胆汁淤积性肝病合并瘙痒个案护理

胆汁淤积性肝病合并瘙痒个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，45岁，小学教师，因“皮肤、巩膜黄染伴全身瘙痒1个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。平素月经规律，孕1产1，子女体健，否认家族性遗传病史。（二）病史采集患者1个月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴全身瘙痒，以夜间明显，搔抓后皮肤出现抓痕，无皮疹、脱屑，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无尿色加深、大便颜色变浅，未予重视及就诊。1周前上述症状加重，皮肤黄染明显加深，瘙痒剧烈，夜间需多次搔抓，严重影响睡眠，大便颜色转为淡黄色（较前变浅），尿色呈浓茶色（明显加深），遂至当地医院就诊。当地医院查肝功能：总胆红素78μmol/L，直接胆红素55μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）110U/L，谷草转氨酶（AST）90U/L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）320U/L，碱性磷酸酶（ALP）400U/L；腹部超声提示“肝内胆管扩张，胆总管下段显示不清”。为进一步诊治，患者来我院门诊，门诊以“胆汁淤积性肝病”收入住院。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜弥漫性黄染，以颜面、颈部、躯干及四肢内侧最为明显，未见皮疹、出血点，全身皮肤可见10余处新鲜抓痕，以双上肢前臂、双下肢小腿内侧为主，部分抓痕长度2-3cm，深度约0.1cm，无红肿、渗液及脓性分泌物。巩膜中度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm可触及，质软，边缘钝，无压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查入院当日完善实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例60%（参考值50%-70%），血红蛋白120g/L（参考值115-150g/L），血小板150×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；肝功能：总胆红素85μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素62μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素23μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），ALT120U/L（参考值5-40U/L），AST95U/L（参考值8-40U/L），GGT350U/L（参考值7-32U/L），ALP420U/L（参考值40-150U/L），白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-30g/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5s（参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L）；自身抗体：抗线粒体抗体（AMA）阳性，抗核抗体（ANA）阴性，抗平滑肌抗体（SMA）阴性；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL（参考值0-20ng/mL），癌胚抗原（CEA）3.0ng/mL（参考值0-5ng/mL），CA19-925U/mL（参考值0-37U/mL）。影像学检查入院第2天完善影像学检查：腹部超声：肝实质回声增粗，肝内胆管轻度扩张（肝内胆管直径约0.6cm），胆总管上段直径1.2cm，下段因肠气干扰显示不清，胆囊壁毛糙，胆囊内未见结石，脾厚3.5cm，未见腹水；磁共振胰胆管成像（MRCP）：胆总管下段狭窄，长度约1.0cm，肝内胆管及胆总管上段扩张，胰管未见扩张，未见明显占位性病变。