淡水淹溺个案护理

淡水淹溺个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，32岁，于2025年7月10日15时因在池塘游泳时发生淡水淹溺，被同伴救起后紧急送至我院急诊科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。（二）淹溺经过患者当日下午在野外池塘游泳，游至深水区时突然腿部抽筋，挣扎约3-5分钟后溺水，同伴发现后立即将其救上岸，此时患者已意识丧失，同伴立即对其进行胸外心脏按压和人工呼吸，持续约10分钟后，患者出现微弱呼吸和心跳，随后被120急救车送至我院。（三）入院时病情描述入院时患者神志模糊，呼之能应，但反应迟钝，烦躁不安。口唇发绀，面色苍白，全身皮肤湿冷。呼吸急促、表浅，频率32次/分，伴有明显的吸气性三凹征，可闻及双肺广泛湿啰音。心率135次/分，律齐，血压85/55mmHg。四肢肌张力减弱，生理反射减弱。（四）检查数据生命体征：体温36.2℃，脉搏135次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）70%。实验室检查：（1）血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。（2）血气分析：pH7.21，PaCO₂58mmHg，PaO₂45mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，BE-8mmol/L。（3）电解质：血清钠128mmol/L，血清钾3.1mmol/L，血清氯92mmol/L，血清钙2.0mmol/L。（4）肝肾功能：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶68U/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐110μmol/L。（5）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）56U/L，肌钙蛋白I0.8ng/mL。影像学检查：（1）胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，双肺野可见弥漫性斑片状模糊阴影，符合肺水肿表现。（2）心电图：窦性心动过速，ST段轻度压低。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与淡水淹溺导致的肺泡水肿、肺通气及换气功能障碍有关。患者呼吸急促，血氧饱和度低，血气分析提示低氧血症和呼吸性酸中毒，胸部X线显示双肺肺水肿，均支持该诊断。（二）组织灌注不足与淹溺后循环衰竭、低血压有关。患者血压85/55mmHg，心率增快，面色苍白，皮肤湿冷，提示组织灌注不足。（三）电解质紊乱与淡水淹溺后体液及电解质失衡有关。实验室检查显示血清钠、钾、氯等指标均低于正常范围。（四）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、咳嗽反射减弱有关。患者双肺可闻及广泛湿啰音，存在大量分泌物，且神志模糊，咳嗽反射减弱，难以有效清理呼吸道。（五）体温过低与淹溺后全身皮肤湿冷、热量散失过多有关。患者全身皮肤湿冷，体温36.2℃，略低于正常。（六）焦虑与突发意外事件、对病情预后不确定有关。患者神志模糊但烦躁不安，考虑存在焦虑情绪。（七）潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、感染等淡水淹溺后，肺部损伤可能进一步加重引发急性呼吸窘迫综合征，循环障碍及缺氧可能导致多器官功能衰竭，且患者免疫力下降，易发生感染。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标计划：给予氧气吸入，必要时行机械通气；监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；保持呼吸道通畅；遵医嘱使用改善肺通气和换气功能的药物。目标：在48小时内，患者呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度（吸氧状态下）达到95%以上，血气分析结果恢复正常。（二）组织灌注不足护理计划与目标计划：迅速建立静脉通路，遵医嘱补充血容量和使用血管活性药物；监测血压、心率、尿量等；保暖，改善末梢循环。目标：在24小时内，患者血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下，尿量达到0.5ml/（kg・h）以上。（三）电解质紊乱护理计划与目标计划：定期监测电解质水平；遵医嘱补充相应的电解质，如钠、钾、氯等；观察患者有无电解质紊乱引起的症状，如肌肉抽搐、心律失常等。目标：在72小时内，患者血清钠、钾、氯等电解质指标恢复至正常范围。（四）清理呼吸道无效护理计划与目标计划：定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；必要时行吸痰术；遵医嘱使用祛痰药物；观察痰液的性质、颜色和量。