内科门诊治疗规定

内科门诊治疗规定一、内科门诊治疗概述

内科门诊是医院提供常见病、多发病诊疗服务的重要窗口，旨在为患者提供规范、高效、安全的医疗服务。为确保诊疗质量，保障患者权益，特制定以下治疗规定。

二、门诊诊疗流程

（一）挂号与分诊

1.患者可通过线上或线下方式挂号，选择内科门诊。

2.分诊护士根据患者主诉初步判断病情紧急程度，安排候诊。

3.排队等候时，患者需保持安静，遵守医院秩序。

（二）问诊与检查

1.医生接诊时，需详细询问患者病史、症状、过敏史等关键信息。

2.完成问诊后，医生进行体格检查，包括生命体征测量（如血压、心率等）。

3.根据病情需要，开具辅助检查（如血常规、心电图等），并告知检查注意事项。

（三）诊断与治疗

1.医生结合问诊、检查结果，进行病情诊断。

2.针对轻症、常见病，可当场开具处方或建议非药物疗法（如休息、饮食调整）。

3.对于复杂或慢性病，需记录病情，并建议进一步专科检查或住院治疗。

三、处方与用药管理

（一）处方开具规范

1.处方需明确患者姓名、性别、年龄、诊断及用药信息。

2.药品剂量、用法应符合临床指南及药品说明书要求。

3.处方单需清晰打印，患者签字确认。

（二）用药指导

1.医生或药师需向患者解释药物作用、用法、不良反应及注意事项。

2.患者需按要求按时服药，避免自行增减剂量。

3.如出现严重不良反应，需立即停药并复诊。

四、患者注意事项

（一）就诊准备

1.患者需携带既往病历、检查报告等资料。

2.告知医生是否为过敏体质，尤其是药物、食物过敏史。

3.妊娠期妇女需主动告知医生。

（二）就诊行为规范

1.遵守医院感染控制要求，如佩戴口罩、手卫生。

2.不得携带危险品或干扰诊疗秩序的物品。

3.保持耐心，配合医护操作，避免过度焦虑。

五、特殊病例处理

（一）急重症患者

1.如遇呼吸困难、意识障碍等危急情况，立即启动急救流程。

2.快速评估后，必要时转诊急诊科或相关专科。

3.及时通知家属（如患者允许），并记录处理过程。

（二）慢性病随访

1.对于高血压、糖尿病等慢性病患者，定期安排复诊。

2.记录用药依从性及病情变化，调整治疗方案。

3.提供健康教育，提升患者自我管理能力。

六、医疗文书管理

（一）记录要求

1.诊疗过程需完整记录在电子病历或纸质病历中。

2.包括主诉、诊断、检查结果、用药方案及随访建议。

3.字迹工整，无错别字或涂改。

（二）资料归档

1.病历资料需按医院规定归档，保存期限至少3年。

2.未经授权不得外泄患者隐私信息。

3.定期检查病历完整性，确保数据安全。

**一、内科门诊治疗概述**

内科门诊是医院提供常见病、多发病诊疗服务的重要窗口，旨在为患者提供规范、高效、安全的医疗服务。为确保诊疗质量，保障患者权益，特制定以下治疗规定。本规定适用于所有在内科门诊就诊的患者及参与诊疗的医护人员。其核心目标是实现有序就诊、精准诊疗、合理用药和有效沟通，最终提升患者满意度和健康水平。

二、门诊诊疗流程

（一）挂号与分诊

1.患者可通过医院官方网站、移动应用程序、自助机或前往服务台等方式进行挂号，选择内科门诊。挂号时需提供基本信息（如姓名、性别、年龄、联系方式等）。

2.分诊护士在患者到诊后，首先进行简单的问候和安抚。通过询问患者主要症状、发病时间、既往病史等关键信息，初步判断病情的紧急程度（如高热、呼吸困难、剧烈疼痛等为紧急情况，一般性不适为非紧急情况）。

3.根据病情紧急程度和内科内部不同亚专业的划分（如心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科等），分诊护士引导患者至相应的候诊区或告知具体候诊室。患者需按指示排队等候，保持安静，避免喧哗，并遵守医院的其他相关规定（如保持卫生、禁止吸烟等）。

