地方性甲状腺肿手术个案护理

地方性甲状腺肿手术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李梅，女性，45岁，农民，户籍及居住地为河北省邢台市巨鹿县（该地区为历史碘缺乏地区，曾为地方性甲状腺肿高发区）。于2025年X月X日因“发现颈部肿大8年，加重伴吞咽困难3个月”入院。入院时神志清楚，精神尚可，自行步入病房。既往体健，否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。家族史：母亲曾患地方性甲状腺肿，已于10年前行手术治疗，恢复良好；父亲及子女体健，无类似疾病史。（二）现病史患者8年前无明显诱因发现颈部轻微肿大，无吞咽困难、声音嘶哑、心慌、多汗、体重变化等不适，未予重视，未到正规医疗机构就诊。3个月前无明显诱因出现颈部肿大加重，自觉颈部增粗明显，穿高领衣物时感颈部紧绷，同时出现吞咽困难，进食固体食物时明显，需缓慢咀嚼、少量吞咽，偶有进食后胸骨后不适感，无恶心、呕吐、呛咳；无声音嘶哑、饮水呛咳，无呼吸困难、胸闷、气促；无怕热、多汗、手抖、心慌，无乏力、畏寒、便秘。为求进一步诊治，于当地县医院就诊，行甲状腺超声检查示“双侧甲状腺弥漫性肿大，右侧叶4.0cm×2.9cm，左侧叶3.1cm×2.0cm，未见占位性病变”，甲状腺功能检查示“FT33.1pmol/L，FT412.3pmol/L，TSH2.7mIU/L”，诊断为“地方性甲状腺肿”，建议手术治疗。患者及家属为求更优质医疗服务，转诊至我院，门诊以“地方性甲状腺肿”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠尚可（近1周因担心手术，夜间入睡需1-2小时，睡眠时长约5小时/晚），食欲差，进食量较前减少约1/3，近3个月体重下降2kg（从62kg降至60kg），大小便正常。（三）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：身高160cm，体重60kg，BMI23.4kg/m²，营养中等，神志清楚，精神略紧张，主动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，弹性可。颈部评估：颈部对称，双侧甲状腺弥漫性肿大，右侧叶约4cm×3cm，左侧叶约3cm×2cm，质地韧，表面光滑，边界清，无压痛，未触及结节及震颤，随吞咽动作上下活动；颈部未触及肿大淋巴结；气管居中偏左约0.5cm（视诊不明显，触诊可及轻微移位），无明显受压狭窄；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统评估：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。（四）辅助检查实验室检查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（参考值2.1-5.4pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（参考值9.0-25.0pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.8mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）15ng/mL（参考值0-80ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8IU/mL（参考值0-60IU/mL），提示甲状腺功能正常，无自身免疫性甲状腺疾病证据。血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（N%）58%（参考值40%-75%），血红蛋白（Hb）120g/L（参考值110-150g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示无感染及贫血。