中职《核医学》（人卫第9版）第二十一章 放射性核素治疗恶性肿瘤骨转移 同步课件

第二十一章

放射性核素治疗恶性肿瘤骨转移第一节常用放射性药物第二节临床应用重点难点熟悉了解掌握放射性核素治疗的原理、适应证及其临床应用恶性肿瘤骨转移的常用放射性药物及其特性恶性肿瘤骨转移的综合治疗方法骨转移是晚期恶性肿瘤的常见转移方式，乳癌、前列腺癌和肺癌易发生骨转移。骨转移癌可致骨相关事件。疼痛病理性骨折骨相关事件高钙血症脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状骨髓抑制其中最主要的症状是骨痛，严重影响患者的生活质量和预后。概述

外放射治疗手术治疗骨修复治疗

主要治疗方法

化学治疗

中医治疗

放射性核素靶向治疗

本章重点介绍放射性核素靶向治疗并对其它方法进行简介。

概述

常用放射性药物第一节1.89SrCl2和223RaCl2

是钙的类似物，在骨转换增多的部位与骨矿物质羟磷灰石形成复合物，参与骨代谢。（一）放射性药物的趋骨性——靶向性2.177Lu-EDTMP、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP和188Re-HEDP其配体EDTMP和HEDP均属磷酸盐，在化学性质上具有强的亲骨性，它们由EDTMP和HEDP介导定位于骨，尤其是成骨活跃的骨转移灶上。

一、原理恶性肿瘤骨转移病灶部位由于骨组织受到破坏，成骨细胞的修复作用极其活跃，所以浓聚大量的放射性药物，不是肿瘤细胞直接浓聚放射性药物。（二）间接的浓聚机制一、原理（三）内照射（internalexposure）电离辐射作用放射性核素衰变α、β射线内照射电离辐射作用肿瘤细胞死亡。

（四）放射性核素缓解恶性肿瘤骨转移疼痛的机制一、原理1.电离辐射直接杀伤肿瘤细胞，使骨转移病灶缩小、局部骨皮质张力减低；2.电离辐射抑制肿瘤致痛性化学物质的分泌，破坏肿瘤组织周围的痛觉传出神经；3.电离辐射抑制缓激肽和前列腺素等炎性物质的产生等。1.适合的有效半衰期；

2.能选择性被转移灶所摄取，且有很高的病灶与正常骨组织摄取比；3.能迅速从软组织和正常骨组织清除；4.β射线的能量以在0.5～1.0MeV之间较理想；5.伴随有发射γ射线的放射性药物在治疗同时可进行显像，利于观察放射性药物在体内分布和病灶的浓聚情况。

（一）理想的放射性药物二、放射性药物（二）放射性药物的特点二、放射性药物骨转移瘤常用治疗放射性药物特点半衰期治疗射线最大能量

平均软组织射程γ能量常用剂量

(d)α/β（MeV）(mm)（keV）

89SrCl250.5β1.52.4

4mCi223RaCl2

11.4α5.640.05～0.08

1.35μCi/kg177Lu-EDTMP6.7β0.4970.35113/208100mCi153Sm-EDTMP1.9β0.810.551030.5～1mCi/kg186Re-HEDP3.8β1.071.113735mCi188Re-HEDP0.7β2.123.11550.4～0.6mCi/kg1.89SrCl2、223RaCl2与99mTc-MDP的趋骨性和体内分布非常相近；（三）99mTc-MDP全身骨显像在治疗中的作用2.

