传统康复病例题目及答案

传统康复病例题目及答案患者张某，男，63岁，2023年5月12日初诊。主诉：右侧肢体活动不利伴言语謇涩40天。现病史：患者40天前晨起时无明显诱因突感右侧肢体麻木无力，持物不稳，行走时向右侧倾倒，伴言语含糊不清，口角向左歪斜，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐。家属发现后立即送至当地县人民医院，查头颅CT示“左侧基底节区低密度影”，诊断为“脑梗死”，予阿司匹林肠溶片抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、依达拉奉注射液清除自由基及神经营养等治疗14天。出院后右侧肢体活动不利及言语謇涩症状改善不明显，为进一步康复治疗就诊于我院。刻下症：右侧上肢抬举困难（仅能抬至肩平），手部握力弱（无法握持水杯），下肢可在扶持下缓慢行走（步幅约20cm，步速约0.3m/s），行走时右侧足内翻；言语謇涩，吐字不清，语速缓慢（约5字/分钟），表达内容不完整；偶有饮水呛咳（每日2-3次）；神疲乏力，纳可，寐欠安（每日睡眠约5小时，易醒），大便2日1行（质软），小便调。既往史：高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.2mmol/L；否认冠心病、肝炎、结核等病史；否认手术、外伤史。个人史：吸烟史30年（20支/日），已戒烟1年；少量饮酒史（白酒约50ml/日），未戒；饮食偏咸，喜食肥甘；居住环境干燥，作息不规律（常23点后入睡）。体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，精神倦怠，被动体位；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；口角左偏，伸舌右偏；右侧鼻唇沟变浅；右侧上肢近端肌力3级（MMT），远端肌力2级；右侧下肢近端肌力3+级，远端肌力2+级；右侧肢体肌张力稍增高（改良Ashworth量表1级）；右侧肱二头肌反射、膝腱反射活跃；右侧巴宾斯基征阳性；左侧肢体肌力、肌张力、反射均正常。辅助检查：2023年4月20日（外院）头颅MRI示：左侧基底节区可见片状长T1、长T2信号影，DWI呈高信号，考虑急性期脑梗死；MRA示左侧大脑中动脉分支显影稀疏。2023年5月10日本院复查头颅CT示：左侧基底节区陈旧性梗死灶，周围可见低密度水肿带吸收。血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L；空腹血糖7.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L；凝血功能、肝肾功能未见异常。中医四诊：神疲懒言，面色萎黄，右侧肢体痿软不用；语声低弱，言语謇涩；无咳嗽、咯痰；纳食可，口淡不渴；眠差，易醒；大便质软，2日1行；小便调；舌淡暗，苔薄白，脉细涩。诊断：1.西医诊断：脑梗死（恢复期）；高血压病2级（高危）；2型糖尿病。2.中医诊断：中风（中经络）；证型：气虚血瘀证。康复评估：-运动功能：Brunnstrom分期（右侧）：上肢Ⅲ期，手Ⅰ期，下肢Ⅲ期；Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）：上肢18分（总分66分），下肢12分（总分34分），总分30分。-言语功能：改良Frenchay构音障碍评定量表评分18分（总分28分，正常≥26分）；波士顿诊断性失语症检查（BDAE）提示命名性失语（命名亚项得分4分，正常≥10分）。-日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分35分（进食5分，穿衣0分，转移10分，行走5分，如厕5分，修饰0分，洗澡0分，大便控制5分，小便控制5分）。