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s），凝血酶时间（TT）16s（参考值12-16s），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L），提示凝血功能正常。生化检查：血清白蛋白34g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖（GLU）5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），提示轻度低蛋白血症，肝肾功能、血糖正常。影像学检查甲状腺超声（我院，2025年X月X日）：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，右侧叶大小约4.1cm×3.0cm×2.8cm，左侧叶大小约3.2cm×2.1cm×1.9cm，实质回声均匀，未见明显占位性病变及钙化灶，CDFI示甲状腺内血流信号未见明显增多或异常分布；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。颈部CT（我院，2025年X月X日）：双侧甲状腺弥漫性增大，密度均匀，右侧叶明显，气管轻度向左移位，管腔直径约1.5cm（正常约1.8-2.0cm），无明显狭窄；胸廓入口未见异常，纵隔内未见肿大淋巴结。其他检查：喉镜检查示双侧声带活动正常，无麻痹或水肿，排除术前喉返神经损伤；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心、膈未见异常。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心手术效果、术后颈部疤痕影响外观、术后声音改变及疾病预后有关依据：患者入院时反复询问医护人员“手术会不会留很长的疤”“术后声音会不会变哑，以后还能不能正常说话”，情绪紧张，语速较快；夜间入睡困难，需1-2小时方能入睡，睡眠时长仅5小时/晚，较平时减少；焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），符合轻度焦虑表现。（二）营养失调（低于机体需要量）：与甲状腺肿压迫食管导致吞咽困难、进食量减少有关依据：患者近3个月因吞咽困难，进食固体食物时需缓慢吞咽，进食量较前减少约1/3；近3个月体重下降2kg（从62kg降至60kg）；血清白蛋白34g/L，低于正常参考值下限（35g/L），提示轻度低蛋白血症，存在营养摄入不足。（三）有窒息的风险：与甲状腺肿大压迫气管、手术操作可能损伤喉返神经或喉上神经、术后喉头水肿、气管塌陷有关依据：患者术前颈部CT示双侧甲状腺肿大，气管轻度向左移位，管腔直径略缩小（1.5cm）；手术需分离甲状腺组织，可能牵拉或损伤喉返神经，导致声带麻痹，影响气道通畅；术后切口水肿、喉头水肿均可能压迫气道，增加窒息风险；患者术前虽无明显呼吸困难，但存在气道受压基础，术后风险升高。（四）急性疼痛：与甲状腺手术切口创伤、术后切口水肿有关依据：甲状腺手术需在颈部做约6cm长的弧形切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，分离甲状腺周围组织，术后切口组织水肿、炎症反应均会引发疼痛；根据临床经验，此类手术术后24小时内患者切口疼痛视觉模拟评分（VAS）多为4-6分，属于中度疼痛，影响患者休息及颈部轻微活动。（五）知识缺乏：与缺乏地方性甲状腺肿手术相关知识（术前准备内容、术后护理要点、并发症识别与应对方法）有关依据：患者入院时询问“术前需要饿多久才能手术”“术后多久可以喝水、吃饭”“术后脖子能不能动”，对术前皮肤准备范围、术后饮食过渡流程、术后可能出现的并发症（如声音嘶哑、切口渗血）及应对措施不了解，未接受过相关疾病知识宣教。（六）有皮肤完整性受损的风险：与手术切口存在、术后切口渗血或渗液导致敷料潮湿、切口感染有关依据：手术切口为开放性创口，术后24小时内可能有少量渗血，若敷料更换不及时，潮湿环境易滋生细菌；患者术后活动时若不慎牵拉切口，可能导致切口裂开；若术前皮肤准备不充分或术后护理时无菌操作不严格，易引发切口感染，均可能破坏皮肤完整性。