膝关节结核晚期护理个案

膝关节结核晚期护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“右膝关节肿痛、活动受限5年，加重伴发热、盗汗1月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动后加重，休息后可缓解，曾在外院诊断为“膝关节滑膜炎”，予对症治疗后症状反复。1月前上述症状明显加重，右膝关节肿胀显著，皮肤温度升高，伴夜间盗汗、午后低热（体温波动于37.5-38.2℃），体重在1月内下降5kg，为求进一步诊治收入我院。患者既往体健，无结核病史及接触史，无高血压、糖尿病等慢性病史。（二）入院身体评估1.一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高170-，BMI17.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养状况差，呈贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.专科情况：右膝关节明显肿胀，周径较左膝大6-，膝关节皮肤温度较对侧高2℃，肤色潮红，无静脉曲张。膝关节压痛（+++），叩击痛（+），浮髌试验（+），研磨试验（+）。膝关节活动严重受限，主动活动范围：屈曲20°，伸直-15°，被动活动范围：屈曲30°，伸直-10°。右下肢肌肉萎缩明显，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力4级，足背动脉搏动良好，感觉正常。3.其他系统评估：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白92g/L，血小板计数256×10⁹/L。血沉（ESR）85mm/h，C反应蛋白（CRP）62mg/L。结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径22mm，伴水疱）。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：A孔28个斑点，B孔32个斑点，均高于临界值。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：右膝关节X线片示：右膝关节间隙明显变窄，关节面骨质破坏，边缘模糊，可见死骨形成，周围软组织肿胀，骨质疏松明显。右膝关节CT示：右膝关节腔内可见积液，关节软骨破坏，软骨下骨骨质吸收、破坏，内见多发小死骨，滑膜增厚明显，周围软组织肿胀。右膝关节MRI示：右膝关节滑膜弥漫性增厚，呈长T1、长T2信号，增强扫描明显强化；关节腔内大量积液，呈长T1、长T2信号；关节软骨不连续，信号减低；gu骨远端及胫骨近端骨质可见多发斑片状长T1、长T2信号，边界不清，增强扫描环形强化；半月板信号未见明显异常，前后交叉韧带及内外侧副韧带连续性尚可。3.关节穿刺液检查：于入院第2日行右膝关节穿刺术，抽出淡黄色浑浊液体约35ml，送检示：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，单核细胞5%；蛋白定量45g/L，葡萄糖2.1mmol/L；抗酸染色阳性（找到抗酸杆菌），结核分枝杆菌培养（待回报）。（四）诊断与病情分析根据患者临床表现、辅助检查结果，目前诊断为：右膝关节结核晚期（活动期），合并轻度贫血，低蛋白血症（白蛋白31g/L）。病情分析：患者膝关节结核病程长达5年，已进入晚期，关节软骨及骨质破坏严重，出现死骨、关节积液，同时伴有结核中毒症状（低热、盗汗、体重下降），营养状况差，若不及时干预，可能进一步出现关节畸形、强直，甚至导致结核扩散，严重影响患者生活质量及生命安全。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与膝关节结核病灶刺激、关节积液、骨质破坏有关。2.肢体功能障碍：与膝关节疼痛、肿胀、骨质破坏、肌肉萎缩有关。3.营养失调：低于机体需要量与结核中毒消耗、食欲下降有关。4.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关。5.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及治疗效果有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限、*局部皮肤受压有关。7.有药物不良反应的风险：与长期服用抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），能主动配合休息与治疗。2.患者膝关节肿胀减轻，关节活动度逐步改善，出院时主动屈曲可达60°，伸直基本正常（-5°以内），肌肉肌力恢复至4级。3.患者营养状况改善，体重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上。4.患者体温控制在37.3℃以下，结核中毒症状（低热、盗汗）消失。5.患者焦虑情绪缓解，能正确认识疾病，积极配合治疗与护理。