胃肠减压禁忌症的护理个案

胃肠减压禁忌症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“反复黑便3天，呕血1次”于2025年6月15日急诊入院。患者既往有“肝硬化失代偿期”病史5年，长期口服“螺内酯、呋塞米”治疗，否认高血压、糖尿病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫半卧位。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现解黑便，呈柏油样，每日2-3次，每次量约100-150g，未予重视。今日凌晨4时许出现呕血，为暗红色血液，混有胃内容物，量约500ml，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，家属急送我院急诊。急诊查血常规：血红蛋白72g/L，红细胞2.8×10¹²/L，血小板55×10⁹/L；凝血功能：PT18.5秒，APTT42秒，INR1.6；肝功能：总胆红素45μmol/L，直接胆红素22μmol/L，白蛋白28g/L，ALT85U/L，AST110U/L。急诊以“食管静脉曲张破裂出血、肝硬化失代偿期”收入我科。（三）体格检查T37.2℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。身高170-，体重55kg，BMI19.0kg/m²。全身皮肤黏膜苍白，巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉轻度曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3-，质中，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：入院后复查血常规：血红蛋白68g/L，红细胞2.6×10¹²/L，白细胞3.2×10⁹/L，血小板50×10⁹/L；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮9.5mmol/L，肌酐88μmol/L；肝功能同急诊结果；凝血功能：PT19.2秒，APTT45秒，INR1.7；血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3mmol/L。2.影像学检查：腹部B超示：肝硬化，脾大（肋间厚5.5-，长径16-），腹腔积液（最深径6.0-），门静脉主干内径1.4-。胃镜检查示：食管中下段见多条曲张静脉，呈串珠样，部分表面发红，距门齿30-处见一活动性出血点，胃底未见曲张静脉，胃黏膜充血水肿，十二指肠球部及降部未见异常。3.其他检查：心电图示窦性心动过速，大致正常心电图。（五）病情评估与禁忌症判断患者目前诊断明确为食管静脉曲张破裂出血、肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹腔积液、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。胃肠减压术是临床常用的护理操作，但该患者存在明确的胃肠减压禁忌症——食管静脉曲张。因食管静脉曲张时，曲张的静脉壁薄，压力高，胃肠减压管的插入可能会损伤曲张的静脉，导致再次出血或加重出血，危及患者生命。因此，严禁对该患者实施胃肠减压操作，护理过程中需采取替代措施缓解胃肠道症状，同时重点预防出血加重及相关并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与食管静脉曲张破裂出血导致血容量减少有关。2.有窒息的风险与呕血时血液及胃内容物误吸有关。3.焦虑与担心病情预后、出血风险有关。4.有皮肤完整性受损的风险与腹腔积液、营养不良、长期卧床有关。5.电解质紊乱与出血、禁食、使用利尿剂有关。6.营养失调：低于机体需要量与长期肝病消耗、禁食、出血有关。7.有感染的风险与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。（二）护理目标1.患者出血停止，生命体征稳定，血容量恢复，血红蛋白水平逐渐上升至80g/L以上。2.患者未发生窒息，呼吸道通畅，SpO₂维持在95%以上。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。4.患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。5.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠恢复至正常范围。6.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐上升，体重稳定或略有增加。7.患者未发生感染，体温正常，血常规白细胞计数在正常范围。