第6天（术后第1天，患者于3月15日行腹腔镜胆囊切除术），过渡至软食，如软米饭、清蒸鱼（去皮）、炒青菜（少油），每日3餐，每餐200-250g，指导患者少食多餐，细嚼慢咽，患者进食后无腹痛、腹胀。饮食教育与监测：每日与患者沟通饮食感受，如“今天吃了小米粥后有没有不舒服？”，根据反馈调整饮食，如患者自述“吃蒸蛋羹后感觉消化好”，则适当增加蒸蛋羹的食用频率。发放图文版饮食指导手册（以图片为主，标注“可吃”“禁吃”食物，如瘦肉、青菜为可吃，肥肉、油炸食品为禁吃），便于患者理解。出院前1天，患者能自主选择符合要求的食物，如“我知道术后不能吃油条，可以吃清蒸鱼”，饮食依从性良好。（四）焦虑护理干预措施焦虑评估与沟通：入院当日采用SAS量表评估，患者得分为65分（中度焦虑），与患者深入沟通后了解到，其焦虑主要源于三方面：一是担心手术疼痛（“听说手术很疼，我怕受不了”）；二是担心术后恢复慢（“家里还有农活要干，要是恢复慢就耽误了”）；三是担心医疗费用（“怕手术花钱多，家里经济紧张”）。针对这些顾虑，每日安排15:00-15:30与患者单独沟通，用通俗语言解释：“腹腔镜手术是微创手术，伤口小，手术时会打麻药，不会疼，术后3天就能下床活动，1周左右就能出院，不会耽误太久农活；新农合能报销大部分费用，自己花不了太多钱”，患者逐渐放下顾虑。信息支持与经验分享：入院第2天，向患者及家属展示腹腔镜手术器械图片（如腹腔镜镜头、Trocar），讲解手术流程：“医生会在你腹部打3个小孔，每个孔1-2cm大，通过小孔放入器械，切除胆囊后从小孔取出，不用开大口子”，用模型演示手术操作，患者直观理解后表示“原来手术这么简单，不是我想的那样开肚子”。入院第4天，邀请同病房术后第2天的患者（胆囊结石术后）与患者交流，该患者分享：“手术时我没感觉疼，术后第1天就能下床走，现在也没什么不舒服”，患者听后焦虑明显缓解，自述“听她这么说，我就放心多了”。家庭支持与情绪疏导：与患者丈夫沟通，告知其家属的陪伴对患者情绪恢复至关重要，指导他多关心患者，如“平时多陪她聊聊天，帮她翻翻身，一起散散步”，患者丈夫积极配合，每日陪同患者散步2次，每次10-15分钟，患者情绪明显好转。入院第3天再次评估SAS评分，得分为48分（轻度焦虑）；入院第5天（术前1天）评估，SAS评分40分，患者能主动询问术前准备事项（“明天手术前什么时候不能吃饭？”），焦虑情绪基本缓解。（五）知识缺乏护理干预措施疾病知识宣教：入院第1天，用通俗语言向患者讲解胆结石合并胆囊炎的病因：“你平时吃饭不规律，又爱吃肥肉、鸡蛋黄，这些都会导致胆汁在胆囊里淤积，时间长了就形成结石，结石刺激胆囊壁，就会引发炎症，出现腹痛、发热”；讲解常见症状的应对方法：“要是再出现右上腹疼痛，不要用手揉，及时按呼叫器，我们会给你用药缓解，不要自己扛着”，患者点头表示理解。治疗知识宣教：入院第2天，讲解治疗方案：“现在先给你输液消炎、止痛，等炎症控制住了，就做腹腔镜手术把胆囊切除，切除后结石就不会再刺激胆囊了，炎症也会好”；告知药物作用：“输的头孢是消炎的，能控制胆囊的炎症；山莨菪碱是缓解胆囊痉挛的，能减轻疼痛”；讲解术前检查目的：“做心电图是看你心脏好不好，能不能承受手术；复查超声是看结石有没有变化，让医生更了解你的情况”，患者能复述“输头孢是为了消炎，做心电图是看心脏”。术前与术后宣教：入院第5天（术前1天），讲解术前准备：“明天手术，今天晚上8点后就不能吃饭了，凌晨2点后不能喝水，防止手术时呕吐；今天下午会给你备皮（刮去腹部汗毛），这样能减少伤口感染的风险”；讲解术后注意事项：“术后6小时可以翻身，24小时可以下床活动，这样能促进排气，早点吃饭；伤口要保持干燥，不能沾水，要是有渗血、渗液，及时告诉我们”。术后第1天，指导患者伤口护理：“你看这3个小伤口，现在用敷料盖着，不要用手碰，明天我们会换药，看看伤口恢复情况”；指导活动方法：“先在床上坐一会儿，没头晕再慢慢下床，刚开始走5分钟，以后每天增加一点时间”；指导饮食：“今天先喝米汤，明天要是没不舒服，就能吃粥了，别吃油腻的”。出院宣教与效果评估：出院前1天，发放出院指导手册，总结重点内容：饮食要低脂、高蛋白、易消化，避免肥肉、油炸食品、辛辣刺激食物；术后1个月来院复查腹部超声；要是出现腹痛、发热、黄疸，及时来医院。