低血容量性休克合并意识模糊个案护理

低血容量性休克合并意识模糊个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“外伤后腹痛、意识模糊2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；无药物过敏史。入院时由家属陪同，家属代诉患者2小时前骑自行车时不慎摔倒，腹部撞击路边石墩，当即出现腹痛，呈持续性胀痛，无恶心呕吐，随后逐渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，遂紧急送至我院。（二）入院时病情评估1.意识状态：患者意识模糊，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分），呼之能睁眼，能发出声音但言语混乱，可遵嘱进行简单肢体活动，对疼痛刺激反应敏感。2.生命体征：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压75/45mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。3.皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，面色苍白，口唇发绀，四肢末梢冰凉，甲床充盈时间延长至5秒，皮肤弹性差，未见明显外伤出血点。4.腹部情况：腹膨隆，全腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。5.其他系统评估：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白90g/L，红细胞压积27.5%，血小板计数150×10⁹/L。2.血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐135μmol/L，乳酸4.8mmol/L，pH值7.25，动脉血氧分压65mmHg，动脉血二氧化碳分压30mmHg，剩余碱-8mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间15.2秒，活化部分凝血活酶时间42.5秒，纤维蛋白原2.0g/L，D-二聚体0.8mg/L。4.影像学检查：腹部CT示腹腔内大量积液，肝右叶包膜下血肿，脾破裂可能，胰腺未见明显异常，双侧胸腔未见积液。胸部X线片示双肺纹理增粗，心影大小正常。头颅CT未见明显出血灶及占位性病变。5.腹腔穿刺：抽出不凝血5ml，提示腹腔内活动性出血。（四）诊断与病情分析根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，入院诊断为：1.低血容量性休克（失血性）；2.腹腔内出血（脾破裂可能，肝右叶包膜下血肿）；3.意识模糊；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；5.代谢性酸中毒；6.高血压2级（很高危组）。病情分析：患者因腹部外伤导致脾破裂、肝包膜下血肿，引起腹腔内活动性出血，短时间内大量失血（结合血红蛋白及红细胞压积下降程度，估算失血量约1500-2000ml），导致有效循环血量锐减，组织灌注不足，出现低血容量性休克表现。休克状态下脑组织缺血缺氧，进而引发意识模糊；同时，失血及液体转移导致电解质紊乱（低钾、低钠）及代谢性酸中毒，进一步加重病情。患者既往高血压病史，虽长期服药控制，但休克状态下血压剧烈波动，增加了心脑血管意外风险。二、护理问题与诊断（一）体液不足与腹腔内活动性出血导致大量失血有关依据：患者血压75/45mmHg，脉搏128次/分，皮肤湿冷、面色苍白，血红蛋白90g/L，红细胞压积27.5%，腹腔穿刺抽出不凝血，估算失血量约1500-2000ml，符合低血容量性休克的体液不足表现。（二）意识障碍与休克导致脑组织缺血缺氧有关依据：患者GCS评分11分，意识模糊，呼之能应但回答不切题，双侧瞳孔对光反射迟钝，结合休克病史及血氧饱和度下降，考虑为脑组织缺血缺氧所致意识改变。（三）有感染的危险与腹腔开放性损伤（潜在）、侵入性操作（如静脉置管、导尿）、机体抵抗力下降有关依据：患者腹部外伤后腹腔内出血，可能存在肠道黏膜屏障功能受损；急诊行深静脉置管、导尿等侵入性操作；休克状态下机体免疫功能抑制，白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在感染风险。（四）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与失血、液体转移及摄入不足有关依据：血生化检查示血钾3.2mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常范围135-145mmol/L），符合低钾血症、低钠血症诊断，与失血导致体液及电解质丢失、休克时组织水肿液体转移有关。（五）代谢性酸中毒与组织缺血缺氧导致乳酸堆积有关依据：动脉血气分析示pH值7.25（正常范围7.35-7.45），乳酸4.8mmol/L（正常范围0.5-1.6mmol/L），剩余碱-8mmol/L（正常范围-3至+3mmol/L），提示代谢性酸中毒，为休克时组织无氧代谢增加、乳酸堆积所致。