（五）病情评估结合患者病史、体格检查、辅助检查结果，目前诊断考虑“原发性胆汁性胆管炎（胆汁淤积性肝病）”，主要临床问题包括：一是胆汁淤积导致皮肤、巩膜黄染，胆汁酸代谢异常沉积于皮肤刺激神经末梢，引发全身剧烈瘙痒，以夜间为主，已导致皮肤多处抓痕，存在皮肤完整性受损风险；二是瘙痒症状严重影响患者睡眠质量，导致舒适受损；三是患者对疾病病因、治疗预后存在担忧，表现出明显焦虑情绪；四是患者及家属对疾病相关知识、药物使用及自我护理措施认知不足；五是存在潜在并发症风险，如皮肤抓痕继发感染、胆汁淤积加重导致肝功能衰竭、凝血功能异常引发消化道出血等。二、护理问题与诊断（一）有皮肤完整性受损的风险与胆汁淤积导致胆汁酸沉积引发皮肤瘙痒、患者频繁搔抓有关。依据：患者全身皮肤可见10余处新鲜抓痕，瘙痒视觉模拟评分（VAS）8分（0-10分，分数越高瘙痒越剧烈），夜间搔抓行为频繁，皮肤屏障功能已受损。（二）舒适受损（瘙痒）与胆汁酸代谢异常沉积于皮肤，刺激皮肤神经末梢有关。依据：患者主诉全身持续性瘙痒，夜间加重，VAS评分8分，需多次搔抓缓解，睡眠时长较发病前减少3小时/晚，睡眠质量差。（三）焦虑与皮肤黄染、瘙痒症状持续存在，担心疾病预后及治疗效果有关。依据：患者入院时反复询问“这病能不能治好？会不会影响以后工作？”，情绪烦躁，夜间除瘙痒外，因担忧病情难以入睡，焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分≥50分提示焦虑，50-59分为轻度焦虑）。（四）知识缺乏：与对胆汁淤积性肝病的病因、治疗方案、药物不良反应及自我护理措施不了解有关依据：患者及家属入院时提出“这病是怎么得的？吃的药有什么用？平时要注意什么？”等问题，对药物服用时间、饮食禁忌等关键信息记忆模糊，未能正确描述疾病相关症状的自我监测要点。（五）潜在并发症：皮肤感染、肝功能衰竭、消化道出血依据：患者皮肤存在多处抓痕，皮肤屏障破坏，易继发细菌感染；胆汁淤积持续存在，肝功能指标（总胆红素、ALT、AST）明显升高，若未有效控制可能进展为肝功能衰竭；凝血功能检查PT处于正常范围上限（13.5s），肝功能异常可能进一步影响凝血因子合成，增加消化道出血风险。三、护理计划与目标（一）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标目标：患者住院期间皮肤抓痕逐渐愈合，无新抓痕出现，出院时皮肤完整性良好。计划：①每日晨间、晚间各评估1次皮肤状况，记录抓痕部位、数量、愈合情况及VAS瘙痒评分；②采取预防搔抓措施，指导患者剪短指甲、夜间佩戴棉质手套；③实施皮肤清洁与保湿护理，避免皮肤刺激；④调整病室环境，减少瘙痒诱发因素；⑤发现皮肤感染迹象及时报告医生处理。（二）针对“舒适受损（瘙痒）”的护理计划与目标目标：患者住院1周内VAS瘙痒评分降至4分以下，睡眠时长恢复至6小时/晚以上，睡眠质量改善。计划：①遵医嘱给予止痒药物，观察药物疗效及不良反应；②采用非药物止痒措施，如冷敷、放松训练；③调整睡眠环境，促进睡眠；④评估瘙痒及睡眠改善情况，及时调整护理措施。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标目标：患者住院1周内SAS评分降至50分以下，情绪平稳，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗。计划：①每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧，给予情感支持；②讲解疾病知识及治疗成功案例，缓解预后担忧；③鼓励家属参与护理，提供家庭支持；④必要时请心理医生协助干预。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标目标：患者出院前能正确描述疾病病因、治疗药物的作用及不良反应，掌握饮食、皮肤护理等自我护理措施，家属能协助患者进行病情监测。计划：①采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式开展健康宣教；②分阶段进行知识讲解，避免信息过载；③采用提问、模拟操作等方式评估宣教效果，及时补充薄弱知识点；④制定个性化出院指导方案，确保患者及家属掌握关键信息。