通过提问评估掌握情况，患者能正确回答：“不能吃肥肉、油条，术后1个月复查，肚子疼要来看医生”，知识掌握率达90%以上。（六）潜在并发症护理干预措施术前并发症预防与监测：术前密切观察患者生命体征及腹部体征，每4小时记录1次，若出现血压下降、腹痛加剧、反跳痛阳性，提示炎症加重或胆囊穿孔，及时报告医生。遵医嘱按时输注抗生素，确保炎症得到控制，入院第3天炎症指标降至正常，未出现炎症扩散。指导患者避免剧烈活动，防止结石移位加重疼痛或引发胆囊穿孔，患者术前活动以卧床休息、缓慢散步为主，无剧烈活动。术后并发症观察与护理：术后患者返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，共6次，记录结果均正常（T36.8-37.0℃，P80-85次/分，R18-20次/分，BP130-135/80-85mmHg）；之后每2小时测量1次，共12次，再改为每4小时测量1次，生命体征稳定。观察腹部体征，术后6小时患者主诉轻微腹胀，无剧烈腹痛、反跳痛，告知其为术后常见现象，鼓励床上翻身，24小时后腹胀缓解；观察伤口情况，术后第1天伤口有少量淡红色渗液，给予更换无菌敷料，之后无渗液，伤口无红肿、压痛。观察有无胆瘘迹象（突发剧烈腹痛、高热、黄疸），患者术后无上述症状；观察排气情况，术后18小时患者排气，告知其可开始进食流质饮食，无胃肠功能紊乱。感染预防与应急准备：术后遵医嘱继续使用头孢曲松钠2g静脉输注，每日1次，共3天，预防伤口及腹腔感染；指导患者咳嗽时用手按压伤口，避免伤口裂开，患者掌握正确咳嗽方法；保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，减少感染风险。备好急救物品，如胃肠减压装置、氨甲环酸（止血药）、生理盐水等，制定并发症应急流程：若出现突发腹痛，立即禁食、卧床，测量生命体征，报告医生；若出现伤口大量渗血，立即压迫止血，更换敷料，遵医嘱使用止血药物。向患者及家属告知并发症早期表现：“要是突然肚子疼得厉害、发烧超过38.5℃，或者伤口流血多，一定要马上叫我们”，患者及家属掌握应急报告方法。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状控制效果显著：患者入院48小时内疼痛缓解（NRS评分从6分降至2分以下），72小时内体温恢复正常，未出现疼痛、发热反复；术后无胆瘘、腹腔内出血、感染加重等并发症，伤口愈合良好，术后7天拆线，无红肿、渗液；住院期间体重无明显下降，血清白蛋白恢复正常，营养状态改善。心理与认知状态改善：患者焦虑评分从65分降至40分，从中度焦虑转为无明显焦虑，能主动配合治疗护理；出院前掌握疾病病因、手术知识、术后康复要点，知识掌握率达90%以上，能自主遵循饮食及活动计划，为术后长期康复奠定基础。护理满意度高：出院时采用护理满意度量表评估，患者得分为98分（满分100分），自述“护士照顾得很周到，有什么问题都能及时解决，现在对疾病也了解了，回家后知道该怎么护理”，对护理服务表示认可。（二）护理过程中的不足饮食指导细节不够完善：在饮食过渡阶段，虽制定了“流质→半流质→软食”的计划，但未具体标注每种饮食的推荐食物及每日摄入量（如流质饮食中米汤每次50-100ml，每日5-6次），导致患者入院第3天询问“米汤和稀粥哪个更适合我？每次喝多少合适？”，需进一步细化饮食指导内容，提高可操作性。术后活动指导缺乏个性化：患者有高血压病史，术后活动指导仅常规告知“术后24小时下床活动”，未结合其血压情况调整活动强度（如初始活动时间应缩短至5分钟，而非常规10分钟）。患者术后第1天下床活动10分钟后出现头晕，测血压145/90mmHg，休息10分钟后缓解，提示活动指导需结合患者基础疾病，制定个性化方案。健康宣教方式单一：因患者文化程度低（小学），宣教以“口头讲解+图文手册”为主，但未使用视频、动画等更直观的方式，导致患者对腹腔镜手术流程的理解仍有偏差，术后仍询问“手术是不是要在肚子上开个大口子？”，宣教效果未达到最佳。（三）改进措施与未来计划细化饮食指导内容：制定《胆结石合并胆囊炎患者饮食过渡指导表》，明确各阶段饮食的推荐食物（如流质阶段：米汤、稀藕粉、菜汤；半流质阶段：小米粥、蒸蛋羹、烂面条；软食阶段：软米饭、清蒸鱼、炒青菜）、每日进食次数