-中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则》中风病气虚血瘀证评分标准，神疲乏力（3分）、言语謇涩（3分）、肢体痿软（4分）、舌淡暗（2分）、脉细涩（2分），总分14分（轻度11-14分）。治疗方案：采用中西医结合康复治疗，以“益气活血、疏经通络”为中医治则，结合现代康复技术改善运动、言语及ADL能力。一、中医治疗1.中药内服：补阳还五汤加减。组成：生黄芪60g，当归尾12g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，地龙10g，全蝎3g（研末冲服），石菖蒲12g，远志10g，炙甘草6g。煎服法：每日1剂，冷水浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎煮30分钟，取汁200ml，复煎取汁200ml，混合后分早晚2次温服（餐后1小时）。方解：重用黄芪大补元气，气旺则血行；当归尾活血而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀；地龙、全蝎搜风通络；石菖蒲、远志化痰开窍；炙甘草调和诸药。2.针灸治疗：主穴：患侧肩髃、曲池、手三里、外关、合谷（上肢）；患侧环跳、风市、阳陵泉、足三里、解溪、太冲（下肢）；廉泉、金津、玉液（言语功能）。配穴：气虚明显加关元、气海（灸法）；血瘀明显加血海、膈俞。操作：肩髃、曲池、阳陵泉、足三里采用提插捻转平补平泻法，得气后留针30分钟；合谷、太冲采用捻转泻法；廉泉向舌根方向斜刺1.5寸，金津、玉液点刺出血（每穴3-5滴）；关元、气海予温和灸（每穴10分钟）。每日1次，每周6次。3.推拿治疗：部位：右侧上肢（肩、肘、腕、手）、下肢（髋、膝、踝、足）及颈项部。手法：-上肢：㨰法施于肩前、三角肌、肱二头肌、前臂伸肌群（5分钟）；按揉肩髃、曲池、手三里（每穴1分钟）；拿法从肩部至腕部（3分钟）；拔伸掌指关节（每个关节10秒）。-下肢：㨰法施于臀部、股四头肌、小腿前外侧（5分钟）；按揉环跳、风市、阳陵泉、足三里（每穴1分钟）；摇髋、膝关节（各10次）；推法从大腿至踝部（3分钟）；点按解溪、太冲（每穴1分钟）。-颈项部：㨰法结合拿法放松斜方肌、胸锁乳突肌（3分钟）。力度以患者耐受为度，每日1次，每周6次。4.传统运动疗法：-八段锦（简化版）：每日上午、下午各练习1次（每次15分钟），重点练习“两手托天理三焦”（改善肩肘关节活动度）、“调理脾胃须单举”（增强上肢肌力）、“左右开弓似射雕”（提升肩关节稳定性）、“两手攀足固肾腰”（改善躯干控制）。-易筋经（韦驮献杵第一势）：站立位，双掌相叠置于脐上，意守丹田，每日3次（每次5分钟），增强核心肌群力量。二、西医康复治疗1.运动疗法（PT）：-早期（1-2周）：以良肢位摆放（患侧卧位：躯干前倾，患肩前伸，患髋、膝稍屈；健侧卧位：患肩前伸，患髋、膝下垫软枕）、关节被动活动（上肢肩、肘、腕、掌指关节，下肢髋、膝、踝、跖趾关节，每个关节活动10次/组，3组/日）、桥式运动（训练臀大肌、股四头肌，5次/组，3组/日）为主。-中期（3-4周）：增加主动辅助运动（患侧上肢助力上举至头顶，利用滑轮装置；患侧下肢助力屈膝屈髋）、坐位平衡训练（Ⅰ级：静态平衡；Ⅱ级：动态平衡，前后左右重心转移）、站位平衡训练（双足与肩同宽，重心左右转移，扶持下站立5分钟/次，3次/日）。-后期（5-6周）：强化抗阻训练（上肢：弹力带肩外展、肘伸展；下肢：踝部绑沙袋（0.5kg）直腿抬高）、步行训练（扶持步行→平行杠内步行→助行器步行，步幅40cm，步速0.5m/s，10分钟/次，2次/日）、上下楼梯训练（健腿先上，患腿先下）。2.作业疗法（OT）：-手功能训练：抓握训练（从大木钉→小木钉→积木，10分钟/次）、对指训练（拇指与其余四指对捏，使用橡皮泥，5分钟/次）、手眼协调训练（插棒板，10分钟/次）。-ADL训练：进食（使用加粗手柄勺子，10分钟/次）、穿衣（穿开衫，先穿患侧后健侧，5分钟/次）、转移（床-轮椅转移，使用滑板，5分钟/次）。