177Lu-EDTMP、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP和188Re-HEDP的配体与MDP均属磷酸盐，生物学特性相似。99mTc-MDP全身骨显像可指导核素靶向治疗。二、放射性药物

临床应用第二节1.临床和影像指征（一）适应证（1）恶性肿瘤骨转移并伴有骨痛患者；（2）核素骨显像示恶性肿瘤骨转移病灶异常放射性浓聚；（3）恶性骨肿瘤未能手术切除或手术后有残留癌肿，且骨显像证实有较高的放射性浓聚的患者。

一、适应证和禁忌证（一）适应证2.实验室检查指标治疗前1周内，血红蛋白>90g/L，外周白细胞＞3.5×109/L，血小板＞80×109/L。低于以上标准如何处理（1）可在治疗前进行干预，使用粒细胞集落刺激生长因子等药物，促进骨髓增生和功能恢复。（2）在排除慢性弥漫性血管内凝血的情况下，权衡利弊，血细胞计数的下限可放宽至：白细胞总数>2.4×109/L，血小板>60×109/L。一、适应证和禁忌证

起病较缓，在2个月以上发病的DIC叫慢性DIC，以持续、缓慢的出血或栓塞为主要表现。慢性DIC多见于肿瘤、死胎滞留等疾病。实验室检查呈代偿型甚至超代偿型，即血小板计数、PT、APTT处于正常范围，但必须有纤溶亢进的表现，如血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降、3P试验阳性或血浆FDP增加，或D-二聚体升高或阳性。慢性弥漫性血管内凝血（DIC）

（二）禁忌证（1）严重骨髓功能障碍者；（2）严重肾功能损害者（血肌酐>180μmol/L和（或）肾脏GFR<30ml/min)；（3）骨显像病灶仅为溶骨性改变者；（4）妊娠和哺乳者。慎重用药：（1）骨显像示“超级显像”的患者（广泛的骨髓浸润，骨髓贮备状况差）；（2）脊柱破坏伴病理性骨折或截瘫患者；（3）预期寿命短于8周的患者；（4）晚期和（或）已经历多次放疗、化疗疗效差者。一、适应证和禁忌证

（一）治疗前准备（1）测量身高和体重，骨显像，X射线、病理学检查，治疗前7天内血常规检查，肝、肾功能检查，电解质和酶学检查。8周内骨显像示转移部位有放射性浓聚。（2）必要时测定患者对放射性药物的骨摄取率。（3）患者可在门诊或住院接受治疗。治疗前应详细记录，包括年龄、性别、体重、身高、诊断及签定知情书面同意书等。二、治疗前准备及注意事项（二）注意事项（1）治疗应在核医学科医师指导下进行，在有专门防护条件的活性室注射放射性药物。（2）治疗过程中，医务人员应注意自身的辐射防护，用药器皿及时回收保管。（3）应告诉患者该方法为姑息治疗，止痛有效率约为80%。（4）应告诉患者该方法虽然有可能使病灶缩小或消失，但并不能完全治愈癌肿。治疗目的是缓解疼痛、控制病情进一步发展而非治愈转移肿瘤。（5）有可能发生暂时骨痛加重的“闪烁”现象。（6）疼痛缓解可能发生在用药后1周、有的甚至4周才缓解，疼痛未减轻前止痛药物不减量。二、治疗前准备及注意事项均为静脉注射，用量见前“常用放射性药物的特点”部分。三、治疗方法（一）骨痛反应的评价标准Ⅰ级：所有部位的骨痛完全消失；Ⅱ级：25%以上部位的骨痛消失或骨痛明显减轻，必要时服用少量的止痛药物；Ⅲ级：骨痛减轻不明显或无任何改善。四、疗效的评价标准和随访观察指标（二）疗效评价标准Ⅰ级为显效：X射线检查或骨显像证实所有部位的转移灶出现钙化或消失；Ⅱ级为有效：X线检查证实转移灶上下径和横径乘积减小50%或钙化大于50%，或骨显像显示转移灶数目减少50%；Ⅲ级为好转：X线检查证实转移灶的两径乘积减小25%或钙化大于25%，或骨显像证实转移灶数目减少25%以上；Ⅳ级为无效：X线检查证实转移灶两径乘积减小或钙化小于25%，或无变化，或骨显像显示转移灶数目减少不到25%，或无变化。四、疗效的评价标准和随访观察指标（三）随访观察指标（1）观察和记录食欲、睡眠和生活质量的变化，并和治疗前比较。（2）治疗后血象检查1个月内每周一次，2～3个月每2周一次，以后每个月一次。（3）生化检查治疗后1个月内查一次，如有异常则继续观察。（4）X线检查或骨显像3～6个月一次。四、疗效的评价标准和随访观察指标（一）疗效观察（1）恶性肿瘤骨转移疼痛缓解率约为60%～92%；