4.对于特殊人群（如老年人、儿童、孕妇、行动不便者），分诊护士应优先安排或提供必要的协助。

（二）问诊与检查

1.医生接诊时，应主动向患者问好，并使用通俗易懂的语言询问病情。问诊内容应系统、全面，主要包括：

***主诉：**患者感受最主要的症状及其持续时间（例如，“咳嗽伴发热3天”）。

***现病史：**详细描述主要症状的起病情况、发展过程、伴随症状、治疗经过及效果、一般情况（食欲、睡眠、体重变化等）。

***既往史：**患者过去的疾病史，包括慢性病（如高血压、糖尿病）、传染病史、手术史、外伤史、输血史等。

***过敏史：**是否对药物（特别是抗生素、止痛药）、食物、接触物等有过敏反应。

***个人史：**职业、生活习惯（吸烟、饮酒情况）、居住环境等。

***家族史：**直系亲属的遗传病、传染病史及肿瘤史。

2.医生在问诊过程中，应注意观察患者的神志、精神状态、面色、体位等一般情况。

3.体格检查是诊断的重要环节，医生需按照规范顺序进行系统检查，通常包括：

***生命体征测量：**体温（T）、脉搏（P）、呼吸频率（R）、血压（BP）。对于特定疾病，可能还需测量血氧饱和度（SpO2）、心率变异等。测量工具需预热并正确使用，确保数值准确。

***一般检查：**身高、体重、体重指数（BMI）计算。

***系统检查：**根据问诊和初步判断，重点检查相关系统。例如，怀疑呼吸系统疾病，则重点检查胸部；怀疑消化系统疾病，则检查腹部等。检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊。需注意记录检查发现，并与问诊信息结合分析。

4.根据病情需要，医生开具辅助检查项目。开具前需向患者解释检查目的、大致流程、可能存在的风险（如有）、注意事项及大致费用。常见的辅助检查包括：

***实验室检查：**血常规、尿常规、生化全项（肝肾功能、血糖、血脂等）、电解质、凝血功能、感染指标（如C反应蛋白、降钙素原）等。需告知患者抽血前的准备要求（如空腹）。

***影像学检查：**心电图（ECG）、X射线（胸片、腹部等）、超声（心脏超声、腹部超声、甲状腺超声等）、CT、MRI等。需告知检查前的准备要求（如憋尿、去除金属物品）。

***功能性检查：**如肺功能测试、胃肠镜检查等。需详细告知检查流程、适应症及禁忌症。

5.医生需耐心解答患者在检查前的疑问，并确保患者理解并能够配合检查。

（三）诊断与治疗

1.医生综合患者的问诊资料、体格检查结果以及辅助检查回报，进行严谨的病情分析和诊断。诊断需明确，对于疑难或复杂病例，应组织科内讨论或请上级医师会诊。

2.针对诊疗结果，制定个体化的治疗方案。治疗方案应包括：

***非药物治疗：**针对轻症或慢性病管理，给出生活方式建议（如饮食调整、运动指导、戒烟限酒、心理疏导等）和休息要求。

***药物治疗：**如需用药，医生应开具处方。处方开具需遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则。需明确：

***药品名称：**正式名称，避免使用简称或俗名。

***规格：**药品含量（如片剂规格、注射剂容积及浓度）。

***剂量：**每次用药剂量。

***用法：**每日用药次数、服用时间（如饭前、饭后）、是否需要随餐服用或避免某些食物。

***疗程：**预计用药总时间。

***患者信息：**姓名、年龄（儿童需体重或身高）。

***诊断：**简明诊断。

***医生签名与日期。**

*对于特殊人群（如肝肾功能不全者、孕妇、哺乳期妇女、儿童），用药选择和剂量需特别谨慎，必要时咨询药师。

***进一步检查或治疗建议：**对于诊断不明确、病情较重或需要专科处理的病例，应建议患者转诊至相关科室、进行更深度的检查（如穿刺活检、内镜下治疗等）或安排住院治疗。需清晰告知转诊或下一步治疗的理由和必要性。

3.医生在告知治疗方案时，应使用患者能理解的语言，详细解释病情、诊断、治疗方案的依据、预期效果、可能的不良反应或风险、以及患者的配合要求。鼓励患者提问，并耐心解答。

