高血压合并血液透析患者病例报告

高血压合并血液透析患者病例报告一、病例介绍患者基本信息：男性，56岁，因“间断头晕伴血压升高3年，维持性血液透析1年，血压控制不佳1月”入院。（一）既往史与现病史既往史：2型糖尿病10年，糖尿病肾病进展至慢性肾衰竭尿毒症期，规律血液透析（每周3次，每次4小时，普通肝素抗凝，透析器膜面积1.4m²）；高血压3年，最高血压180/110mmHg，既往服用氨氯地平5mgqd+厄贝沙坦150mgqd，血压波动于150~170/90~105mmHg。现病史：1月前头晕加重，自测血压165/100mmHg，调整氨氯地平为10mgqd后，血压仍波动于155~175/95~110mmHg，伴活动后乏力，无胸闷、头痛等，为优化治疗入院。（二）体格检查生命体征：体温36.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压168/102mmHg（右上肢）；身高172cm，体重68kg（干体重评估为65kg，存在容量负荷可能）。体征：慢性病容，心界向左下扩大，心尖部Ⅱ级收缩期杂音；双下肢轻度凹陷性水肿（+），足背动脉搏动可。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：Hb105g/L，PLT210×10⁹/L；生化：透析前Scr860μmol/L，BUN32mmol/L，K⁺5.2mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L，P1.8mmol/L，Alb38g/L；NT-proBNP1500pg/ml（提示心功能不全）；尿蛋白（+）。2.影像学检查：心脏超声：左心室肥厚（室间隔13mm，左室后壁12mm），左室舒张功能减退，EF58%；双肾B超：双肾萎缩，结构不清。3.动态血压监测：24小时平均血压158/98mmHg，白昼162/100mmHg，夜间150/95mmHg，无明显杓型节律（夜间血压未较白昼下降10%以上）。二、诊疗过程（一）诊断1.慢性肾脏病5期（糖尿病肾病）、维持性血液透析；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.左心室肥厚、心功能不全（NYHAⅡ级）。（二）治疗策略优化1.透析方案调整（容量管理核心）干体重动态评估：结合症状（水肿）、NT-proBNP（1500pg/ml）、下腔静脉超声（吸气后塌陷率30%，提示容量过负荷），将干体重逐步下调至64kg（首周每次透析超滤300~500ml，避免过快超滤导致低血压）。透析频率与模式：前2周增加透析频率至每周4次（每次4小时），改用高通量透析器（膜面积1.6m²）增强中大分子毒素清除；抗凝方案改为低分子肝素（那屈肝素钙4100IU/次），降低出血风险。2.降压药物个体化调整停用厄贝沙坦（虽K⁺5.2mmol/L尚可，但既往单药效果不佳，需联合更强效方案）；基础方案：氨氯地平10mgqd（长效CCB，扩张外周血管）+美托洛尔缓释片23.75mgqd（β受体阻滞剂，减慢心率、改善心肌重构）+呋塞米20mgqd（透析间期辅助利尿，减轻容量负荷）；加用特拉唑嗪2mgqn（α受体阻滞剂，睡前服用，针对性改善夜间血压，恢复杓型节律）；后续优化：血压降至145/90mmHg后，加用螺内酯10mgqd（小剂量保钾利尿剂，拮抗醛固酮、改善心肌重构，监测K⁺稳定在5.0~5.3mmol/L）。3.监测与随访每日监测透析前后体重、血压（早晚各1次）；每周复查生化（K⁺、Ca²⁺、P等），每2周复查NT-proBNP、心脏超声；2月后动态血压监测：24小时平均血压138/88mmHg，夜间血压较白昼下降12%，恢复杓型节律；NT-proBNP降至800pg/ml，左室后壁厚度降至11mm。三、讨论分析（一）血液透析患者高血压的核心机制1.容量负荷过重：透析间期体重增长过多（本例初始干体重评估不足），水钠潴留导致循环血容量增加，激活压力感受器与RAAS。2.RAAS与交感神经激活：糖尿病肾病导致肾缺血，RAAS持续激活；尿毒症毒素、透析应激进一步兴奋交感神经，升高外周阻力。3.心肌重构与内皮功能障碍：长期高血压+容量负荷导致左心室肥厚（本例室间隔/左室后壁增厚），内皮依赖的血管舒张功能减退，加重血压升高。（二）治疗难点与应对策略1.容量管理困境：干体重评估受水肿、心功能、营养状态影响，需结合下腔静脉超声（塌陷率）、生物阻抗分析（细胞外液容量）等综合判断。本例通过“逐步下调干体重+增加透析频率+高通量透析”，有效清除潴留液体。2.降压药物选择：需兼顾“透析清除率”与“靶器官保护”：CCB（氨氯地平）、β受体阻滞剂（美托洛尔）经肝脏代谢，透析清除少，适合长期使用；小剂量螺内酯（10mgqd）可拮抗醛固酮、改善心肌重构，且不显著升高血钾（需密切监测）；α受体阻滞剂（特拉唑嗪）针对性改善夜间血压，恢复杓型节律。四、总结与临床启示高血压是血液透析患者的“隐形杀手”，显著增加心血管事件风险。本例通过“容量管理+药物联合+动态监测”的个体化策略，实现血压达标（130~145/80~90mmHg）并改善心功能。临床实践中需注意：1.干体重评估需“多维度”（症状、影像、生物标志物），避免单一依赖体重；2.降压药物优先选择“透析清除少、靶器官保护强”的品种（如CCB、β受体阻滞剂、小剂量螺内酯）；3.