胃石症溶石治疗的护理个案

胃石症溶石治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，62岁，因“上腹部胀痛不适1月余，加重伴恶心3天”于2025年3月15日入院。患者1月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，进食后加重，无放射痛，无呕吐、反酸、嗳气等症状，自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍缓解，未予重视。3天前上述症状加重，伴恶心，偶有呕吐胃内容物，量不多，无咖啡色液体及鲜血，食欲明显下降，体重较前减轻约3kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“上腹部胀痛原因待查”收入消化内科。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制尚可；否认高血压、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒史。（二）入院身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重55kg，身高158-，BMI22.0kg/m²。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：潜血阴性；肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L；肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖6.3mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，胃腔内可见一大小约5.0-×3.5-的强回声光团，后方伴声影，随体位改变可移动。腹部CT：胃窦部腔内见类圆形高密度影，大小约4.8-×3.2-，边界清，CT值约120HU，考虑胃石可能。3.胃镜检查：进镜至食管、贲门未见异常，胃底、胃体黏膜充血水肿，胃窦部可见一巨大不规则形结石，大小约5.0-×4.0-，表面粗糙，质地较硬，与胃壁黏膜无粘连，胃角形态正常，十二指肠球部及降部未见异常。胃镜诊断：胃石症（植物性可能性大），慢性非萎缩性胃炎。（四）病情评估与诊断根据患者临床表现、辅助检查结果，结合病史，入院诊断为：1.胃石症（植物性）；2.慢性非萎缩性胃炎；3.2型糖尿病。患者目前主要存在的问题：上腹部胀痛、恶心，食欲下降，与胃石刺激胃黏膜、影响胃排空有关；同时患者因疾病困扰存在焦虑情绪，担心治疗效果及预后。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：上腹部胀痛与胃石刺激胃黏膜、胃排空障碍有关。2.恶心与胃石压迫胃壁、胃黏膜炎症刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、进食减少有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏胃石症病因、治疗及预防相关知识。6.潜在并发症：胃黏膜损伤、胃溃疡、胃出血、胃穿孔等。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：患者上腹部胀痛症状缓解，疼痛评分由入院时的6分（NRS评分法）降至3分以下；恶心症状减轻，无呕吐发生。2.治疗期（入院4-14天）：患者胃石顺利溶解排出；营养状况得到改善，体重稳定或略有增加；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；掌握胃石症相关知识。3.恢复期（入院15-20天）：患者无并发症发生；饮食恢复正常，营养均衡；出院前能复述预防胃石症复发的要点。（三）护理措施计划针对上述护理诊断与目标，制定以下护理措施：1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物，指导患者采用放松疗法缓解疼痛。2.恶心护理：观察患者恶心发作频率及伴随症状，指导患者采取舒适体位，避免刺激性气味及食物，遵医嘱使用止吐药物。3.营养支持护理：根据患者病情及食欲情况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，缓解患者焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解胃石症的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及预防措施，指导患者正确服药及饮食。6.并发症观察与护理：密切观察患者生命体征、意识状态、腹部症状及体征，观察呕吐物、粪便颜色及性质，及时发现并发症迹象并报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）溶石治疗方案患者入院后，医生根据胃镜检查结果及患者病情，决定采用药物溶石治疗，具体方案为：口服碳酸氢钠溶液（5%）100ml，每日3次，餐前30分钟服用；同时口服多潘立酮片10mg，每日3次，餐前15分钟服用，促进胃蠕动，利于胃石溶解排出。治疗期间密切监测患者病情变化及药物不良反应。（二）急性期护理干预（入院1-3天）1.疼痛护理：患者入院时主诉上腹部胀痛，NRS评分为6分。护理人员首先为患者创造安静、舒适的住院环境，嘱患者卧床休息，采取半坐卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛变化情况。遵医嘱未给予止痛药物，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。经过护理干预后，患者入院第2天疼痛评分降至4分，第3天降至2分，上腹部胀痛症状明显缓解。2.恶心护理：患者入院当天有恶心症状，偶有干呕。护理人员指导患者取侧卧位或半坐卧位，避免平卧，减少胃内容物反流。保持病室空气流通，避免放置刺激性气味的物品。遵医嘱给予维生素B6注射液100mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。观察患者恶心发作情况，入院第2天患者恶心症状减轻，未发生呕吐；第3天恶心症状基本消失。3.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，结果均在正常范围内。观察患者腹部症状及体征，有无腹痛加重、反跳痛、肌紧张等情况，患者未出现上述异常。观察呕吐物颜色、性质及量，患者仅在入院当天有少量干呕，无呕吐物排出。4.饮食护理：患者入院初期食欲差，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每日5-6次，每次100-150ml。