4.对于需要立即处理的情况（如严重过敏反应、心源性休克等），应立即启动相应的急救或紧急处理流程。

三、处方与用药管理

（一）处方开具规范

1.**处方信息完整性：**每张处方必须包含以下信息：

***患者信息：**准确的姓名、性别、年龄（婴幼儿需体重）、身份证号或病历号。

***诊断：**简明、规范的疾病诊断名称。

***药品信息：**药品通用名、剂型（片剂、胶囊、注射剂等）、规格（单位、含量）、用法（每次用量、每日次数、给药途径）、给药时间。

***数量：**每次开药的总数量。

***医师信息：**经医师签名、日期，并加盖医院或诊所的执业许可印章。

***药师审核标识：**药师审核后签字或盖章处。

2.**处方书写规范：**

*字迹应清晰、工整，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明日期。

*剂量与用法应准确无误，避免使用模糊不清的表述（如“适量”、“随意”）。应使用法定剂量单位（如mg、ml、片、支）。

*对于需要特殊储存条件的药品（如冷藏、避光），应在处方上注明。

*处方应使用医院规定的处方笺或电子处方系统。

3.**处方权限与限制：**

*医师应在其执业范围和资质内开具处方。

*对于某些特殊管理药品（如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等，虽然本规定不涉及此类，但需遵循相关严格规定），开具需遵守额外程序。

*开具处方时应考虑患者的肝肾功能、过敏史、合并用药情况，避免药物相互作用和禁忌症。

（二）用药指导

1.**口头指导：**在开具处方或建议用药后，医生或药师必须向患者或其家属进行口头用药指导。指导内容应包括：

***药物名称与用途：**解释该药是用来治疗什么疾病的。

***用法用量：**如何服用（口服、外用等）、每次服多少、每天服几次、饭前或饭后服用等。强调剂量准确性，可告知患者如何使用量具（如药匙、滴管）。

***服药时间：**是否需要固定时间服用，如清晨、睡前。

***疗程：**需要连续服用多久，即使症状缓解也不能自行停药（除非医生指示）。

***注意事项：**是否有食物相互作用（如避免西柚汁与某些降压药）、特殊人群（如孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人）的注意事项、可能出现的不良反应及应对方法（如轻微不适是否继续服药、何时需就医）。

