低镁尿症个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，52岁，于2025年6月15日因“反复手足抽搐、乏力2周”入院。患者身高175cm，体重70kg，既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-11.2mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）发病过程患者2周前无明显诱因出现手足抽搐，尤以双手拇指内收、掌指关节屈曲、指间关节伸直为著，伴全身乏力，活动后加重，休息后稍有缓解。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸等不适。发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“抽搐原因待查”收入院。（三）入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿比重1.020，pH值6.5。血生化：血清钾3.8mmol/L，血清钠138mmol/L，血清氯102mmol/L，血清钙2.2mmol/L，血清镁0.6mmol/L（正常参考值0.75-1.02mmol/L），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。24小时尿镁测定：2.1mmol/24h（正常参考值3-5mmol/24h）。辅助检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。头颅CT未见明显异常。骨密度检查未见明显骨质疏松。（四）诊断结果结合患者的症状、体征及实验室检查，诊断为低镁尿症。二、护理问题与诊断（一）电解质紊乱：与尿镁排出减少导致血清镁降低有关患者血清镁为0.6mmol/L，低于正常参考值，24小时尿镁测定为2.1mmol/24h，也低于正常范围，存在明显的电解质紊乱。（二）有受伤的风险：与手足抽搐有关患者反复出现手足抽搐，尤其是双手抽搐明显，在活动或日常生活中易因抽搐导致跌倒、碰撞等意外受伤。（三）活动无耐力：与乏力有关患者全身乏力，活动后加重，导致活动耐力下降，影响其日常生活活动。（四）知识缺乏：与对低镁尿症的病因、治疗及护理知识不了解有关患者及家属对低镁尿症的相关知识知晓甚少，不利于疾病的治疗和康复。（五）焦虑：与疾病的反复发作及担心预后有关患者因疾病反复出现，担心治疗效果及预后，存在一定的焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）纠正电解质紊乱护理计划：遵医嘱给予镁剂补充治疗，密切监测血清镁和24小时尿镁水平，观察患者的症状变化。护理目标：入院72小时内，患者血清镁水平升至0.75mmol/L以上，24小时尿镁水平逐渐恢复至正常范围；1周内，血清镁和24小时尿镁水平维持在正常范围内。（二）预防受伤护理计划：加强病房环境安全管理，告知患者及家属抽搐时的自我保护方法，密切观察患者抽搐情况，及时采取措施防止受伤。护理目标：住院期间，患者未发生因手足抽搐导致的受伤事件。（三）提高活动耐力护理计划：评估患者的活动耐力，制定个性化的活动计划，指导患者合理休息与活动，必要时给予能量支持。护理目标：1周内，患者乏力症状明显缓解，活动耐力逐渐提高，能够完成日常的生活活动，如自行洗漱、进食等。（四）增加患者及家属的相关知识护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍低镁尿症的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。护理目标：出院前，患者及家属能够复述低镁尿症的相关知识，掌握自我护理的方法。（五）缓解焦虑情绪护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰，介绍成功的治疗案例，增强患者的治疗信心。护理目标：1周内，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）纠正电解质紊乱的护理镁剂补充：遵医嘱给予25%硫酸镁注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，滴注速度控制在20-30滴/分，避免滴注过快引起恶心、呕吐、面部潮红等不良反应。用药过程中，密切观察患者的生命体征及有无不良反应发生，如出现异常及时通知医生处理。病情监测：每日抽取静脉血检测血清镁水平，每周监测1次24小时尿镁水平。同时观察患者手足抽搐的频率、程度及持续时间，记录患者的症状变化。入院第1天血清镁0.6mmol/L，第2天0.68mmol/L，第3天0.76mmol/L，第7天0.82mmol/L；24小时尿镁第1周为2.5mmol/24h，第2周为3.2mmol/24h。饮食指导：指导患者进食富含镁的食物，如坚果（杏仁、核桃、腰果等）、豆类、绿叶蔬菜（菠菜、芹菜等）、全谷物等。每日保证足够的摄入量，同时注意饮食均衡，避免挑食、偏食。（二）预防受伤的护理环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手，病房内光线充足。将患者常用的物品放在其易于取用的位置，避免患者因取物而发生意外。安全知识宣教：告知患者及家属在抽搐发作时，不要强行按压患者的肢体，以免引起骨折；应将患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；同时用软物垫在患者的牙齿之间，防止咬伤舌头。