三、护理计划与目标（一）焦虑护理计划与目标计划：①入院当天与患者进行15-20分钟一对一沟通，倾听患者担忧，给予情感支持；②入院第1天向患者及家属介绍手术医生资质、手术成功率（我院此类手术成功率＞98%）及术后恢复良好的案例；③入院第2天指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练，每天2次，每次10分钟；④鼓励家属陪伴，给予心理支持，协助患者调整情绪；⑤入院第3天采用SAS量表再次评估患者焦虑程度，观察睡眠情况。目标：患者入院3天内SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间≥6小时，能主动向医护人员咨询手术相关问题，情绪平稳。（二）营养失调护理计划与目标计划：①入院当天评估患者饮食喜好及吞咽困难程度，制定个性化饮食方案；②给予高蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高热量（如米粥、软面条、蛋糕）、易消化的软食或半流质饮食，少量多餐，每天5-6次，避免辛辣、坚硬、过热食物；③入院第1天起遵医嘱给予静脉输注白蛋白10g，每周2次，补充蛋白质；④每天记录患者进食量、进食种类，每周测量2次体重；⑤术前1天复查血清白蛋白，评估营养改善情况；⑥术后根据患者恢复情况，逐步过渡饮食（术后6小时流质→术后24小时半流质→术后3-4天软食→术后1周普食）。目标：术前患者血清白蛋白升至35g/L以上，体重稳定在60kg以上，进食量较入院时增加1/4；术后7天内恢复正常进食量（每日约1500-1800kcal），营养状况维持良好，无吞咽不适。（三）窒息风险护理计划与目标计划：①术前：密切观察患者呼吸频率、节律、血氧饱和度，每天监测3次；指导患者练习深呼吸、有效咳嗽，每天2次，每次10分钟；备好气管切开包、喉镜、呼吸机、地塞米松等急救物品，放置于病房易取处；②术后：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，6小时后改为半坐卧位；术后72小时内每30分钟观察1次呼吸情况、血氧饱和度，每1小时观察1次有无声音嘶哑、喉头水肿表现；若出现呼吸困难、血氧饱和度＜95%，立即报告医生并配合处理；保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽，必要时给予雾化吸入（生理盐水+布地奈德），每天2次，每次15分钟。目标：术前患者无窒息发生，呼吸功能稳定；术后72小时内无喉头水肿、气管塌陷、喉返神经损伤导致的窒息事件，血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳。（四）急性疼痛护理计划与目标计划：①术后返回病房后，立即评估患者切口疼痛VAS评分；②术后6小时内遵医嘱连接静脉镇痛泵（含舒芬太尼2μg/kg+生理盐水100mL，背景剂量2mL/h，PCA剂量0.5mL，锁定时间15分钟）；③若患者VAS评分＞3分，遵医嘱追加氟比洛芬酯50mg静脉滴注；④术后24小时内指导患者避免颈部剧烈活动，减少切口牵拉；⑤术后每天评估疼痛情况，调整镇痛方案。目标：术后24小时内患者切口疼痛VAS评分降至3分以下，能耐受床上翻身、缓慢坐起等活动，休息不受疼痛影响。（五）知识缺乏护理计划与目标计划：①入院第1天发放《地方性甲状腺肿手术护理手册》（含图文），讲解术前准备（禁食禁水时间、皮肤准备、术前用药）；②入院第2天通过视频（5分钟）演示术后颈部活动限制、饮食过渡流程，讲解术后并发症（声音嘶哑、切口渗血、呼吸困难）的识别方法；③入院第3天（术前1天）采用提问方式考核患者知识掌握情况，对未掌握内容再次讲解；④术后6小时内再次强调术后饮食、活动要点。目标：患者术前1天能准确复述术前禁食8小时、禁水4小时，皮肤准备范围为颈部及上胸部；能正确描述术后饮食过渡步骤及颈部活动限制要求；能说出2种以上术后常见并发症及应对措施（如声音嘶哑及时告知护士，呼吸困难立即按呼叫器）。