***储存方法：**药品应如何保存（如避光、阴凉、冷藏）。

***缺药处理：**如药品即将用尽，建议如何及时补充。

2.**书面或视听材料：**对于复杂药物方案或需要长期管理的疾病，可提供简洁明了的书面用药指南或医院提供的视听材料，供患者参考。

3.**确认理解：**完成口头或书面指导后，应向患者确认其是否理解指导内容，鼓励患者提问。必要时可请家属协助理解和记忆。

4.**随访与调整：**在后续复诊或随访时，应主动询问患者的服药情况，评估疗效和不良反应，根据病情变化及时调整用药方案。

四、患者注意事项

（一）就诊准备

1.**资料携带：**每次就诊，建议患者携带：

***既往病历资料：**尤其是首次就诊或慢性病复诊，携带过往医院的病历复印件、检查报告（X光片、CT、MRI、心电图、化验单等）。

***过敏史记录：**如有药物、食物或其他过敏史，应提前记录或告知医生。

***正在服用的药物清单：**包括所有处方药、非处方药、以及一些保健品或中草药，以便医生了解用药情况。

***身份证件：**用于挂号、就诊、缴费等。

2.**信息提供：**患者应如实告知医生自己的健康状况、病史、用药史、过敏史等信息。如有不清楚的地方，应主动询问医生。对于涉及个人隐私的问题，医生会予以保密。

3.**特殊人群告知：**妊娠期或哺乳期妇女，应主动告知医生。计划进行手术或特殊检查（如内镜、影像学检查）的患者，需告知医生是否怀孕或准备怀孕。

（二）就诊行为规范

1.**感染控制：**

*进入医院及诊区后，请佩戴口罩，尤其是在候诊区域。

*遵守手卫生要求，在接触公共物品前后、咳嗽或打喷嚏后、接触患者前后，用肥皂和流动水洗手，或使用含酒精的免洗洗手液。

*患有传染性疾病（如发热、咳嗽、腹泻等）的患者，应主动告知，并按医院指引到指定诊区就诊，避免交叉感染。

2.**秩序维护：**

*在候诊区按秩序排队，耐心等候叫号，不得插队或拥挤。

*保持诊区安静，不大声喧哗、讨论私人事务或播放音频视频。

*不在诊区内吸烟、饮食或从事其他可能干扰诊疗秩序的行为。

3.**配合诊疗：**

*积极配合医护人员的问诊、体格检查和各项辅助检查。

*如需留取标本（如血、尿、痰），请按医护人员指示操作。

*对于需要特殊操作（如注射、穿刺）的患者，应告知操作目的和可能的不适，并签署知情同意书（如医院要求）。

4.**信息沟通：**如对诊疗过程、治疗方案有任何疑问，应随时向医生或护士提出。保持理性和耐心，尊重医护人员。

五、特殊病例处理

（一）急重症患者

1.**识别与评估：**门诊医护人员需具备识别急重症患者的能力。如遇患者出现以下情况，应立即启动紧急处理程序：

*意识丧失或精神状态急剧改变。

*呼吸停止或严重呼吸困难（如口唇发绀、呼吸频率<8次/分或>40次/分）。

*心跳过缓或过速、心律失常。

*严重胸痛、腹痛、头痛。

*大量呕血、黑便或严重出血倾向。

*严重过敏反应（如过敏性休克）。

*体温急剧升高（如>40℃）或持续不退。

2.**紧急处理流程：**

***立即呼叫：**立即通知抢救团队（如有）或科内其他医护人员支援。

***初步处理：**快速评估生命体征，进行基础生命支持（如保持气道通畅、吸氧、建立静脉通路）。根据病情初步处理（如心肺复苏、吸痰、止血等）。

***快速转运：**在初步稳定后，立即将患者转运至抢救室或急诊科。通知接收科室做好准备。

***信息传递：**向接收科室简要报告患者病情、已采取的措施和重要病史。

3.**家属沟通：**对于病情危重的患者，在条件允许且不延误抢救的情况下，应通知家属。沟通需简洁、坦诚，表达对病情的担忧和正在采取的措施。后续沟通由病房或急诊科负责。

4.**记录：**详细记录紧急处理的过程、时间节点、采取的措施及患者反应。

（二）慢性病随访

1.**规范管理：**对于确诊的慢性病患者（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心绞痛等），建立规范的随访制度。

2.**随访频率：**根据病情稳定程度和医生建议，确定随访频率。通常病情稳定期可每3-6个月复诊一次，病情不稳定或调整方案期间需增加随访频率。

3.**随访内容：**

***病情评估：**监测主要症状有无变化，评估治疗效果。

***指标检测：**定期检测相关指标，如血压、血糖、血脂、体重、肾功能、眼底等。

***用药调整：**根据监测结果和患者情况，评估现有用药方案是否合适，必要时进行调整（增减剂量、更换药物等）。

***健康教育与生活方式指导：**再次强调饮食、运动、体重管理、戒烟限酒、心理平衡等的重要性，提供具体建议。

***并发症筛查：**定期进行并发症相关的检查。

4.**记录与反馈：**记录每次随访的内容、测量数据、评估结果和调整方案。将重要的随访结果和注意事项告知患者及其家属。鼓励患者主动记录自己的症状和测量数据（如血压、血糖日记）。

5.**自我管理支持：**鼓励患者参与自我管理，提供或推荐相关的健康教育资源（如手册、APP、讲座等），提升患者及其家属对慢性病管理的知识和能力。

六、医疗文书管理

（一）记录要求

1.**及时性：**所有诊疗活动（问诊、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药、医嘱、沟通、随访等）必须在患者就诊期间或当日及时、准确地记录在医疗文书（电子病历或纸质病历）中。