6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。7.患者能识别抗结核药物的常见不良反应，及时报告医护人员，无严重药物不良反应发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.体温监测：每日定时测量体温4次（6:00、12:00、18:00、24:00），若体温超过37.5℃，每4小时测量1次，并记录体温变化趋势。观察患者有无盗汗情况，及时更换潮湿衣物及床单，保持皮肤干燥舒适。患者入院初期体温波动于37.5-38.2℃，遵医嘱予物理降温（温水擦浴），并鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000-2500ml。3月15日起患者体温逐渐下降至37.3℃以下，3月20日后体温维持在36.5-37.0℃，盗汗症状消失。2.膝关节*局部观察：每日观察右膝关节肿胀程度、皮肤温度、肤色变化，测量膝关节周径并记录（以髌骨上缘10-处为测量点）。观察关节穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺点敷料清洁干燥。患者入院时右膝周径为42-，左膝为36-，经治疗护理后，3月15日右膝周径降至39-，3月25日降至37-，皮肤温度恢复正常，潮红消退。3.实验室及影像学检查监测：定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能等指标，观察病情变化及治疗效果。3月17日复查血常规：血红蛋白98g/L，血沉65mm/h，C反应蛋白45mg/L；3月27日复查：血红蛋白105g/L，血沉35mm/h，C反应蛋白20mg/L；4月5日复查：血红蛋白112g/L，血沉20mm/h，C反应蛋白8mg/L。4月10日复查右膝关节X线片示：关节积液较前减少，骨质破坏无进一步x。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度2次（早晚各1次），并记录。患者入院时疼痛评分为7分，呈持续性胀痛，夜间明显影响睡眠。2.体位护理：指导患者采取舒适体位，抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻关节肿胀及疼痛。避免膝关节过度屈曲或伸直，必要时使用软枕支撑膝关节，维持功能位。3.药物止痛：遵医嘱予口服非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次）止痛，观察药物疗效及不良反应。患者服用布洛芬后2小时疼痛评分可降至4-5分，夜间睡眠质量改善。3月15日后随着病情好转，疼痛评分逐渐降至3分以下，遵医嘱逐渐减少布洛芬用量，3月25日停用。4.非药物止痛：采用冷敷与热敷交替的方法缓解疼痛，急性期（入院前3天）予冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻*局部炎症反应；3天后予热敷，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。（三）肢体功能锻炼与康复护理1.急性期（入院1-7天）：患者膝关节肿胀、疼痛明显，以休息为主，避免负重。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩维持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组。同时进行踝关节屈伸训练，每次10-15分钟，每日3次，防止下肢静脉血栓形成及肌肉萎缩。2.缓解期（入院8-21天）：患者疼痛、肿胀减轻，逐渐增加功能锻炼强度。在gu四头肌等长收缩训练基础上，进行直腿抬高训练，先被动直腿抬高至30°，维持5秒后放下，逐渐过渡到主动直腿抬高，每次10-15次，每日3组。指导患者使用助行器下床站立，逐渐增加站立时间，从每次5分钟开始，每日2次，逐渐增加至每次15-20分钟。3.恢复期（入院22天至出院）：患者关节活动度有所改善，加强膝关节屈伸训练。协助患者进行被动膝关节屈曲训练，每次屈曲至患者能耐受的最大程度，维持5-10秒，每组10次，每日2-3组。同时进行主动膝关节屈伸训练，配合CPM机辅助治疗，初始角度设置为屈曲30°，伸直-5°，每日增加5-10°，每次治疗30分钟，每日1次。出院时患者主动膝关节屈曲可达65°，伸直-3°，gu四头肌肌力恢复至4级。（四）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者入院时为中度营养不良。结合实验室检查结果，制定个性化营养支持方案。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。每日热量摄入约2500-3000kcal，蛋白质摄入1.5-2.0g/kg体重。指导患者多食用瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等优质蛋白食物；多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素和矿物质，如菠菜、西兰花、苹果、橙子等；避免辛辣、油腻、生冷食物，戒烟戒酒。