（六）皮肤完整性受损风险护理计划与目标计划：①术前1天协助患者清洁颈部皮肤，剔除颈部及上胸部毛发，避免皮肤抓伤；②术后返回病房后，观察切口敷料有无渗血，若渗血较多及时更换；③术后24小时内首次更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液；④术后每天观察切口情况，保持敷料干燥清洁，严格无菌操作；⑤遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每天2次，共3天，预防感染；⑥指导患者术后活动时保护颈部，避免牵拉切口。目标：术后切口敷料保持干燥，无明显渗血、渗液；切口无红肿、压痛、感染迹象；术后7-10天切口甲级愈合（切口愈合良好，无红肿、渗液，拆线后无裂开），皮肤完整性得以维持。四、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预措施焦虑护理干预：①入院当天，责任护士主动与患者沟通，患者表示“担心手术留疤不好看，也怕术后声音变哑，没法跟人正常说话”，护士回应“您放心，手术切口选在颈部自然褶皱处，术后恢复后疤痕不明显，而且我们医生经验丰富，会尽量保护喉返神经，术后声音受影响的概率很低，之前有位和您一样的患者，术后1个月就完全恢复了”，给予患者心理安慰；②入院第1天，向患者及家属介绍手术医生为副主任医师，从事甲状腺外科工作15年，已完成此类手术1000余例，成功率98.5%，并展示术后患者恢复良好的照片（经患者同意），缓解患者对手术效果的担忧；③入院第2天，指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用嘴缓慢呼气6秒，重复10次；渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次紧绷肌肉5秒，放松10秒，逐渐向上至头部，每天早晚各1次，患者表示训练后“感觉身体轻松些了”；④鼓励患者丈夫陪伴，告知家属多与患者沟通，给予鼓励，患者夜间入睡时间延长至5.5小时；⑤入院第3天，SAS评分降至45分，患者主动询问“术后多久能出院”，情绪明显平稳。营养失调护理干预：①入院当天评估患者吞咽困难程度，患者表示“吃馒头、米饭时咽着费劲，喝粥、吃鸡蛋羹没问题”，结合患者喜好（喜欢鱼肉、鸡肉、蔬菜），制定饮食计划：早餐（7:00）：鸡蛋羹1碗（约200mL）+小米粥1碗（约200mL）；上午加餐（10:00）：牛奶1杯（约200mL）+小蛋糕1块（约50g）；午餐（12:00）：清蒸鱼块（约100g）+冬瓜汤（约200mL）+软面条1碗（约200g）；下午加餐（15:00）：水果泥（苹果或香蕉，约100g）；晚餐（18:00）：鸡肉末粥1碗（约200mL）+炒青菜（切碎，约100g）；睡前加餐（21:00）：酸奶1杯（约150mL）；②入院第1天遵医嘱静脉输注白蛋白10g，输注过程中观察患者无不良反应；③每天记录患者进食量，患者第1天进食量约1200kcal，第2天增至1350kcal，第3天增至1500kcal；④入院第7天（术前1天）测量体重60.5kg，较入院时增加0.5kg；复查血清白蛋白35.8g/L，恢复至正常范围；患者表示“现在吃饭比之前顺畅些，也不觉得饿了”。窒息风险术前护理干预：①术前每天监测患者呼吸：呼吸频率18-20次/分，节律规整，血氧饱和度98%-99%，无呼吸困难、胸闷；②指导患者练习深呼吸、有效咳嗽，患者能正确掌握方法，练习时无不适；③将气管切开包、喉镜、呼吸机、地塞米松注射液（5mg/支）放置于病房抢救车上，定位清晰，每班交接，确保应急使用；④术前1天与麻醉科沟通患者气道情况，告知气管轻度移位，便于麻醉时做好气道管理准备。