2.**完整性：**记录内容应全面、系统，反映诊疗过程的每一个重要环节。避免遗漏关键信息。

3.**准确性：**记录内容必须真实、客观，与实际情况完全相符。避免主观臆断、猜测或模糊不清的描述。数据记录需准确无误（如生命体征数值、检查结果）。

4.**规范性：**记录应使用规范的医学术语和缩写（需符合医院规定）。文字表达应清晰、简洁、逻辑性强。避免使用口语化、情绪化或可能引起歧义的表述。

5.**客观性：**记录应基于事实和检查结果，区分个人推断和专业判断。个人推断需明确标注。

6.**电子病历特别要求：**电子病历的录入需符合系统规范，确保数据安全传输和存储。电子签名需由经授权的医师完成。

（二）资料归档

1.**纸质病历：**门诊病历（包括处方）需按医院规定进行整理、装订（如使用病历封套），并在规定时限内（通常为就诊当日或次日内）送交病案室或指定地点归档。归档病历应完整、无缺页、无涂改（或涂改规范）。

2.**电子病历：**电子病历数据需定期备份，确保数据不丢失、不损坏。系统管理员需定期检查备份有效性。

3.**保管期限：**患者医疗文书（包括门诊病历）的保管期限根据国家相关法规和医院规定执行，通常至少保存3年，某些特殊病历（如涉及医疗事故争议的）可能需要更长时间。

4.**保密性：**严格遵守患者隐私保护规定。未经患者本人或其授权代理人同意，任何人不得擅自查阅、复印、复制、摘录或传播患者的医疗文书。医务人员需妥善保管含有患者信息的文书和系统登录密码。

5.**查阅与借阅：**需要查阅或借阅病历的人员（如医院内部其他科室医师、医保审核、患者或家属复印等），需按医院规定的流程办理手续。查阅或复印时需有相应权限或履行必要程序，并记录查阅/复印时间、人员。