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标目标：患者住院期间无皮肤感染、肝功能衰竭、消化道出血等并发症发生；若出现并发症早期迹象，能及时发现并配合医生处理。计划：①密切监测皮肤状况，观察抓痕有无红肿、渗液；②定期复查肝功能、凝血功能，监测生命体征及意识状态；③指导患者识别并发症早期症状（如皮肤红肿热痛、腹痛、黑便等）；④备好急救物品，如止血药物、无菌敷料等，做好应急准备。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性保护与瘙痒缓解护理皮肤评估与监测：每日晨间8：00、晚间20：00采用VAS评分评估瘙痒程度，记录抓痕部位、数量、愈合情况及皮肤温度、湿度。入院第1天VAS评分8分，双上肢、双下肢抓痕12处；第3天VAS评分6分，抓痕无新增，原有抓痕边缘开始结痂；第7天VAS评分3分，抓痕愈合8处，剩余4处仅留浅褐色色素沉着；第12天VAS评分2分，所有抓痕均愈合，无感染迹象。预防搔抓措施：入院当日协助患者剪短指甲至0.8mm，告知指甲过长易加重皮肤损伤；夜间睡眠时为患者佩戴宽松棉质手套，避免无意识搔抓；指导患者选择宽松、柔软、透气的棉质病号服，避免化纤、羊毛材质衣物摩擦皮肤，每日更换1次病号服，保持衣物清洁。皮肤清洁与保湿：每日协助患者用37-38℃温水淋浴，避免热水烫洗（水温过高会加重皮肤干燥，诱发瘙痒），淋浴时间控制在10分钟内，使用婴儿专用无刺激中性沐浴露，避免搓揉皮肤；淋浴后5分钟内涂抹医用维生素E乳膏，厚度约0.5mm，重点涂抹瘙痒部位及抓痕处，每日2-3次，保持皮肤滋润，修复皮肤屏障。入院第3天患者反馈“涂抹药膏后皮肤没那么干了，瘙痒能稍微缓解一会儿”。药物止痒干预：入院第3天遵医嘱给予考来烯胺散4g口服，每日3次，餐前30分钟服用，告知患者该药可促进肠道内胆汁酸排泄，减轻皮肤胆汁酸沉积，缓解瘙痒，可能出现便秘不良反应，指导患者每日饮水1500-2000ml，多食用芹菜、香蕉等富含膳食纤维的食物预防便秘。用药后第2天患者诉轻微腹胀，无便秘，调整饮水量至1800ml/日，腹胀症状缓解。入院第7天因夜间仍有轻微瘙痒（VAS评分3分），影响睡眠，遵医嘱加用纳曲酮片50mg口服，每日1次（晚间20：00），告知患者该药为阿片受体拮抗剂，可减轻瘙痒，可能出现恶心、头晕等不良反应，用药后密切观察，患者未出现明显不适。非药物止痒与睡眠改善：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，避免干燥环境加重皮肤瘙痒；瘙痒发作时，协助患者用4℃生理盐水浸湿无菌纱布，拧至半干后冷敷瘙痒部位，每次15-20分钟，每日3-4次，通过低温抑制神经末梢敏感性缓解瘙痒；指导患者采用深呼吸、听舒缓音乐（如古典音乐）等放松训练，每日2次，每次10分钟，分散对瘙痒的注意力。夜间为患者拉上窗帘，关闭不必要灯光，保持病室安静，若瘙痒影响睡眠，遵医嘱给予佐匹克隆片7.5mg口服，每晚1次（21：30），监测睡眠情况，入院第10天患者睡眠时长达到6.5小时/晚，睡眠质量明显改善。（二）焦虑情绪护理心理沟通与支持：每日下午15：00-15：20与患者单独沟通，倾听其对病情的担忧，用通俗语言解释原发性胆汁性胆管炎的病因（与自身免疫相关，非传染性疾病）、治疗方案（以药物控制病情进展为主，规范治疗可有效缓解症状），避免使用专业术语导致理解困难。入院第3天向患者介绍2例病情相似的康复案例（如“去年有位和您年龄相仿的患者，也是这个病，经过1个月治疗后瘙痒缓解，肝功能恢复正常，现在已经正常上班了”），减轻其对预后的担忧。家属参与与情感支持：鼓励患者家属每日前来陪伴，告知家属多给予患者鼓励和安慰，避免提及“病情严重”“不好治”等负面话语，共同营造积极的治疗氛围。入院第5天患者家属反馈“现在她不像之前那么烦躁了，愿意和我们聊聊天了”，患者SAS评分降至52分。放松技巧指导：除瘙痒相关的放松训练外，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每日1次，每次15分钟，帮助缓解焦虑情绪。入院第10天患者SAS评分降至48分，焦虑症状缓解。（三）健康宣教护理疾病知识宣教：入院第2天发放图文并茂的《胆汁淤积性肝病健康手册》，手册包含疾病病因、临床表现、治疗目标等内容，用漫画形式展示胆汁酸代谢过程，帮助患者理解瘙痒的发病机制。