告知患者避免进食生冷、辛辣、油腻及刺激性食物，避免进食柿子、山楂、黑枣等易形成胃石的食物。鼓励患者少量多次进食，以减轻胃的负担。5.心理护理：患者因对疾病不了解，担心治疗效果，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，向患者详细讲解胃石症的病因、治疗方案及预后情况，介绍同类疾病成功治疗的案例，增强患者治疗信心。同时鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。经过心理干预后，患者入院第3天SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（三）治疗期护理干预（入院4-14天）1.用药护理：严格遵医嘱给予患者口服碳酸氢钠溶液及多潘立酮片。指导患者正确服用药物，碳酸氢钠溶液需在餐前30分钟服用，服用时温度适宜，避免过凉或过热刺激胃黏膜；多潘立酮片餐前15分钟服用。观察患者药物不良反应，碳酸氢钠溶液可能引起嗳气、腹胀等，多潘立酮片可能引起口干、头晕等。患者在服用碳酸氢钠溶液第2天出现轻微嗳气，无腹胀，告知患者为药物常见反应，无需特殊处理，症状逐渐自行缓解；服用多潘立酮片期间未出现明显不良反应。2.病情观察：继续密切监测患者生命体征，每日测量2次，均正常。重点观察患者腹部症状变化，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况。患者在入院第7天出现轻微腹胀，无腹痛、恶心，考虑与胃石溶解过程中产生气体有关，指导患者适当活动，顺时针按摩腹部，每次15-20分钟，每日2次，腹胀症状于次日缓解。观察患者粪便情况，指导患者每次排便后观察粪便中有无胃石碎片排出，入院第10天患者排便时发现少量褐色颗粒状物质，考虑为胃石溶解碎片，及时报告医生，医生判断为正常溶石过程。3.饮食护理：随着患者病情好转，食欲逐渐恢复，将饮食由流质饮食过渡至半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，每日4-5次，每次200-300ml。逐渐增加饮食种类，保证营养均衡，给予富含蛋白质的食物，如鱼肉、鸡肉（去皮）、豆腐等，以及新鲜蔬菜泥、水果泥（避免酸性强的水果）。告知患者进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食，每餐进食时间不少于20分钟。每周测量患者体重一次，入院第7天体重54.5kg，第14天体重55.5kg，营养状况得到改善。4.健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属进行胃石症相关知识宣教。内容包括：胃石症的常见病因（如进食柿子、山楂等富含鞣酸的食物，胃动力不足，糖尿病等）、临床表现、治疗方法及预防措施。指导患者出院后继续遵医嘱控制血糖，定期监测血糖变化；避免空腹进食易形成胃石的食物，进食此类食物时应充分咀嚼；养成良好的饮食习惯，规律进食，避免暴饮暴食；适当运动，促进胃肠蠕动。通过提问、复述等方式评估患者掌握情况，患者及家属能基本掌握相关知识。5.复查护理：入院第14天，遵医嘱为患者安排胃镜复查。复查前向患者讲解胃镜检查的注意事项，如检查前禁食8小时、禁水4小时，取下义齿、眼镜等。检查过程中密切配合医生，观察患者反应。胃镜复查结果显示：胃腔内胃石较前明显缩小，大小约2.0-×1.5-，表面不光滑，胃黏膜充血水肿较前减轻。医生评估后认为溶石治疗有效，继续原治疗方案，调整碳酸氢钠溶液剂量为50ml，每日3次。（四）恢复期护理干预（入院15-20天）1.病情观察：患者生命体征平稳，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状。继续观察患者粪便情况，仍有少量胃石碎片排出。定期复查血常规、电解质、血糖等实验室指标，结果均正常。2.饮食护理：将饮食由半流质饮食过渡至软食，如软米饭、馒头、炒青菜（切碎）等，每日3餐，每餐定量，同时可适当加餐。告知患者避免进食过硬、过冷、过热及刺激性食物，逐渐恢复正常饮食。3.用药护理：继续遵医嘱服用碳酸氢钠溶液（50mltid）及多潘立酮片（10mgtid），告知患者不可自行停药或调整药物剂量，待胃石完全溶解后由医生决定停药时间。4.出院指导：入院第20天，患者再次复查胃镜，结果显示胃石完全溶解，胃黏膜未见明显异常。医生同意患者出院。出院前给予详细的出院指导：①饮食指导：规律进食，细嚼慢咽，避免空腹进食柿子、山楂、黑枣等食物，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟酒。②用药指导：继续口服多潘立酮片10mgtid，服用1周后停药；2型糖尿病继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，定期监测血糖，根据血糖情况调整药物剂量。③活动指导：适当进行户外活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动，促进胃肠蠕动。④复查指导：出院后1个月复查胃镜，如有上腹部不适、恶心、呕吐、黑便等症状，及时就诊。⑤心理指导：保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，结合放松疗法与体位护理，未依赖止痛药物即有效缓解患者疼痛症状，减少了药物不良反应的发生。2.心理护理方面：及时发现患者焦虑情绪，通过个性化的心理干预措施，如讲解疾病知识、介绍成功案例、鼓励家属支持等，有效缓解了患者的焦虑状态，提高了患者治疗的依从性。3.饮食护理方面：根据患者病情恢复情况，循序渐进地调整饮食种类和量，保证了患者营养摄入，同时避免了饮食不当对病情的影响，促进了患者康复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了胃石症相关知识宣教，但在宣教过程中，对患者糖尿病与胃石症的关联性讲解不够深入，患者对两者之间的相互影响认识不足。2.并发症观察的细致度有待提高：在溶石治疗过程中，主要关注了患者腹部症状及粪便情况，对患者胃黏膜损伤的早期迹象观察不够细致，如未定期监测患者粪便潜血试验，未能更早地发现胃黏膜轻微损伤的情况。3.患者出院后的延续性护理缺乏：出院时虽给予了详细的出院指导，但未建立有效的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的饮食、用药及病情变化情况，不利于对患者进行持续的健康指导和干预。（三）改进措施1.深化健康教育内容：在今后的护理工作中，针对合并慢性疾病的胃石症患者，要加强对疾病关联性的宣教，详细讲解慢性疾病（如糖尿病）如何影响胃石症的发生、发展及治疗效果，提高患者对疾病的整体认识。同时，采用多样化的宣教方式，如视频宣教、案例分析等，增强宣教效果。2.加强并发症观察：建立更完善的并发症观察制度，对于溶石治疗的患者，定期监测粪便潜血试验，