6.**销毁：**达到保管期限或按规定需要销毁的病历，需按医院规定的程序进行登记和销毁，确保信息不可恢复。销毁过程应有监督记录。

一、内科门诊治疗概述

内科门诊是医院提供常见病、多发病诊疗服务的重要窗口，旨在为患者提供规范、高效、安全的医疗服务。为确保诊疗质量，保障患者权益，特制定以下治疗规定。

二、门诊诊疗流程

（一）挂号与分诊

1.患者可通过线上或线下方式挂号，选择内科门诊。

2.分诊护士根据患者主诉初步判断病情紧急程度，安排候诊。

3.排队等候时，患者需保持安静，遵守医院秩序。

（二）问诊与检查

1.医生接诊时，需详细询问患者病史、症状、过敏史等关键信息。

2.完成问诊后，医生进行体格检查，包括生命体征测量（如血压、心率等）。

3.根据病情需要，开具辅助检查（如血常规、心电图等），并告知检查注意事项。

（三）诊断与治疗

1.医生结合问诊、检查结果，进行病情诊断。

2.针对轻症、常见病，可当场开具处方或建议非药物疗法（如休息、饮食调整）。

3.对于复杂或慢性病，需记录病情，并建议进一步专科检查或住院治疗。

三、处方与用药管理

（一）处方开具规范

1.处方需明确患者姓名、性别、年龄、诊断及用药信息。

2.药品剂量、用法应符合临床指南及药品说明书要求。

3.处方单需清晰打印，患者签字确认。

（二）用药指导

1.医生或药师需向患者解释药物作用、用法、不良反应及注意事项。

2.患者需按要求按时服药，避免自行增减剂量。

3.如出现严重不良反应，需立即停药并复诊。

四、患者注意事项

（一）就诊准备

1.患者需携带既往病历、检查报告等资料。

2.告知医生是否为过敏体质，尤其是药物、食物过敏史。

3.妊娠期妇女需主动告知医生。

（二）就诊行为规范

1.遵守医院感染控制要求，如佩戴口罩、手卫生。

2.不得携带危险品或干扰诊疗秩序的物品。

3.保持耐心，配合医护操作，避免过度焦虑。

五、特殊病例处理

（一）急重症患者

1.如遇呼吸困难、意识障碍等危急情况，立即启动急救流程。

2.快速评估后，必要时转诊急诊科或相关专科。

3.及时通知家属（如患者允许），并记录处理过程。

（二）慢性病随访

1.对于高血压、糖尿病等慢性病患者，定期安排复诊。

2.记录用药依从性及病情变化，调整治疗方案。

3.提供健康教育，提升患者自我管理能力。

六、医疗文书管理

（一）记录要求

1.诊疗过程需完整记录在电子病历或纸质病历中。

2.包括主诉、诊断、检查结果、用药方案及随访建议。

3.字迹工整，无错别字或涂改。

（二）资料归档

1.病历资料需按医院规定归档，保存期限至少3年。

2.未经授权不得外泄患者隐私信息。

3.定期检查病历完整性，确保数据安全。

**一、内科门诊治疗概述**

内科门诊是医院提供常见病、多发病诊疗服务的重要窗口，旨在为患者提供规范、高效、安全的医疗服务。为确保诊疗质量，保障患者权益，特制定以下治疗规定。本规定适用于所有在内科门诊就诊的患者及参与诊疗的医护人员。其核心目标是实现有序就诊、精准诊疗、合理用药和有效沟通，最终提升患者满意度和健康水平。

二、门诊诊疗流程

（一）挂号与分诊

1.患者可通过医院官方网站、移动应用程序、自助机或前往服务台等方式进行挂号，选择内科门诊。挂号时需提供基本信息（如姓名、性别、年龄、联系方式等）。

2.分诊护士在患者到诊后，首先进行简单的问候和安抚。通过询问患者主要症状、发病时间、既往病史等关键信息，初步判断病情的紧急程度（如高热、呼吸困难、剧烈疼痛等为紧急情况，一般性不适为非紧急情况）。

3.根据病情紧急程度和内科内部不同亚专业的划分（如心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科等），分诊护士引导患者至相应的候诊区或告知具体候诊室。患者需按指示排队等候，保持安静，避免喧哗，并遵守医院的其他相关规定（如保持卫生、禁止吸烟等）。

4.对于特殊人群（如老年人、儿童、孕妇、行动不便者），分诊护士应优先安排或提供必要的协助。

（二）问诊与检查

1.医生接诊时，应主动向患者问好，并使用通俗易懂的语言询问病情。问诊内容应系统、全面，主要包括：

***主诉：**患者感受最主要的症状及其持续时间（例如，“咳嗽伴发热3天”）。

***现病史：**详细描述主要症状的起病情况、发展过程、伴随症状、治疗经过及效果、一般情况（食欲、睡眠、体重变化等）。

***既往史：**患者过去的疾病史，包括慢性病（如高血压、糖尿病）、传染病史、手术史、外伤史、输血史等。

***过敏史：**是否对药物（特别是抗生素、止痛药）、食物、接触物等有过敏反应。

***个人史：**职业、生活习惯（吸烟、饮酒情况）、居住环境等。

***家族史：**直系亲属的遗传病、传染病史及肿瘤史。

2.医生在问诊过程中，应注意观察患者的神志、精神状态、面色、体位等一般情况。

3.体格检查是诊断的重要环节，医生需按照规范顺序进行系统检查，通常包括：

***生命体征测量：**体温（T）、脉搏（P）、呼吸频率（R）、血压（BP）。对于特定疾病，可能还需测量血氧饱和度（SpO2）、心率变异等。测量工具需预热并正确使用，确保数值准确。

***一般检查：**身高、体重、体重指数（BMI）计算。

***系统检查：**根据问诊和初步判断，重点检查相关系统。例如，怀疑呼吸系统疾病，则重点检查胸部；怀疑消化系统疾病，则检查腹部等。检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊。需注意记录检查发现，并与问诊信息结合分析。

