矽肺合并肺心病的护理个案

矽肺合并肺心病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴胸闷、气促1周”于2025年9月15日入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，当时未予重视。10年前症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，偶有黄色脓性痰，在当地医院就诊，诊断为“矽肺Ⅰ期”，予对症治疗后症状缓解。近5年来患者逐渐出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，日常生活能力逐渐下降。1周前因受凉后上述症状再次加重，咳嗽剧烈，咳痰为黄色脓性痰，量约20-30ml/日，伴胸闷、气促明显，稍活动即感呼吸困难，夜间不能平卧，无发热、咯血、胸痛等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“矽肺Ⅲ期肺心病心功能不全”收入呼吸内科。（二）现病史患者入院前1周受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为黄色脓性痰，量多，易咳出，伴胸闷、气促，活动耐力显著下降，日常洗漱、穿衣等轻微活动即可诱发呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有憋醒。自行服用“感冒冲剂”“止咳糖浆”等药物，症状无明显改善。病程中患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，近1周体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：患者有煤矿井下作业史30年，平均每日工作8小时，作业环境粉尘浓度较高，未采取有效的防护措施，20年前退休。吸烟史40年，平均每日20支，10年前戒烟。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，5年前戒酒。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：112次/分，R：28次/分，BP：130/80mmHg，SpO₂：85%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐呼吸，口唇发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音及散在干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，未触及震颤，心界向左扩大，心率112次/分，律齐，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻30mmol/L，BE+5mmol/L。3.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。5.痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感。6.肺功能检查：FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值38%，RV/TLC65%，提示重度阻塞性通气功能障碍伴轻度限制性通气功能障碍。7.胸部CT：双肺弥漫性分布的类圆形小阴影，以双肺中下叶为主，部分融合成大阴影，直径约3-5-，双肺透亮度增高，肺纹理紊乱、稀疏，纵隔内未见肿大淋巴结，心影增大，以右心为主，双侧胸腔可见少量积液。8.心电图：窦性心动过速，电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，振幅＞0.25mV），V₁-V₃导联呈rS型，V₅-V₆导联S波加深。9.心脏彩超：右心房、右心室增大，右心室壁增厚，厚度约5mm，左心室内径正常，室间隔左移，肺动脉收缩压65mmHg，射血分数55%，各瓣膜形态及活动未见明显异常。（六）护理评估总结患者为老年男性，有长期煤矿井下粉尘接触史，确诊矽肺多年，目前已x至Ⅲ期，合并肺心病、心功能不全。入院时存在明显的呼吸困难、咳嗽、咳痰症状，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，肺部感染明确。身体评估可见桶状胸、颈静脉怒张、双肺啰音、双下肢水肿等阳性体征。辅助检查显示肺功能严重受损，胸部CT提示矽肺典型改变及右心增大，心电图及心脏彩超支持肺心病诊断。患者目前存在的主要护理问题包括气体交换受损、清理呼吸道无效、心输出量减少、活动无耐力、焦虑、知识缺乏等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺组织纤维化、肺通气及换气功能障碍、肺部感染有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。3.心输出量减少与肺动脉高压、右心功能不全有关。4.活动无耐力与呼吸困难、心功能不全导致机体缺氧有关。5.焦虑与病情反复发作、担心疾病预后、生活质量下降有关。6.知识缺乏与对矽肺合并肺心病的疾病知识、治疗及自我护理方法不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、双下肢水肿有关。8.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、呼吸困难导致能量消耗增加有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）（1）患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率降至18-24次/分，SpO₂维持在90%以上（吸氧状态下），血气分析指标改善，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg。（2）患者气道通畅，咳嗽、咳痰症状减轻，痰液由黄色脓性转为白色黏液状，量减少至10ml/日以下，双肺啰音减少。（3）患者心率降至80-100次/分，颈静脉怒张减轻，双下肢水肿消退或明显减轻。（4）患者活动耐力有所提高，可在床上进行简单活动，如翻身、坐起等，无明显呼吸困难加重。（5）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。（6）患者及家属了解矽肺合并肺心病的基本知识及常用治疗药物的作用、不良反应。