采用“少量多次”原则，每日讲解1个知识点，避免信息过载，如第2天讲解病因，第3天讲解治疗药物，第4天讲解自我护理。药物知识宣教：制作“药物服用时间表”，明确标注考来烯胺（7：00、12：00、18：00，餐前30分钟）、纳曲酮（20：00）、佐匹克隆（21：30，按需）的服用时间、剂量及注意事项，告知考来烯胺需与其他药物间隔2小时服用，避免影响药物吸收；详细讲解每种药物的常见不良反应及应对措施，如考来烯胺可能引起便秘，可通过多饮水、多吃膳食纤维缓解；纳曲酮可能引起恶心，若症状轻微可继续服药，严重时及时告知医护人员。入院第5天通过提问方式评估，患者能正确复述3种药物的服用时间及主要不良反应，准确率达100%。饮食指导：结合患者喜好，与营养师共同制定低脂、高蛋白、高维生素饮食计划，每日脂肪摄入量控制在50g以内，蛋白质摄入量1.0g/kg（患者体重60kg，每日蛋白质摄入量60g），鼓励食用瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、香蕉），避免辛辣刺激性食物（如辣椒、花椒）、油炸食品及酒精。制作“饮食禁忌清单”，贴于患者床头，每日晨间提醒患者及家属，入院第7天患者能正确列出3种需避免的食物，饮食执行情况良好。自我护理与病情监测指导：告知患者出院后需每日观察皮肤黄染程度、瘙痒情况、大便及尿色，若出现皮肤黄染加重、瘙痒加剧、大便颜色变浅（陶土色）、尿色加深（浓茶色）或腹痛、黑便等症状，需及时就诊；指导患者每周记录1次肝功能复查结果，学会看总胆红素、ALT等关键指标的变化趋势。入院第12天（出院前1天），通过模拟场景提问（如“如果出院后出现大便陶土色，你会怎么做？”），患者能正确回答“及时去医院复查”，家属能协助患者描述自我监测要点。（四）潜在并发症预防护理皮肤感染预防：每日观察皮肤抓痕有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象，若出现异常及时报告医生。入院第8天，患者双下肢1处抓痕出现轻微红肿，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，每日2次，加强局部保湿，第10天红肿消退，未发展为感染。肝功能衰竭预防：密切监测生命体征（每日4次）及意识状态，观察有无嗜睡、烦躁、行为异常等肝性脑病早期症状；每周复查2次肝功能、电解质，记录指标变化，入院第4天复查肝功能：总胆红素72μmol/L，直接胆红素52μmol/L，ALT110U/L，AST90U/L，较入院时下降；第8天复查：总胆红素60μmol/L，直接胆红素45μmol/L，ALT90U/L，AST80U/L，指标持续改善，未出现肝功能恶化迹象。消化道出血预防：观察患者有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等症状，每周复查1次凝血功能，入院第4天、第8天复查PT分别为13.2s、13.0s，逐渐恢复至正常范围；指导患者避免进食过烫、过硬食物，防止损伤胃肠道黏膜，住院期间患者未出现消化道出血症状。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院12天期间，通过全面的护理干预，各项护理目标基本达成：皮肤方面，原有抓痕全部愈合，无新抓痕出现，VAS瘙痒评分从8分降至2分；舒适与睡眠方面，睡眠时长从3小时/晚恢复至6.5小时/晚，睡眠质量良好；心理方面，SAS评分从58分降至48分，焦虑情绪缓解；知识掌握方面，患者及家属能正确描述疾病知识、药物使用及自我护理措施，宣教效果良好；并发症预防方面，未发生皮肤感染、肝功能衰竭、消化道出血等并发症，肝功能指标明显改善，出院时总胆红素50μmol/L，直接胆红素38μmol/L，ALT75U/L，AST70U/L，符合出院标准。（二）护理过程中的不足瘙痒评估与干预精细化不足：入院初期仅采用VAS评分评估瘙痒程度，未结合瘙痒发作频率、诱发因素（如温度、情绪）进行综合评估，导致前2天对瘙痒整体情况把握不够全面；非药物止痒措施初期仅采用皮肤保湿、冷敷，未及时引入穴位按摩等方法，止痒效果未达到最佳，直至入院第5天才开始指导患者按摩合谷穴、曲池穴，延长了瘙痒缓解时间。健康宣教效果评估方式单一：初期健康宣教后仅通过口头提