4.根据病情需要，医生开具辅助检查项目。开具前需向患者解释检查目的、大致流程、可能存在的风险（如有）、注意事项及大致费用。常见的辅助检查包括：

***实验室检查：**血常规、尿常规、生化全项（肝肾功能、血糖、血脂等）、电解质、凝血功能、感染指标（如C反应蛋白、降钙素原）等。需告知患者抽血前的准备要求（如空腹）。

***影像学检查：**心电图（ECG）、X射线（胸片、腹部等）、超声（心脏超声、腹部超声、甲状腺超声等）、CT、MRI等。需告知检查前的准备要求（如憋尿、去除金属物品）。

***功能性检查：**如肺功能测试、胃肠镜检查等。需详细告知检查流程、适应症及禁忌症。

5.医生需耐心解答患者在检查前的疑问，并确保患者理解并能够配合检查。

（三）诊断与治疗

1.医生综合患者的问诊资料、体格检查结果以及辅助检查回报，进行严谨的病情分析和诊断。诊断需明确，对于疑难或复杂病例，应组织科内讨论或请上级医师会诊。

2.针对诊疗结果，制定个体化的治疗方案。治疗方案应包括：

***非药物治疗：**针对轻症或慢性病管理，给出生活方式建议（如饮食调整、运动指导、戒烟限酒、心理疏导等）和休息要求。

***药物治疗：**如需用药，医生应开具处方。处方开具需遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则。需明确：

***药品名称：**正式名称，避免使用简称或俗名。

***规格：**药品含量（如片剂规格、注射剂容积及浓度）。

***剂量：**每次用药剂量。

***用法：**每日用药次数、服用时间（如饭前、饭后）、是否需要随餐服用或避免某些食物。

***疗程：**预计用药总时间。

***患者信息：**姓名、年龄（儿童需体重或身高）。

***诊断：**简明诊断。

***医生签名与日期。**

*对于特殊人群（如肝肾功能不全者、孕妇、哺乳期妇女、儿童），用药选择和剂量需特别谨慎，必要时咨询药师。

***进一步检查或治疗建议：**对于诊断不明确、病情较重或需要专科处理的病例，应建议患者转诊至相关科室、进行更深度的检查（如穿刺活检、内镜下治疗等）或安排住院治疗。需清晰告知转诊或下一步治疗的理由和必要性。

3.医生在告知治疗方案时，应使用患者能理解的语言，详细解释病情、诊断、治疗方案的依据、预期效果、可能的不良反应或风险、以及患者的配合要求。鼓励患者提问，并耐心解答。

4.对于需要立即处理的情况（如严重过敏反应、心源性休克等），应立即启动相应的急救或紧急处理流程。

三、处方与用药管理

（一）处方开具规范

1.**处方信息完整性：**每张处方必须包含以下信息：

***患者信息：**准确的姓名、性别、年龄（婴幼儿需体重）、身份证号或病历号。

***诊断：**简明、规范的疾病诊断名称。

***药品信息：**药品通用名、剂型（片剂、胶囊、注射剂等）、规格（单位、含量）、用法（每次用量、每日次数、给药途径）、给药时间。

***数量：**每次开药的总数量。

***医师信息：**经医师签名、日期，并加盖医院或诊所的执业许可印章。

***药师审核标识：**药师审核后签字或盖章处。

2.**处方书写规范：**

*字迹应清晰、工整，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明日期。

*剂量与用法应准确无误，避免使用模糊不清的表述（如“适量”、“随意”）。应使用法定剂量单位（如mg、ml、片、支）。

*对于需要特殊储存条件的药品（如冷藏、避光），应在处方上注明。

*处方应使用医院规定的处方笺或电子处方系统。

3.**处方权限与限制：**

*医师应在其执业范围和资质内开具处方。

*对于某些特殊管理药品（如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等，虽然本规定不涉及此类，但需遵循相关严格规定），开具需遵守额外程序。

*开具处方时应考虑患者的肝肾功能、过敏史、合并用药情况，避免药物相互作用和禁忌症。

（二）用药指导

1.**口头指导：**在开具处方或建议用药后，医生或药师必须向患者或其家属进行口头用药指导。指导内容应包括：

***药物名称与用途：**解释该药是用来治疗什么疾病的。

***用法用量：**如何服用（口服、外用等）、每次服多少、每天服几次、饭前或饭后服用等。强调剂量准确性，可告知患者如何使用量具（如药匙、滴管）。

***服药时间：**是否需要固定时间服用，如清晨、睡前。

***疗程：**需要连续服用多久，即使症状缓解也不能自行停药（除非医生指示）。

***注意事项：**是否有食物相互作用（如避免西柚汁与某些降压药）、特殊人群（如孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人）的注意事项、可能出现的不良反应及应对方法（如轻微不适是否继续服药、何时需就医）。