（7）患者皮肤完整，无压疮发生。（8）患者食欲有所改善，能摄入少量易消化的食物。2.长期目标（入院2-4周及出院后）（1）患者病情稳定，呼吸困难症状明显改善，可耐受轻度日常活动，SpO₂维持在92%以上（吸氧状态下），血气分析指标基本正常。（2）患者掌握有效咳嗽、咳痰方法，气道保持通畅，肺部感染得到有效控制。患者心功能稳定，无明显右心功能不全表现，肺动脉高压得到一定程度控制。（4）患者活动耐力显著提高，可进行室内步行等活动，活动后无明显不适。（5）患者焦虑情绪明显缓解，能以积极的心态配合治疗和护理。（6）患者及家属熟练掌握疾病的自我护理方法，包括氧疗、用药、饮食、活动、病情观察等。（7）患者皮肤保持完整，营养状况改善，体重稳定或略有增加。（8）患者出院后能遵医嘱定期复查，减少疾病急性发作次数。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：给予持续低流量吸氧，氧浓度25%-29%，氧流量1-2L/min，密切监测患者SpO₂变化，根据SpO₂及血气分析结果调整氧流量。告知患者及家属低流量吸氧的重要性，不可自行调大氧流量，以免引起二氧化碳潴留加重。每日更换鼻导管，保持鼻腔通畅，观察鼻腔黏膜有无破损。2.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂，每1-2小时测量1次并记录。观察患者有无呼吸困难加重、发绀、烦躁不安等症状，及时发现呼吸衰竭加重的迹象。每日复查血气分析，根据结果调整治疗方案。3.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐卧位，床头抬高30°-60°，以利于肺部扩张，减轻呼吸困难。定时为患者翻身，每2小时1次，防止*局部组织受压，同时促进肺部血液循环，改善通气。4.呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用口唇缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次训练10-15分钟，每日3-4次。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部尽量不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练10-20分钟，每日2-3次。通过呼吸功能锻炼，改善肺通气功能，增加肺泡通气量，减少呼吸功耗。5.环境护理：保持病室安静、整洁，空气新鲜，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免烟雾、粉尘等刺激性气体，防止患者呼吸道受到刺激而加重呼吸困难。限制探视人员，减少交叉感染的机会。（二）清理呼吸道无效的护理1.有效咳嗽指导：指导患者进行有效咳嗽，先进行深吸气，在吸气末屏气片刻，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其坐起，身体前倾，拍背促进痰液排出。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次拍背10-15分钟，每日3-4次。2.雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物为生理盐水20ml+氨溴索30mg+布地奈德混悬液2mg，每日2-3次，每次15-20分钟。雾化吸入时协助患者采取舒适体位，密切观察患者有无呛咳、呼吸困难加重等不良反应。雾化结束后，协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔真菌感染。3.气道湿化：保持呼吸道湿润，鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml（心功能允许的情况下）。对于张口呼吸的患者，给予湿纱布覆盖口鼻，以增加吸入空气的湿度，防止气道干燥导致痰液黏稠。4.痰液观察与处理：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。如痰液出现颜色变黄、变绿，量增多，气味异常等情况，及时通知医生进行痰培养及药敏试验，根据结果调整抗生素的使用。对于痰液黏稠难以咳出的患者，可遵医嘱给予祛痰药物，如氨溴索口服或静脉滴注。（三）心输出量减少的护理1.循环系统监测：密切监测患者心率、心律、血压变化，每1小时测量1次并记录。观察患者有无心悸、胸闷、胸痛等症状，及时发现心律失常、心力衰竭加重的迹象。监测患者颈静脉怒张情况、肝颈静脉回流征及双下肢水肿程度，每日测量下肢周径，观察水肿消退情况。2.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米20mg静脉推注，每日1次）、强心剂（如地高辛0.125mg口服，每日1次）、血管扩张剂（如硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，根据血压调整滴速）及抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次）治疗。严格按照医嘱剂量、时间给药，观察药物的疗效及不良反应。使用利尿剂时，监测患者电解质变化，尤其是血钾，防止低钾血症或高钾血症的发生；使用地高辛时，观察患者有无恶心、呕吐、黄绿视等中毒症状，定期监测血药浓度；使用血管扩张剂时，密切监测血压变化，防止血压过低。3.饮食与液体管理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜等。限制液体入量，每日液体入量控制在1500ml以内（根据患者尿量、水肿情况调整），记录24小时出入量，保持出入量平衡。4.休息与活动指导：嘱患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上翻身、坐起开始，过渡到床边站立、室内步行等，活动强度以患者无明显呼吸困难、心悸为宜。（四）活动无耐力的护理1.活动能力评估：每日评估患者的活动能力，根据患者的呼吸、心率、SpO₂等指标确定活动强度。采用B-疲劳x评估患者的疲劳程度，根据评估结果调整活动计划。2.循序渐进活动：制定个体化的活动计划，从低强度活动开始，逐渐增加活动时间和强度。例如：第1-2天，协助患者在床上进行翻身、四肢活动，每次10-15分钟，每日2-3次；第3-4天，协助患者坐起，在床边站立，每次5-10分钟，每日2-3次；第5-7天，协助患者在室内步行，每次10-15分钟，每日2次。活动过程中密切观察患者的反应，如出现呼吸困难、心悸、头晕等症状，立即停止活动，让患者休息。