病情观察：密切观察患者手足抽搐的情况，尤其是在夜间和清晨，加强巡视，发现抽搐迹象及时采取措施。如患者出现抽搐，立即通知医生，并协助医生进行处理。（三）提高活动耐力的护理活动评估：每日评估患者的活动耐力，根据患者的情况制定个性化的活动计划。初始阶段，指导患者进行少量的床上活动，如翻身、四肢活动等，每次活动5-10分钟，每日3-4次。随着患者耐力的提高，逐渐增加活动量和活动时间，如床边站立、缓慢行走等。休息指导：指导患者合理安排休息时间，保证充足的睡眠，避免过度劳累。在活动过程中，如出现乏力、头晕等不适，应立即停止活动，卧床休息。能量支持：根据患者的饮食情况，必要时遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注氨基酸、脂肪乳等，以提高患者的能量水平，增强活动耐力。（四）健康宣教疾病知识讲解：向患者及家属介绍低镁尿症的病因，如摄入不足、吸收不良、排出过多等；讲解疾病的临床表现，如手足抽搐、乏力、心律失常等；介绍治疗方法，如镁剂补充、饮食调整等。用药指导：告知患者服用镁剂的方法、剂量、时间及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等，指导患者如出现不良反应及时告知医护人员。同时，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。饮食指导：详细向患者及家属介绍富含镁的食物种类，指导患者制定合理的饮食计划，保证每日镁的摄入量。同时，告知患者避免食用影响镁吸收的食物，如过多的脂肪、酒精等。复查指导：告知患者出院后定期复查血清镁和24小时尿镁的重要性，指导患者掌握复查的时间和方法，一般出院后1个月、3个月各复查1次，以后每6个月复查1次。（五）心理护理沟通交流：主动与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。对患者的感受表示理解和同情，给予心理上的支持和安慰。信息支持：向患者介绍疾病的治疗进展和成功的案例，让患者了解低镁尿症是可以治愈的，增强其治疗信心。同时，告知患者医护人员会尽力为其提供治疗和护理，让患者感受到被关心和重视。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听音乐等，帮助患者缓解焦虑情绪。每日指导患者进行1-2次放松训练，每次10-15分钟。五、效果评价与数据分析（一）电解质紊乱纠正效果血清镁水平变化：入院时患者血清镁为0.6mmol/L，经过3天的治疗和护理，血清镁升至0.76mmol/L，达到正常参考值下限；入院7天时，血清镁升至0.82mmol/L，维持在正常范围内。24小时尿镁水平变化：入院第1周24小时尿镁为2.5mmol/24h，第2周升至3.2mmol/24h，逐渐恢复至正常范围。症状改善情况：随着血清镁和24小时尿镁水平的恢复，患者手足抽搐的频率明显减少，入院第1天抽搐3次，第3天抽搐1次，第5天以后未再出现抽搐症状。（二）受伤预防效果住院期间，通过加强环境安全管理、安全知识宣教和病情观察等措施，患者未发生因手足抽搐导致的受伤事件，达到了预防受伤的护理目标。（三）活动耐力提高效果入院时患者活动耐力较差，仅能进行少量的床上活动。经过1周的护理，患者乏力症状明显缓解，能够自行下床行走，完成日常的生活活动，如自行洗漱、进食等，活动耐力得到显著提高。（四）知识掌握情况出院前，通过提问的方式对患者及家属进行低镁尿症相关知识的考核，患者及家属能够复述低镁尿症的病因、治疗方法、护理要点及预防措施，掌握了自我护理的方法，知识掌握情况良好。（五）焦虑情绪缓解效果入院时患者焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）为65分，属于中度焦虑。经过1周的心理护理，患者焦虑评分降至45分，属于正常范围，焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗和护理。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点病情观察细致：护理人员密切观察患者的病情变化，包括手足抽搐的频率、程度、持续时间及血清镁、24小时尿镁水平的变化，及时发现问题并通知医生处理，为治疗提供了及时的依据。护理措施到位：针对患者的护理问题，制定了详细的护理计划和干预措施，并严格按照计划实施。在纠正电解质紊乱、预防受伤、提高活动耐力、健康宣教和心理护理等方面都取得了较好的效果。沟通交流有效：护理人员与患者及家属保持良好的沟通交流，及时了解患者的需求和心理状态，给予了针对性的护理和支持，提高了患者的依从性。（二）护理过程中存在的不足饮食指导的个性化不足：虽然对患者进行了饮食指导，但在根据患者的饮食习惯和口味制定个性化饮食计划方面做得不够，导致部分患者对饮食调整的依从性不高。健康宣教的形式单一：主要采用口头讲解和发放宣传资料的方式进行健康宣教，形式较为单一，患者及家属的参与度不够，可能影响宣教效果。对患者出院后的随访关注不够：在患者出院前，虽然进行了复查指导，但对患者出院后的随访关注不够，未能及时了解患者的康复情况和存在的问题。（三）改进措施加强个性化饮食指导：在患者入院后，详细了解患者的饮食习惯和口味，结合患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食