（三）护理措施计划1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征（T、P、R、BP），每15-30分钟测量1次，直至生命体征稳定后改为每1-2小时测量1次。观察呕吐物及粪便的颜色、性质、量，准确记录出入量，观察皮肤黏膜色泽、弹性，判断出血是否停止及血容量恢复情况。2.液体复苏与止血护理：立即建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速输注晶体液（生理盐水、平衡液）、胶体液（羟乙基淀粉）及血液制品（红细胞悬液、血浆），纠正休克。遵医嘱使用止血药物（生长抑素、奥曲肽），持续泵入，严格控制泵速。协助医生进行胃镜下食管静脉曲张套扎术，做好术前准备及术后护理。3.预防窒息护理：患者取平卧位，头偏向一侧，或取半卧位，防止呕吐物误吸。准备好吸引器、气管插管等急救物品，一旦发生呕血，立即协助患者头偏向一侧，及时清除口腔及鼻腔内的血液和胃内容物，保持呼吸道通畅。4.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗护理方案，告知患者目前的治疗措施及效果，缓解患者的焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，增强患者战胜疾病的信心。5.皮肤护理：保持床单位整洁、干燥、平整，定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。对受压部位（骶尾部、肩胛部、足跟部）进行按摩，促进*局部血液循环。使用气垫床，减轻*局部压力。观察皮肤情况，发现皮肤发红、破损及时处理。6.电解质紊乱纠正护理：遵医嘱定期复查电解质，根据检查结果及时补充钾、钠等电解质。静脉补钾时严格控制浓度（不超过0.3%）和速度（每小时不超过20mmol/L），观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等低钾血症表现。鼓励患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子等），待病情允许后逐渐增加摄入量。7.营养支持护理：出血停止后，遵医嘱给予肠内营养支持，从流质饮食开始（如米汤、藕粉等），逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物。必要时遵医嘱给予静脉营养支持（如复方氨基酸、脂肪乳剂等），补充营养物质，改善营养状况。8.感染预防护理：严格执行无菌操作，加强口腔护理，每日2-3次，保持口腔清洁。观察患者体温变化，定期复查血常规，及时发现感染迹象。保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。限制探视人员，减少交叉感染的机会。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（6月15日-6月17日）患者于6月15日08:00入院，入院时神志清楚，精神萎靡，BP95/60mmHg，P112次/分，R22次/分，Hb68g/L。立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于泵入止血药物。遵医嘱给予生理盐水500ml快速静滴，羟乙基淀粉500ml静滴，同时泵入生长抑素6mg加入生理盐水50ml中，以25μg/h的速度持续泵入。09:00患者再次呕血约300ml，为暗红色血液，立即协助患者头偏向一侧，用吸引器清除口腔内血液，测BP85/55mmHg，P120次/分，遵医嘱加快补液速度，输注红细胞悬液2U。10:30患者生命体征稍稳定，BP90/60mmHg，P105次/分，送胃镜室行食管静脉曲张套扎术。术后返回病房，患者安返，BP95/65mmHg，P100次/分，遵医嘱继续泵入生长抑素，禁食水，胃肠减压禁忌，故未放置胃管。术后每30分钟监测生命体征1次，观察有无呕血、黑便情况。6月16日08:00，患者未再呕血，解黑便1次，量约50g，BP100/70mmHg，P90次/分，Hb75g/L。遵医嘱复查电解质：血钾3.1mmol/L，血钠129mmol/L，给予氯化钾注射液1.5g加入生理盐水500ml中静滴，速度40滴/分。协助患者翻身，每2小时1次，骶尾部皮肤完整，无发红。口腔护理2次，口腔黏膜清洁湿润。患者仍有焦虑情绪，主诉担心再次出血，护士耐心解释目前出血已停止，治疗效果较好，鼓励患者放松心情，积极配合治疗。6月17日08:00，患者生命体征稳定，BP105/75mmHg，P85次/分，Hb80g/L，未再解黑便。电解质复查：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L。遵医嘱停止泵入生长抑素，改为口服奥曲肽0.1mg，每8小时1次。