目标：在24小时内，患者呼吸道通畅，双肺湿啰音减少，无窒息发生。（五）体温过低护理计划与目标计划：擦干患者身体，更换干燥衣物；使用保暖毯或热水袋等进行保暖；监测体温变化。目标：在6小时内，患者体温恢复至36.5-37.5℃正常范围。（六）焦虑护理计划与目标计划：与患者进行沟通，给予心理安慰和支持；向患者及家属解释病情和治疗方案，减轻其顾虑；创造安静、舒适的环境。目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能配合治疗和护理。（七）潜在并发症预防护理计划与目标计划：密切监测患者生命体征、意识状态及各项检查指标；严格执行无菌操作，预防感染；遵医嘱使用保护器官功能的药物。目标：住院期间，患者不发生急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、感染等并发症。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损护理干预立即给予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，监测血氧饱和度，维持在90%以上。入院后1小时，患者血氧饱和度升至85%，但呼吸仍急促，频率28次/分。遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气，模式为BiPAP，吸气压力12cmH₂O，呼气压力5cmH₂O，氧浓度60%。每30分钟监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每2小时记录一次。定期进行血气分析，根据结果调整呼吸机参数。入院后4小时复查血气分析：pH7.30，PaCO₂50mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-5mmol/L，调整无创呼吸机吸气压力至14cmH₂O，氧浓度70%。保持呼吸道通畅，定时协助患者翻身、拍背，指导患者有效咳嗽。患者神志逐渐清醒后，鼓励其主动咳嗽排痰。遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，减轻肺水肿；氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，缓解支气管痉挛。用药后观察患者呼吸情况及有无不良反应，如尿量变化、心悸等。（二）组织灌注不足护理干预迅速建立两条静脉通路，一条用于补充血容量，另一条用于输注血管活性药物。遵医嘱快速输注0.9%氯化钠注射液500ml，随后输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml。持续监测血压、心率，每15分钟记录一次。血压低于90/60mmHg时，遵医嘱静脉泵入多巴胺，初始剂量5μg/（kg・min），根据血压调整剂量，维持血压在90-100/60-70mmHg。监测尿量，留置导尿管，每小时记录尿量。入院后2小时尿量为15ml，遵医嘱加快补液速度，多巴胺剂量调整至8μg/（kg・min），2小时后尿量增至30ml/h。给予保暖措施，使用保暖毯维持患者体温，避免体温过低加重循环障碍。（三）电解质紊乱护理干预每6小时监测一次电解质水平。入院后6小时复查电解质：血清钠130mmol/L，血清钾3.0mmol/L，血清氯95mmol/L。遵医嘱给予10%氯化钠注射液30ml加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，补充钠元素；10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，补充钾元素，滴注速度控制在20mmol/h以下，避免发生心律失常。观察患者有无肌肉抽搐、乏力、心律失常等电解质紊乱症状。患者入院后未出现明显抽搐，但存在四肢乏力，告知患者注意休息，避免剧烈活动。鼓励患者进食含电解质丰富的食物，如香蕉、橙子等，待患者胃肠道功能恢复后，逐渐增加饮食中的电解质摄入。（四）清理呼吸道无效护理干预每2小时协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液排出。当患者呼吸道分泌物较多，出现呼吸困难加重时，及时行吸痰术。吸痰前给予高浓度吸氧30秒，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。入院后6小时，患者痰液较多且黏稠，行吸痰术2次，吸出淡黄色黏液痰约15ml。遵医嘱给予氨溴索30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，稀释痰液，促进排痰。观察痰液的性质、颜色和量，记录痰液的变化情况。入院初期痰液为淡黄色黏液痰，随着治疗的进行，痰液逐渐减少，性质变稀薄。（五）体温过低护理干预立即用干毛巾擦干患者全身皮肤，更换干燥的病号服，避免热量进一步散失。