3.营养补充：患者食欲较差，遵医嘱予肠内营养制剂（整蛋白型）口服，每次200ml，每日2次，补充营养。同时予静脉输注白蛋白（10g，每周2次），改善低蛋白血症。3月17日复查白蛋白升至33g/L，3月27日升至36g/L，4月5日升至38g/L。患者体重逐渐增加，3月17日体重53.5kg，3月27日55kg，4月5日56.5kg。4.饮食监测：每日记录患者饮食摄入量，观察患者食欲变化及有无腹胀、腹泻等消化道症状。根据患者饮食情况及时调整饮食方案，确保营养摄入充足。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为65分，存在中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑原因主要为担心疾病预后、治疗周期长及经济负担等。2.沟通与支持：主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出时间与患者交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持与安慰。向患者讲解膝关节结核的病因、治疗方案、护理措施及预后，让患者了解疾病的相关知识，增强治疗信心。介绍成功治愈的病例，鼓励患者积极配合治疗。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予情感支持和经济保障，减轻患者的心理压力。家属积极配合，每日来院陪伴患者，与患者共同参与康复训练，患者焦虑情绪逐渐缓解。3月20日复查SAS评分为45分，焦虑程度降至轻度；4月5日复查SAS评分为35分，焦虑情绪基本消失。（六）皮肤护理1.压疮预防：患者长期卧床及肢体活动受限，存在压疮风险。给予气垫床减压，每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。2.*局部皮肤护理：观察患者骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟部）皮肤情况，每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁。指导患者适当活动肢体，促进血液循环。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（七）抗结核药物护理1.药物指导：患者入院后遵医嘱予“异烟肼0.3gqd、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺1.5gqd、乙胺丁醇0.75gqd”四联抗结核治疗，向患者及家属讲解药物的作用、用法、用量及常见不良反应，告知患者需坚持规律服药，不可自行停药或调整剂量。2.不良反应观察：密切观察患者有无胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲不振）、肝功能损害（乏力、黄疸、转氨酶升高）、肾功能损害（尿量减少、水肿）、视神经损害（视力下降、视物模糊、色觉异常）及过敏反应（皮疹、瘙痒）等。每周复查肝肾功能，每月检查视力及视野。患者服药初期出现轻度恶心，予饭后服药后症状缓解；复查肝肾功能均正常，视力及视野无异常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物与非药物相结合的方法，根据患者疼痛程度及时调整止痛方案，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度及睡眠质量。同时，通过冷敷与热敷交替使用，促进了*局部炎症的吸收，减轻了关节肿胀。2.康复训练方面：根据患者病情恢复情况，分阶段制定个性化的康复训练计划，从等长收缩到主动屈伸训练，循序渐进，避免了过度训练导致的病情加重，同时有效改善了患者的肢体功能，促进了肌肉力量的恢复。3.营养支持方面：通过饮食指导与营养补充相结合的方式，密切监测患者的营养指标及体重变化，及时调整营养方案，有效改善了患者的营养状况，为疾病的恢复提供了良好的物质基础。（二）护理不足1.患者初期对康复训练的依从性较差，担心训练会加重疼痛，存在抵触情绪。护理人员在沟通解释方面不够充分，未能及时了解患者的顾虑，导致康复训练x缓慢。2.对患者及家属的抗结核药物知识宣教不够全面，部分家属对药物不良反应的认识不足，未能及时发现患者服药初期的轻微胃肠道反应，直到患者主动告知后才采取相应措施。3.出院指导不够详细，对患者出院后的康复训练计划、饮食注意事项及定期复查时间等内容讲解不够具体，可能影响患者出院后的康复效果。（三）改进措施1.加强康复训练沟通指导：在制定康复训练计划后，详细向患者及家属讲解训练的目的、方法、注意事项及预期效果，针对患者的顾虑进行耐心解答，鼓励患者积极参与训练。同时，在训练过程中密切观察患者的反应，及时调整训练强度，增强患者的信心和依从性。2.完善药物宣教内容：采用多种形式（如口头讲解、宣传手册、视频等）对患者及家属进行抗结核药物知识宣教，重点强调药物不良反应的观察方法及应对措施，