3.言语治疗（ST）：-构音训练：唇舌运动（鼓腮、伸舌左右摆、舌尖抵上颚，5分钟/次）、单音节发音（从“a”“i”“u”开始，逐步过渡到“ba”“da”“ga”，10分钟/次）。-命名训练：出示日常物品图片（如杯子、手机、钥匙），提示患者说出名称，错误时给予语音提示，15分钟/次。-句子表达训练：从“我要喝水”“这是杯子”等简单句开始，逐步扩展为“我要喝温水”“这是红色的杯子”，10分钟/次。4.物理因子治疗：-低频脉冲电刺激（FES）：患侧上肢伸肌群（肱三头肌、腕伸肌）、下肢伸肌群（股四头肌、胫前肌），频率20Hz，波宽200μs，强度以肌肉可见收缩为宜，20分钟/次，每日1次。-经颅磁刺激（TMS）：健侧大脑半球运动皮层（M1区），频率10Hz，刺激强度110%运动阈值，2000次/次，每日1次，每周5次（改善患侧运动功能）。三、基础疾病管理-高血压：继续口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，监测血压（每日早晚各1次），目标值＜140/90mmHg。-糖尿病：调整饮食（低盐低脂糖尿病饮食，每日总热量2000kcal，碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%），监测空腹及餐后2小时血糖（每日4次），必要时加用阿卡波糖片50mgtid（随第一口饭嚼服），目标空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。-血脂：继续口服阿托伐他汀钙片20mgqn，4周后复查血脂，目标低密度脂蛋白＜2.6mmol/L。治疗过程记录：-第1-2周：患者神疲乏力较前减轻（中医证候评分降至11分），右侧上肢被动活动度改善（肩前屈从90°增至120°），下肢被动屈膝从90°增至110°；FMA评分上肢20分，下肢14分（总分34分）；Barthel指数40分（穿衣0分→2分，转移10分→15分）；言语仍謇涩（改良Frenchay评分19分）。调整治疗：中药继原方；针灸增加电针（肩髃-曲池、阳陵泉-足三里，连续波，频率2Hz，强度2mA）；PT增加坐位平衡Ⅱ级训练；ST增加音节复述训练（20分钟/次）。-第3-4周：患者可独立坐位5分钟（静态平衡），扶持下站立3分钟；右侧上肢可主动抬举至肩平（肌力3+级），手部可抓握大木钉（肌力2+级）；下肢可在扶持下缓慢行走5米（步幅30cm）；言语清晰度提高（能说出3-5字短句，改良Frenchay评分21分）；Barthel指数55分（进食5分→10分，如厕5分→10分）；FMA评分上肢25分，下肢18分（总分43分）；中医证候评分8分（神疲乏力、肢体痿软明显改善）。调整治疗：中药黄芪增至80g（加强补气）；推拿增加手部捏脊法（拇指与食指捏揉手背骨间肌，3分钟/次）；PT开始站位平衡Ⅰ级训练；OT增加餐具使用训练（持碗、用筷子夹花生米）；ST增加句子扩展训练（从3字→5字）。-第5-6周：患者可独立站立10分钟（静态平衡），使用助行器行走15米（步速0.4m/s）；右侧上肢可抬举至头顶（肌力4级），手部可握持水杯（肌力3级），能完成抓握-释放动作；下肢足内翻改善（踝背屈角度从5°增至15°）；言语能完成10字左右短句表达（如“我今天吃了米饭和蔬菜”），改良Frenchay评分24分；Barthel指数75分（穿衣0分→5分，洗澡0分→5分，行走5分→15分）；FMA评分上肢32分，下肢22分（总分54分）；中医证候评分5分（仅遗留轻度肢体乏力）。调整治疗：中药减红花至3g（防活血过度）；针灸改为隔日1次；PT增加上下楼梯训练（2层/次）；OT增加穿脱袜子训练；ST增加对话训练（与治疗师进行日常话题交流，15分钟/次）。疗效评价：治疗6周后，患者右侧肢体活动功能显著改善（FMA评分从30分升至54分），言语功能基本恢复（改良Frenchay评分24分，接近正常），ADL能力