开始给予流质饮食，米汤50ml，每2小时1次，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。患者进食后无明显不适，焦虑情绪有所缓解。（二）病情稳定期（6月18日-6月22日）6月18日，患者流质饮食耐受良好，改为每3小时1次，每次100ml。遵医嘱复查肝功能：总胆红素38μmol/L，直接胆红素18μmol/L，白蛋白30g/L，ALT75U/L，AST95U/L。继续给予保肝药物治疗（还原型谷胱甘肽1.2g加入生理盐水250ml静滴，每日1次）。皮肤护理方面，患者腹腔积液较前减少，双下肢水肿减轻，继续使用气垫床，定时翻身，皮肤完整。6月20日，患者饮食过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等，进食后无不适。电解质复查：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，电解质紊乱已纠正。遵医嘱减少利尿剂用量（螺内酯40mg口服，每日1次，呋塞米20mg口服，每日1次）。患者精神状态明显好转，能主动与护士交流，诉说对疾病的认识及康复的信心。6月22日，患者半流质饮食耐受良好，开始尝试软食，如软面条、鱼肉等。复查血常规：Hb85g/L，白细胞3.5×10⁹/L，血小板55×10⁹/L；腹部B超示腹腔积液最深径4.0-，较前减少。继续加强营养支持，鼓励患者少量多餐，进食高热量、高蛋白、易消化的食物。（三）康复期（6月23日-6月28日）6月23日，患者软食进食良好，无腹胀、腹痛、呕血、黑便等情况。遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml口服，分2次服用，补充营养。护士对患者及家属进行健康宣教，告知患者避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，避免剧烈运动，保持情绪稳定，定期复查肝功能、血常规、腹部B超等。6月25日，患者一般情况良好，生命体征稳定，体重较入院时增加1kg。复查白蛋白32g/L，较前升高。腹腔积液进一步减少，双下肢水肿基本消退。患者及家属对治疗护理效果满意，焦虑情绪完全缓解。6月28日，患者病情稳定，无任何不适症状，遵医嘱出院。出院时给予出院指导，包括饮食指导、用药指导、休息与活动指导、复查指导等，告知患者如出现呕血、黑便、腹痛、腹胀等不适，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.及时识别胃肠减压禁忌症：患者入院时，护士通过详细的病史询问和病情评估，明确患者存在食管静脉曲张，及时判断为胃肠减压禁忌症，避免了因操作不当导致的再次出血，为患者的治疗争取了时间。2.精准的病情观察与急救处理：在患者入院初期出血时，护士密切监测生命体征，准确记录出血量，及时建立静脉通路，协助医生进行止血治疗和胃镜下套扎术，为患者的病情稳定奠定了基础。在患者呕血时，及时采取头偏向一侧、清除口腔血液等措施，有效预防了窒息的发生。3.个性化的护理措施：针对患者的病情特点，制定了个性化的护理计划，如在营养支持方面，根据患者的出血情况和耐受程度，逐步过渡饮食，从流质到半流质再到软食，保证了患者的营养摄入，同时避免了饮食不当对胃肠道的刺激。在皮肤护理方面，使用气垫床、定时翻身、按摩受压部位等措施，有效预防了压疮的发生。4.有效的心理护理：患者因担心病情预后和出血风险，存在明显的焦虑情绪。护士通过主动沟通、耐心解释、心理支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.营养评估不够全面：在患者入院初期，由于重点关注出血情况和生命体征，对患者的营养状况评估不够全面，未能及时制定详细的营养支持计划。直到患者出血停止后，才开始逐步实施营养支持措施，导致患者在入院初期营养摄入不足，影响了身体的恢复。2.健康宣教的深度和广度不足：在患者康复期，虽然进行了健康宣教，但内容不够深入和全面，如对患者肝硬化的病因、发展过程、并发症的预防等方面的讲解不够详细，患者及家属对疾病的认识还存在一定的*局限性。此外，健康宣教的方式比较单一，主要以口头讲解为主，缺乏图文资料等辅助手段，患者的接受程度和记忆效果不够理想。3.多学科协作不够紧密：在患者的治疗护理过程中，虽然与医生进行了密切的配合，但与营养师、药师等其他学科的协作不够紧密。如在制定营养支持计划时，没有及时咨询营养师的意见，导致营养支持方案的针对性和科学性有待提高；在用药指导方面，没有与药师进行充分的沟通，对药物的不良反应观察和指导不够全面。（三）改进措施1.加强营养评估培训，提高护士的营养评估能力：定期组织护士参加营养评估相关的培训课程，学习营养评估的方法和工具，如主观全面评定法（SGA）、微型营养评定法（MNA）等，使护士能够在患者入院时及时、全面地评估患者的营养状况，并根据评估结果制定个性化的营养支持计划。同时，建立营养评估记录制度，定期对患者的营养状况进行复查和评估，及时调整营养支持方