使用保暖毯包裹患者身体，调节保暖毯温度至38-40℃，监测体温变化，每30分钟测量一次体温。避免使用热水袋直接接触皮肤，防止烫伤。患者入院后1小时体温升至36.4℃，3小时后升至36.8℃，达到正常范围，停止使用保暖毯。（六）焦虑护理干预患者神志清醒后，主动与患者沟通，用温和的语言安慰患者，告知其目前的病情和治疗进展，减轻其恐惧和焦虑情绪。向患者及家属详细解释治疗方案和护理措施，解答他们的疑问，让其了解治疗的必要性和安全性。保持病室安静、整洁、舒适，减少不必要的噪音和光线刺激，为患者创造良好的休息环境。鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持，增强其战胜疾病的信心。经过护理，患者情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理。（七）潜在并发症预防护理干预密切监测患者生命体征、意识状态，每小时记录一次。观察患者有无呼吸困难加重、发绀、烦躁不安等急性呼吸窘迫综合征的早期表现；监测肝肾功能、心肌酶谱等指标，观察有无多器官功能衰竭的迹象。严格执行无菌操作，吸痰、静脉穿刺等操作时严格消毒，避免交叉感染。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感染。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，预防感染。观察患者有无发热、白细胞计数升高等感染征象，定期复查血常规。入院后24小时复查血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.0%，较入院时有所下降。遵医嘱使用保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，预防应激性溃疡。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损改善情况经过48小时的护理干预，患者呼吸频率降至18次/分，血氧饱和度（吸氧状态下）维持在96%以上。复查血气分析：pH7.38，PaCO₂42mmHg，PaO₂90mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L，各项指标均恢复正常。胸部X线复查显示双肺斑片状阴影明显吸收，肺水肿得到有效控制。达到了预期护理目标。（二）组织灌注不足改善情况24小时后，患者血压稳定在110/70mmHg左右，心率降至85次/分，尿量维持在50ml/h以上。停用多巴胺后，血压仍能保持稳定。说明组织灌注不足得到有效纠正，达到护理目标。（三）电解质紊乱纠正情况72小时后复查电解质：血清钠138mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血清氯100mmol/L，各项指标均恢复至正常范围。患者未出现肌肉抽搐、心律失常等电解质紊乱相关症状，达到了护理目标。（四）呼吸道通畅情况24小时内，患者呼吸道通畅，双肺湿啰音明显减少，未发生窒息。能有效咳嗽排痰，痰液量逐渐减少，性质变稀薄。达到了清理呼吸道有效的目标。（五）体温恢复情况6小时内，患者体温恢复至36.8℃，并一直维持在正常范围内，达到了体温正常的目标。（六）焦虑情绪改善情况患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，与医护人员沟通良好。家属也表示对治疗有信心，患者焦虑情绪得到有效缓解，达到了预期目标。（七）潜在并发症预防情况住院期间，患者未发生急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、感染等并发症。体温一直正常，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比逐渐恢复正常，肝肾功能、心肌酶谱等指标也逐渐好转。说明并发症预防措施有效。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点抢救及时：患者入院后，医护人员迅速采取了有效的抢救措施，如吸氧、建立静脉通路、使用呼吸机等，为患者的救治赢得了时间。病情观察细致：护理人员密切监测患者的生命体征、意识状态、各项检查指标及痰液情况等，及时发现病情变化并采取相应的处理措施。护理措施到位：各项护理措施如呼吸道护理、循环支持、电解质补充、保暖、心理护理等均能严格按照护理计划执行，且效果显著。团队协作良好：医护之间、护护之间配合默契，各项操作衔接顺畅，提高了护理效率和质量。（二）存在的问题与不足早期吸痰时机把握不够准确：在患者入院初期，由于对痰液黏稠度和量的判断不够及时，吸痰时机稍晚，导致患者短暂出现呼吸困难加重的情况。与患者沟通的深度不够：虽然对患者进行了心理护理，但在了解患者内心真实感受和需求方面还不够深入，沟通技巧有待进一步提高。对家属的健康宣教不够全面：在患者病情稳定后，对家属的健康宣教主要集中在饮食和休息方面，对于淹溺后的康复锻炼、注意事项等方面的指导不够详细。（三）改进措施加强病情观察