3.能量conservation指导：指导患者在日常生活中采取节能措施，如缓慢移动、避免突然用力、使用辅助工具（如手杖）等，减少能量消耗。合理安排活动时间，避免在疲劳时进行活动。4.营养支持：给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等，以增加患者的能量储备，提高活动耐力。少食多餐，避免一次进食过多导致呼吸困难加重。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者的焦虑程度进行评估，了解患者的心理状态。与患者进行沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者焦虑的原因。2.心理支持：向患者及家属介绍疾病的治疗x和预后，让患者了解通过积极治疗和护理，病情可以得到控制，减轻患者的担心和恐惧。鼓励患者表达自己的感受，给予情感上的支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.环境营造：为患者创造安静、舒适、温馨的住院环境，保持病室整洁，光线柔和。鼓励家属多陪伴患者，给予患者家庭支持，让患者感受到关爱。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等。让患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，同时放松全身肌肉，每次训练10-15分钟，每日2-3次，以缓解患者的焦虑情绪。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属介绍矽肺合并肺心病的病因、病理生理、临床表现、治疗方法及预后。发放疾病知识手册，让患者及家属随时查阅。定期组织患者及家属参加健康讲座，邀请医生、护士进行疾病相关知识的讲解和答疑。2.用药知识指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药物剂量或停药。指导患者观察药物的不良反应，如出现不适及时告知医护人员。3.氧疗知识指导：向患者及家属讲解低流量吸氧的目的、重要性及注意事项。告知患者氧疗的时间、氧流量，指导患者正确使用鼻导管吸氧，保持鼻腔通畅。4.饮食与营养指导：向患者及家属介绍低盐、高热量、高蛋白饮食的重要性，指导患者合理搭配膳食，避免食用辛辣、刺激性食物。告知患者少食多餐，避免暴饮暴食。5.自我护理知识指导：指导患者掌握有效咳嗽、咳痰、缩唇呼吸、腹式呼吸等自我护理方法。告知患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。指导患者进行适当的活动，增强体质。告知患者定期复查的重要性，出院后遵医嘱定期复查肺功能、胸部CT、心电图、心脏彩超等检查。（七）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、有无压红、破损等情况。2.体位护理：定时为患者翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位放置气垫床或软枕，减轻*局部组织压力。3.皮肤清洁与护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位。避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。对于双下肢水肿的患者，抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。每日用温水清洗下肢，擦干后涂抹润肤露，防止皮肤干燥、皲裂。4.营养支持：给予患者充足的营养，尤其是蛋白质、维生素等营养素，以促进皮肤的修复和再生。（八）营养失调：低于机体需要量的护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者的营养状况进行评估，了解患者的饮食情况、体重变化、身体症状等。监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。2.饮食指导：根据患者的营养状况和口味喜好，制定个体化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免一次进食过多导致呼吸困难加重。对于食欲极差的患者，可给予流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆、藕粉等，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、复方氨基酸等。3.饮食环境营造：为患者创造良好的饮食环境，保持病室整洁、安静，避免在患者进食时进行护理操作。鼓励患者与家属共同进食，增加患者的食欲。4.病情观察：观察患者的食欲变化、进食量及体重变化，每周测量体重1-2次并记录。监测患者的营养指标，如血清白蛋白、血红蛋白等，根据结果调整饮食计划。四、护理反思与改进（一）护理成效患者入院后经过2周的积极治疗和护理，病情得到明显改善。具体表现为：呼吸困难症状缓解，呼吸频率降至20次/分，SpO₂维持在93%-95%（吸氧流量1L/min），复查血气分析：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂52mmHg。咳嗽、咳痰症状减轻，痰液转为白色黏液状，量减少至5-10ml/日，双肺湿性啰音明显减少，干性啰音消失。心率降至88次/分，颈静脉怒张减轻，双下肢水肿消退。患者活动耐力提高，可在室内步行20-30分钟，无明显呼吸困难、心悸。焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗和护理。患者及家属掌握了矽肺合并肺心病的基本知识、用药方法、氧疗注意事项及自我护理技巧。患者皮肤完整，无压疮发生。食欲改善，每日进食量增加，体重较入院时增加0.5kg。（二）护理过程中的不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，由于对患者病情变化的预见性不足，对患者夜间呼吸困难的观察不够密切，未能及时发现患者夜间憋醒的情况，直到患者家属告知后才采取相应的护理措施。2.呼吸功能锻炼的指导不够个性化：在指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练时，采用了统一的训练方法和时间，没有根据患者的实际情况进行调整，导致部分训练时间患者出现疲劳、呼吸困难加重等情况，影响了训练效果