2025年病史采集病史采集真题(附答案)

2025年病史采集病史采集练习题(附答案)患者男性，53岁，由家属搀扶步入诊室，表情痛苦，手捂心前区。（一）现病史采集1.主诉相关：您这次来主要是因为哪里不舒服？持续多久了？（答：间断性胸骨后压榨样疼痛3天，今天下午加重，疼了快2小时没缓解。）具体说说第一次疼是什么时候？当时在做什么？（答：3天前早上6点起床后去小区遛弯，走了大概500米突然觉得胸口发闷，像压了块石头，位置在胸骨中下段，巴掌大小。）疼痛有没有向其他地方放射？（答：左肩膀和后背也跟着酸涨，像被绳子勒着。）每次疼多久能缓解？（答：第一次疼了5分钟，停下来站着没动，慢慢就不疼了；第二天早上买菜又疼了一次，大概7-8分钟，回家坐着含了半片硝酸甘油（家里老人剩的），10分钟左右缓解；昨天晚上看电视时没活动也疼了，持续10分钟，这次含硝酸甘油好像不管用。）2.本次加重情况：今天下午是怎么加重的？当时在做什么？（答：下午3点和儿子通电话，因为孙子上学的事吵了几句，说完就觉得胸口疼得比之前厉害，还是压榨感，但范围好像扩大到整个前胸部，后背也更疼了。）疼的时候有没有恶心、呕吐？（答：恶心，但没吐出来，出了一身冷汗，衣服都湿透了。）有没有觉得喘不上气？（答：呼吸倒不费劲，就是不敢大喘气，一使劲喘气疼得更明显。）有没有头晕、眼前发黑？（答：有点头晕，但没晕倒，测了下脉搏（自己摸手腕）大概90次/分，比平时快。）3.伴随症状：这3天除了胸痛，有没有发烧、咳嗽？（答：不发烧，也没咳嗽、咳痰。）有没有反酸、烧心？（答：以前偶尔胃不舒服会反酸，这几天疼的时候没觉得胃里烧得慌。）小便、大便正常吗？（答：小便和平时一样，大便昨天解了一次，成形，不黑。）4.诊疗经过：之前有没有因为胸痛去医院检查过？（答：5年前单位体检做过心电图，说“ST段轻度压低”，医生说可能心肌缺血，让注意休息，没吃过专门的药。这3天疼的时候没去医院，就自己含了硝酸甘油，昨天那次没效果。）5.一般情况：这3天吃饭怎么样？（答：疼的时候没胃口，不疼的时候能吃半碗饭。）晚上能睡着吗？（答：昨天疼了之后翻来覆去睡不着，就睡了2-3小时。）体重有变化吗？（答：最近半年胖了5斤，主要是肚子大了。）（二）既往史采集1.慢性疾病：您有高血压吗？（答：10年前体检发现血压高，最高160/100mmHg，断断续续吃“硝苯地平缓释片”，最近半年没测过血压，不知道控制得怎么样。）有糖尿病吗？（答：去年体检空腹血糖6.8mmol/L，医生说“空腹血糖受损”，没吃药，饮食控制了一段时间，后来没坚持。）有冠心病吗？（答：没确诊过冠心病，但5年前心电图异常，医生提过可能。）2.手术/外伤史：做过手术吗？（答：2018年做过胆囊切除术，因为胆结石。）3.过敏史：对药物或食物过敏吗？（答：青霉素皮试阳性，吃虾会起皮疹。）（三）个人史采集1.生活习惯：抽烟吗？（答：每天2包烟，抽了30年，戒过2次，最多戒了1个月。）喝酒吗？（答：每周和朋友喝2-3次白酒，每次2两左右。）2.职业与环境：做什么工作？（答：出租车司机，每天开车10小时以上，吃饭不规律，经常憋尿。）3.饮食与作息：平时吃饭口味重吗？（答：爱吃咸的，顿顿离不开咸菜，肉吃得比菜多。）晚上几点睡？（答：开夜班出租车，凌晨1点才能睡，早上6点就醒了，睡眠质量差。）4.心理状态：最近压力大吗？（答：儿子创业亏钱，家里帮着还债，心里一直揪着，这3天疼的时候更烦。）（四）家族史采集父母有什么病吗？（答：父亲65岁突发心梗去世，母亲70岁有高血压、糖尿病。）兄弟姐妹呢？（答：哥哥50岁查出冠心病，放过支架；妹妹有高血压。）（五）鉴别诊断相关补充询问1.与消化系统疾病鉴别：疼痛和吃饭有关系吗？比如饭后加重或空腹时加重？（答：3天前第一次疼是在活动时，昨天晚上疼的时候刚吃完晚饭1小时，但平时胃不舒服是饭后1-2小时烧心，和这次疼法不一样。）2.与呼吸系统疾病鉴别：有没有深呼吸或咳嗽时胸痛加重？（答：今天疼的时候不敢深呼吸，但平时咳嗽不会胸痛，最近也没感冒。）3.与胸壁疾病鉴别：用手按压胸口会疼吗？（答：刚才自己按了按，骨头和肌肉不疼，疼的是里面。）4.与主动脉夹层鉴别：有没有觉得疼痛是“撕裂样”？测过双侧血压吗？（答：是压榨感，不是撕裂疼，没测过双侧血压，平时只测右上臂。）（六）诊疗相关关键信息补充1.近期用药：除了硝酸甘油，最近还吃什么药？（答：降压药用的是硝苯地平缓释片，1天1片，最近1周没按时吃；去年查出血脂高，医生开了阿托伐他汀，吃了1个月就停了，觉得没效果。）2.症状演变：今天疼痛和之前比，程度能打几分？（0分不疼，10分最疼）（答：之前疼是5-6分，今天疼到8分，从来没这么疼过。）3.生命体征补充：来医院路上测过血压吗？（答：在社区诊所测了，高压150，低压95，心率98次/分。）4.辅助检查意愿：愿意立即做心电图和心肌酶检查吗？（答：愿意，医生说怎么查就怎么查。）通过以上系统询问，可初步考虑患者为“急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛？非ST段抬高型心