（2）可使10%～30%患者骨转移灶消失、数量减少或病灶缩小。常用放射性药物在疼痛缓解的治疗效果上无显著性差别。发射α粒子的223RaCl2治疗效果好于发射β射线的放射性药物。五、疗效观察及影响疗效的因素（二）影响疗效的因素（1）原发肿瘤的类型和骨转移灶的表现形式对疗效有直接影响。原发癌为乳腺癌和前列腺癌的疗效最好，肺癌和鼻咽癌次之；骨转移癌表现为散发性局灶型小病灶，病灶在中轴骨，疗效较好；如骨转移为巨块型，位于四肢或骨盆等部位疗效较差。（2）已形成病理性骨折，或除骨转移以外，还有其他多脏器的转移患者止痛效果差。（3）长期应用止痛药物已成瘾的患者，疗效差。（4）骨显像病灶大于3cm者常伴有周围软组织侵犯，疗效差。五、疗效观察及影响疗效的因素（一）部分患者可有以下症状和体征1.恶心、呕吐；2.腹泻或便秘；3.蛋白尿、血尿；4.皮肤红斑或皮疹；5.脱发；6.发热或寒战；7.过敏所致的支气管痉挛。

六、不良反应（二）早期副作用治疗4～6周后部分患者出现暂时性骨髓抑制，发生不可逆骨髓抑制极为罕见。六、不良反应少数患者发生骨痛加重（闪烁现象），持续2～5天。（三）后期副作用七、重复治疗指征1.骨痛未完全消失或有复发者；2.第一次治疗反应好，效果明显，白细胞不低于3.5×109/L，血小板不低于80×109/L，可重复治疗；3.重复治疗间隔时间：一般情况下，放射性药物治疗宜间隔4～6周。89SrCl2两次治疗应间隔3个月以上；4.首次治疗有效者，多数重复治疗效果较好。1.原理（一）外放射治疗2.疗效疼痛缓解率约为80%，其中50%以上的患者疼痛缓解可维持6个月以上。

八、综合治疗3.应用病灶集中的恶性肿瘤骨转移患者尤其是负重骨首选放射治疗，起到缓解疼痛、减少病理性骨折发生、减轻骨髓压迫症状的作用。高能量的X射线或γ射线破坏治疗区域内肿瘤细胞DNA，肿瘤细胞被杀死或增殖受到抑制；继而骨的胶原蛋白合成增加，血管纤维、基质大量产生，成骨细胞活性增加形成新骨，溶骨性病变产生再钙化，利于骨结构维持。1.原理（二）骨修复治疗2.疗效双膦酸盐在用药后4周疼痛达到50％的缓解。地诺单抗减少SREs的发生率效果优于双磷酸盐类且无肾脏毒性。

八、综合治疗3.应用作为恶性肿瘤骨转移的基础用药。包括双磷酸盐类和地诺单抗治疗等。它们能抑制破骨细胞，促进成骨，预防和治疗骨质破坏，并能降低骨转移引起的高钙血症。1.方法（三）手术治疗八、综合治疗2.应用脊髓压迫症和病理性骨折。肿瘤手术切除减压和骨骼稳定性重建。1.原理（四）化学治疗八、综合治疗2.应用小剂量抗肿瘤药和核素靶向药物联用，可提高核素靶向药物的疗效，并延长缓解疼痛的时间。应用较多的是铂类和紫杉醇类化合物等。（1）铂类化合物：能有效干扰和破坏肿瘤细胞DNA合成，或直接破坏分解已经生成的DNA，对肿瘤细胞杀伤作用较强。（2）紫杉醇类：能诱导骨肿瘤细胞凋亡、抑制骨肿瘤生长增殖。1.原理（五）中医治疗八、综合治疗2.应用根据中医辨证临床用阳和汤、