***储存方法：**药品应如何保存（如避光、阴凉、冷藏）。

***缺药处理：**如药品即将用尽，建议如何及时补充。

2.**书面或视听材料：**对于复杂药物方案或需要长期管理的疾病，可提供简洁明了的书面用药指南或医院提供的视听材料，供患者参考。

3.**确认理解：**完成口头或书面指导后，应向患者确认其是否理解指导内容，鼓励患者提问。必要时可请家属协助理解和记忆。

4.**随访与调整：**在后续复诊或随访时，应主动询问患者的服药情况，评估疗效和不良反应，根据病情变化及时调整用药方案。

四、患者注意事项

（一）就诊准备

1.**资料携带：**每次就诊，建议患者携带：

***既往病历资料：**尤其是首次就诊或慢性病复诊，携带过往医院的病历复印件、检查报告（X光片、CT、MRI、心电图、化验单等）。

***过敏史记录：**如有药物、食物或其他过敏史，应提前记录或告知医生。

***正在服用的药物清单：**包括所有处方药、非处方药、以及一些保健品或中草药，以便医生了解用药情况。

***身份证件：**用于挂号、就诊、缴费等。

2.**信息提供：**患者应如实告知医生自己的健康状况、病史、用药史、过敏史等信息。如有不清楚的地方，应主动询问医生。对于涉及个人隐私的问题，医生会予以保密。

3.**特殊人群告知：**妊娠期或哺乳期妇女，应主动告知医生。计划进行手术或特殊检查（如内镜、影像学检查）的患者，需告知医生是否怀孕或准备怀孕。

（二）就诊行为规范

1.**感染控制：**

*进入医院及诊区后，请佩戴口罩，尤其是在候诊区域。

*遵守手卫生要求，在接触公共物品前后、咳嗽或打喷嚏后、接触患者前后，用肥皂和流动水洗手，或使用含酒精的免洗洗手液。

*患有传染性疾病（如发热、咳嗽、腹泻等）的患者，应主动告知，并按医院指引到指定诊区就诊，避免交叉感染。

2.**秩序维护：**

*在候诊区按秩序排队，耐心等候叫号，不得插队或拥挤。

*保持诊区安静，不大声喧哗、讨论私人事务或播放音频视频。

*不在诊区内吸烟、饮食或从事其他可能干扰诊疗秩序的行为。

3.**配合诊疗：**

*积极配合医护人员的问诊、体格检查和各项辅助检查。

*如需留取标本（如血、尿、痰），请按医护人员指示操作。

*对于需要特殊操作（如注射、穿刺）的患者，应告知操作目的和可能的不适，并签署知情同意书（如医院要求）。

4.**信息沟通：**如对诊疗过程、治疗方案有任何疑问，应随时向医生或护士提出。保持理性和耐心，尊重医护人员。

五、特殊病例处理

（一）急重症患者

1.**识别与评估：**门诊医护人员需具备识别急重症患者的能力。如遇患者出现以下情况，应立即启动紧急处理程序：

*意识丧失或精神状态急剧改变。

*呼吸停止或严重呼吸困难（如口唇发绀、呼吸频率<8次/分或>40次/分）。

*心跳过缓或过速、心律失常。

*严重胸痛、腹痛、头痛。

*大量呕血、黑便或严重出血倾向。

*严重过敏反应（如过敏性休克）。

*体温急剧升高（如>40℃）或持续不退。

2.**紧急处理流程：**

***立即呼叫：**立即通知抢救团队（如有）或科内其他医护人员支援。

***初步处理：**快速评估生命体征，进行基础生命支持（如保持气道通畅、吸氧、建立静脉通路）。根据病情初步处理（如心肺复苏、吸痰、止血等）。

***快速转运：**在初步稳定后，立即将患者转运至抢救室或急诊科。通知接收科室做好准备。

***信息传递：**向接收科室简要报告患者病情、已采取的措施和重要病史。

3.**家属沟通：**对于病情危重的患者，在条件允许且不延误抢救的情况下，应通知家属。沟通需简洁、坦诚，表达对病情的担忧和正在采取的措施。后续沟通由病房或急诊科负责。

4.**记录：**详细记录紧急处理的过程、时