（六）焦虑/恐惧与患者意识模糊无法表达，家属对病情严重程度及预后担忧有关依据：患者意识模糊，无法清晰表达自身感受；家属面对患者休克及意识障碍状态，表现出明显的紧张、焦虑，反复询问病情预后，情绪不稳定。（七）有皮肤完整性受损的危险与休克时皮肤湿冷、长期卧床、营养不良有关依据：患者全身皮肤湿冷，弹性差，休克状态下组织灌注不足，皮肤营养状况差；若后续病情稳定后长期卧床，易导致局部皮肤受压，增加压疮发生风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）1.患者有效循环血量得到恢复，生命体征趋于稳定：血压维持在90/60mmHg以上，脉搏降至100次/分以下，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧状态下）。2.意识状态改善：GCS评分提高至13分以上，呼之能应，回答基本切题。3.电解质紊乱及代谢性酸中毒得到纠正：血钾恢复至3.5mmol/L以上，血钠恢复至135mmol/L以上，pH值恢复至7.35-7.45，乳酸降至2mmol/L以下。4.无感染迹象：体温维持在36.0-37.5℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比逐渐下降至正常范围，穿刺部位及导尿口无红肿、渗液。5.家属焦虑情绪得到缓解：家属能理解病情发展过程，积极配合治疗护理工作。（二）长期护理目标（入院至出院前）1.患者腹腔内出血停止，手术伤口愈合良好（若行手术治疗），无并发症发生。2.意识状态完全恢复正常：GCS评分15分，神志清楚，定向力准确。3.患者营养状况改善，皮肤完整性保持良好，无压疮发生。4.患者及家属掌握疾病相关知识及康复注意事项，能正确配合出院后护理。四、护理过程与干预措施（一）休克抢救与循环支持护理1.体位护理：立即协助患者取中凹卧位，头胸部抬高20°，下肢抬高30°，以增加回心血量，改善组织灌注。同时保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。2.吸氧护理：给予高流量面罩吸氧，氧浓度40%-50%，氧流量6-8L/min，监测血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在95%以上。若血氧饱和度持续低于90%，及时报告医生，考虑是否需要气管插管机械通气。3.快速补液与输血护理：建立两条以上静脉通路，均选择18G留置针，其中一条为颈内静脉置管，用于快速补液、输血及监测中心静脉压（CVP）。遵医嘱立即快速输入平衡盐溶液1000ml，随后根据CVP监测结果调整补液速度及量。CVP正常范围为5-12cmH₂O，若CVP＜5cmH₂O，提示血容量不足，继续快速补液；若CVP＞12cmH₂O，警惕心功能不全。同时，急查血型及交叉配血，输注同型红细胞悬液4U，血浆400ml，输血过程中严格执行三查八对，密切观察有无输血反应，如发热、皮疹、呼吸困难等，一旦出现立即停止输血并报告医生处理。补液过程中密切监测血压、脉搏、尿量及CVP变化，每15-30分钟记录一次生命体征及CVP数值，根据监测结果动态调整补液方案。4.血管活性药物使用护理：患者经快速补液后血压仍未回升至90/60mmHg以上，遵医嘱静脉泵入多巴胺，初始剂量为5μg/（kg·min），根据血压变化调整剂量，维持收缩压在90-100mmHg。使用过程中密切观察血压波动情况，每5-10分钟测量一次血压，防止血压骤升骤降；同时观察四肢末梢循环改善情况，如皮肤温度、甲床充盈时间等。5.尿量监测：留置导尿，准确记录每小时尿量及24小时总尿量，尿量是反映肾灌注及休克纠正与否的重要指标。若尿量＞30ml/h，提示肾灌注良好，休克有所改善；若尿量＜20ml/h，持续2小时以上，提示肾灌注不足，可能出现急性肾衰竭，及时报告医生处理。（二）意识障碍护理1.病情观察：密切观察患者意识状态变化，每30分钟评估GCS评分一次，记录意识障碍程度、瞳孔大小及对光反射情况。若GCS评分下降或瞳孔出现大小不等、对光反射消失等情况，提示可能出现脑疝或其他脑部并发症，立即报告医生。2.安全护理：患者意识模糊，易发生坠床、撞伤等意外，床头加设护栏，必要时使用约束带（约束带松紧以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环），专人守护。将患者常用物品放在伸手可及之处，避免患者自行起床取物发生意外。3.基础护理：保持患者口腔清洁，每日进行口腔护理2次，防止口腔感染；定时翻身拍背，每2小时一次，促进痰液排出，防止坠积性肺炎；保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿衣物及床单，防止皮肤刺激。（三）感染预防护理1.严格无菌操作：在进行深静脉置管、导尿、腹腔穿刺等侵入性操作时，严格遵守无菌技术操作规程，操作前后洗手，戴无菌手套、口罩、帽子，穿刺部位定期消毒，更换敷料（深静脉置管敷料每72小时更换一次，若有渗血渗液及时更换），防止感染。2.导尿管护理：保持导尿管通畅，避免扭曲、受压，集尿袋低于膀胱水平，防止尿液反流引起尿路感染。每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口及导尿管近端2cm，每日更换集尿袋，记录尿液颜色、性状及量。若尿液出现浑浊、异味，提示可能发生尿路感染，及时留取尿标本送检，并遵医嘱使用抗生素。