知识缺乏护理干预：①入院第1天发放《地方性甲状腺肿手术护理手册》，讲解术前准备：术前8小时禁食、4小时禁水（如手术安排在次日上午8点，需在当日24点后禁食，次日4点后禁水）；术前1天下午进行皮肤准备，范围为颈部上至下颌缘，下至双侧乳头连线，剔除毛发，清洁皮肤；术前晚遵医嘱口服艾司唑仑1mg助眠；②入院第2天播放术后护理视频，讲解术后饮食过渡：术后6小时无恶心呕吐可进温凉流质（如米汤、藕粉），每次50-100mL，每天6-8次；术后24小时过渡至半流质（如小米粥、蔬菜泥）；术后3-4天过渡至软食（如软面条、蒸蛋）；术后1周恢复普食，避免过热、过硬、辛辣食物；术后颈部活动：术后24小时内避免颈部剧烈活动，卧床时头偏向一侧，术后24-48小时可缓慢左右转头（角度＜30°），术后3-5天可逐渐增加活动幅度，术后1周可正常活动；③讲解术后并发症识别：若出现声音嘶哑、饮水呛咳，可能为喉返神经或喉上神经损伤，需及时告知护士；若切口渗血增多、敷料湿透，需立即呼叫护士；若出现呼吸困难、烦躁、发绀，为紧急情况，需立即按呼叫器；④入院第3天（术前1天）提问考核，患者能准确回答“术前8小时不能吃饭，4小时不能喝水”“术后6小时能喝米汤”“术后24小时内脖子不能剧烈动”“声音哑了要告诉护士”，知识掌握良好。皮肤完整性受损风险术前护理干预：①术前1天下午协助患者进行皮肤准备，用温水清洁颈部及上胸部皮肤，用一次性剃毛刀剔除毛发，动作轻柔，避免刮伤皮肤；清洁后检查皮肤无破损、红肿；②告知患者术前当天早晨再次清洁颈部皮肤，避免涂抹护肤品；③术前评估患者皮肤状况，患者皮肤弹性良好，无湿疹、破损，为术后切口愈合奠定基础。（二）术中护理过程与干预措施患者于入院第8天上午8点进入手术室，手术室护士与病房责任护士进行交接，确认患者信息、手术名称、过敏史，告知患者术中注意事项，给予心理安慰，缓解紧张情绪。术中协助患者取颈仰卧位，肩部垫软枕，头部后仰，充分暴露颈部手术区域；密切监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温），术中患者生命体征平稳，心率75-85次/分，血压120-130/80-85mmHg，血氧饱和度99%-100%，体温36.2-36.5℃。手术过程中配合医生传递器械，观察手术进展，若出现异常情况（如出血较多），及时协助处理；手术历时120分钟，于10点顺利结束，术中出血约50mL，未出现并发症，患者安全返回病房。（三）术后护理过程与干预措施窒息风险术后护理干预：①术后返回病房，协助患者取去枕平卧，头偏向右侧（切口位于左侧），防止呕吐物误吸；6小时后改为半坐卧位，减轻颈部切口张力，改善呼吸；②术后72小时内每30分钟观察1次呼吸情况：呼吸频率18-22次/分，节律规整，无呼吸困难；每30分钟监测1次血氧饱和度，维持在96%-100%；③术后8小时，患者主诉“嗓子有点紧，声音有点哑”，立即评估：声音嘶哑轻度，无呼吸困难，血氧饱和度98%，考虑为术中喉返神经牵拉所致，立即报告医生，遵医嘱静脉输注地塞米松5mg；3小时后患者声音嘶哑缓解，主诉“嗓子不紧了”；④术后每天给予雾化吸入（生理盐水5mL+布地奈德2mg），每天2次，每次15分钟，稀释痰液，减轻喉头水肿，患者无雾化相关不适；⑤术后72小时内备好急救物品，保持呼吸道通畅，患者未出现窒息风险事件。急性疼痛护理干预：①术后返回病房，立即评估切口疼痛VAS评分，为5分；②遵医嘱连接静脉镇痛泵，设置背景剂量2mL/h，PCA剂量0.5mL，锁定时间15分钟；③术后6小时再次评估VAS评分，为3分，患者表示“疼痛能忍受，不影响休息”；④术后12小时，患者主诉“翻身时切口有点疼”，VAS评分4分，指导患者缓慢翻身，用手轻轻按压切口，减少牵拉，同时按压镇痛泵PCA按钮1次，30分钟后评估VAS评分降至2分；⑤术后24小时，拔除镇痛泵，评估VAS评分2分，患者表示“基本不疼了”；⑥术后48小时，VAS评分1分，患者能缓慢左右转头，无明显疼痛。营养失调术后护理干预：①术后6小时，患者无恶心呕吐，给予温凉米汤50mL，患者缓慢饮用，无吞咽不适；30分钟后再次给予50mL，无不适；②术后12小时，给予藕粉100mL，患者进食顺利；③术后24小时，过渡至半流质饮食，给予小米粥200mL+鸡蛋羹100g，患者进食量约80%，无腹胀、吞咽困难；④术后48小时，给予软面条200g+炒青菜（切碎）100g，患者进食量正常，无不适；⑤术后7