3.体温监测：每4小时测量体温一次，密切观察体温变化。若体温升高＞38.5℃，及时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋降温等），并遵医嘱抽血培养及使用抗生素。4.伤口护理（若行手术治疗）：术后密切观察手术切口有无红肿、渗血、渗液，定期换药，严格无菌操作。若切口出现感染迹象，及时报告医生处理。（四）电解质紊乱与代谢性酸中毒纠正护理1.电解质监测与补充：遵医嘱定期复查血生化，监测血钾、血钠变化。对于低钾血症，遵医嘱静脉滴注氯化钾溶液，浓度不超过0.3%（如500ml生理盐水加氯化钾1.5g），滴注速度不宜过快，每小时不超过20mmol/L，防止发生高钾血症及心律失常。对于低钠血症，根据血钠降低程度，遵医嘱补充生理盐水或高渗盐水（如3%氯化钠溶液），补充过程中密切观察患者意识状态及有无抽搐等情况，防止血钠纠正过快引起渗透性脱髓鞘综合征。2.代谢性酸中毒纠正护理：遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠溶液125ml，滴注过程中密切监测动脉血气分析结果，根据pH值、乳酸及剩余碱水平调整碳酸氢钠用量，防止纠正过度导致代谢性碱中毒。同时，积极改善组织灌注，增加氧供，减少乳酸生成，促进酸中毒纠正。（五）心理护理（针对家属）1.沟通与信息支持：主动与家属沟通，用通俗易懂的语言向家属讲解患者病情、治疗方案及预后情况，避免使用专业术语过多导致家属理解困难。及时向家属反馈患者病情变化，让家属了解治疗进展，增强家属对治疗的信心。2.情绪疏导：耐心倾听家属的担忧与顾虑，给予情感支持，安抚家属情绪。告知家属焦虑情绪可能会影响患者的治疗效果，鼓励家属保持冷静，积极配合医护人员工作。为家属提供休息场所，保证家属有充足的休息时间，以便更好地支持患者治疗。（六）皮肤完整性护理1.压力管理：每2小时为患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻局部皮肤压力，降低压疮发生风险。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位（如腋窝、腹股沟等）。避免使用刺激性强的肥皂或清洁剂，擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。及时更换潮湿的衣物及床单，保持床单位整洁平整。3.营养支持：根据患者病情，遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素及矿物质，改善皮肤营养状况，促进皮肤修复。（七）病情观察与记录密切观察患者的意识状态、生命体征、尿量、腹腔症状（腹痛、腹胀、压痛反跳痛等）、皮肤黏膜情况、实验室检查结果（血常规、血生化、血气分析等）及影像学检查结果，及时发现病情变化。严格执行护理文书书写规范，准确、及时、客观记录患者的病情变化及护理措施落实情况，为医生调整治疗方案提供依据。（八）手术前后护理（患者入院后经评估需行急诊脾切除术+肝包膜下血肿清除术）1.术前护理：①完善术前准备，如备皮、备血、胃肠减压、导尿、术前用药等；②向家属告知手术的必要性、风险及术后注意事项，签署手术同意书；③密切观察患者病情变化，维持生命体征稳定，为手术创造良好条件。2.术后护理：①体位护理：术后返回病房，待患者麻醉清醒、生命体征稳定后，取半卧位，有利于腹腔引流及呼吸；②生命体征监测：每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，直至生命体征平稳后改为每1-2小时测量一次；③引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，观察引流液的颜色、性状及量，每小时记录一次，若引流液出现鲜红色、量多（＞100ml/h），提示可能有腹腔内活动性出血，立即报告医生处理；④疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物（如哌替啶、芬太尼等），观察止痛效果及有无不良反应；⑤饮食护理：术后胃肠功能恢复后（肛门排气后），逐渐给予流质饮食、半流质饮食，最后过渡至普通饮食，饮食宜清淡、易消化，少量多餐；⑥活动指导：术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动等，待病情稳定后逐渐下床活动，促进胃肠功能恢复及预防血栓形成。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.休克抢救及时到位：患者入院后，护理人员迅速采取中凹卧位、建立静脉通路、吸氧等急救措施，为后续治疗争取了时间。在补液过程中，严格根据CVP及尿量监测结果调整补液速度及量，避免了补液过多或过少导致的并发症。2.病情观察细致：护理人员密切观察患者意识状态、生命体征、尿量、引流液等情况，及时发现病情变化并报告医生，如术后发现腹腔引流液颜色鲜红、量多，及时报告医生处理，防止了严重并发症的发生。3.多学科协作良好：在患者治疗过程中，护理人员与医生、麻醉师、检验科等相关科室密切配合，及时获取患者的检查结果，调整护理方案，确保了治疗护理工作的顺利进行。（二）护理不足1.对患者意识模糊状态下的沟通技巧有待提高：患者意识模糊，无法清晰表达自身感受，护理