白内障囊外摘除术后的护理个案

白内障囊外摘除术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，72岁，因“右眼渐进性视力下降5年，加重1个月”于2025年10月10日入院。患者5年前无明显诱因出现右眼视力下降，起初未予重视，近1个月来视力下降明显，日常生活如看书、看电视受限，遂来我院眼科就诊。门诊以“右眼年龄相关性白内障（成熟期）”收入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术史、外伤史及药物过敏史。患者育有2子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）入院评估1.眼部评估入院时眼部检查：右眼视力0.1，左眼视力0.5；右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（正常范围10-21mmHg）。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；晶状体呈乳白色完全混浊，眼底窥不入。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，C/D=0.3，黄斑中心凹反射存在。眼位正，眼球运动自如，双眼无复视、眼红、眼痛等症状。2.全身评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/85mmHg。身高155-，体重62kg，BMI25.9kg/m²（超重）。意识清楚，精神状态良好，营养中等。皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。3.实验室及辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。血糖：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围内。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，未见明显异常。4.心理社会评估患者对疾病认知程度一般，知道自己患有白内障但对手术过程及术后恢复了解较少，担心手术效果及术后疼痛，入院时焦虑评分（SAS）为55分（中度焦虑）。患者性格开朗，与家属沟通良好，家属对患者的治疗及护理积极配合，愿意提供心理及经济支持。患者平时喜欢与人交流，住院期间担心术后视力恢复不佳影响日常生活，存在一定的心理压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与对手术过程不了解、担心手术效果及术后疼痛有关。

2.知识缺乏：与缺乏白内障手术术前准备、术后护理及康复知识有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、眼部操作、机体抵抗力下降有关。

4.有受伤的风险：与右眼视力下降、术后体位不当或活动不当有关。

5.疼痛：与手术创伤、眼压升高等因素有关。

6.潜在并发症：角膜水肿、前房出血、青光眼、人工晶状体移位等。（二）护理目标1.术前目标（1）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分以下（轻度焦虑或无焦虑）。

（2）患者及家属掌握白内障手术术前准备要点、注意事项及术后基本护理知识。

（3）患者术前眼部准备合格，无眼部感染迹象，全身情况稳定，符合手术条件。2.术后目标（1）患者术后未发生眼部感染，伤口愈合良好。

（2）患者术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。

（3）患者术后未发生跌倒、碰撞等受伤事件。

（4）患者术后未出现角膜水肿、前房出血、青光眼等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（5）患者术后视力逐渐恢复，出院时右眼视力提升至0.3以上。3.出院前目标（1）患者及家属熟练掌握术后用药方法、眼部保护措施及复查时间。

（2）患者能够独立完成日常生活活动，无明显不适。

（3）患者心理状态良好，对术后恢复充满信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理患者入院时存在中度焦虑，责任护士主动与患者及家属沟通，采用倾听、解释、安慰等方式缓解患者焦虑情绪。向患者详细介绍白内障囊外摘除术的手术原理、过程、成功率及我院的医疗技术水平，展示同类手术成功案例的图片及视频资料，增强患者对手术的信心。与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予心理支持。指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等方法缓解紧张情绪，每日早晚各进行1次，每次10-15分钟。入院第3天再次评估患者焦虑评分，降至42分（轻度焦虑），继续加强心理护理，术前1天评估SAS评分为38分，达到术前焦虑缓解目标。2.健康教育采用一对一讲解、发放健康教育手册、观看宣教视频等方式对患者及家属进行术前健康教育。内容包括：白内障的病因、发展过程及手术的必要性；术前准备内容（如眼部清洁、避免感冒、术前饮食及用药注意事项等）；手术时间、地点及大概流程；术后体位、活动、饮食、用药等护理要点；术后可能出现的不适及应对方法。发放健康教育手册后，责任护士逐页讲解，确保患者及家属理解。对患者提出的问题耐心解答，如“术后多久能看清东西？”“术后能看电视吗？”等，消除患者的疑虑。术前1天对患者及家属进行健康教育效果评估，患者能准确复述术前准备要点及术后基本护理知识，家属也能配合做好患者的护理工作。3.眼部准备术前3天遵医嘱给予患者右眼左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，预防眼部感染；给予复方托吡ka胺滴眼液滴眼，术前1小时开始，每15分钟1次，共3次，以充分散大瞳孔，便于手术操作。指导患者正确的滴眼方法：取坐位或仰卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼5-10分钟，并用手指按压内眼角，避免药液经鼻泪管进入鼻腔吸收，减少全身不良反应。滴药前严格执行无菌操作，洗手，核对患者姓名、眼别及药物名称。术前1天为患者进行眼部清洁，用生理盐水冲洗右眼结膜囊，操作时动作轻柔，避免损伤角膜。术前检查患者右眼结膜无充血、水肿，瞳孔散大良好，直径约6mm，符合手术要求。4.全身准备监测患者生命体征，尤其是血压，每日测量4次（6:00、10:00、14:00、18:00），确保血压控制在150/90mmHg以下。患者长期服用硝苯地平缓释片，指导患者按时服药，不可自行停药或增减剂量。术前1天协助患者完成各项实验室及辅助检查，核对检查结果，确保无手术禁忌症。术前晚给予患者清淡易消化饮食，避免辛辣、油腻食物，术前8小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠。术前协助患者更换手术衣，取下义齿、眼镜、首饰等物品，排空大小便。（二）术后护理干预1.病情观察患者于2025年10月12日在*局部麻醉下行右眼白内障囊外摘除术+人工晶状体植入术，手术历时45分钟，过程顺利，术后返回病房。责任护士立即给予患者心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟1次，共2小时，之后改为每2小时1次，直至术后6小时。患者术后体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压145/80mmHg，生命体征平稳。重点观察眼部情况：观察右眼敷料是否清洁、干燥，有无渗血、渗液；观察患者有无眼痛、头痛、恶心、呕吐等症状；观察右眼视力、眼压变化。术后2小时检查右眼敷料干燥，无渗血渗液，患者诉右眼轻微胀痛，VAS疼痛评分2分，无头痛、恶心呕吐。术后4小时测量右眼眼压18mmHg，视力0.2。术后6小时再次评估，患者眼部胀痛减轻，VAS评分1分，眼压16mmHg，视力无明显变化。术后第1天晨，揭开右眼敷料，检查右眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，人工晶状体位置正，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力提升至0.3。2.体位护理术后指导患者保持半坐卧位或仰卧位，避免低头弯腰、剧烈转头、用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止人工晶状体移位、前房出血等并发症。卧床休息时，可在头部下方垫软枕，抬高头部15-30°，减轻眼部充血。告知患者避免长时间低头看手机、看书，避免剧烈运动，如跑步、跳跃等。责任护士每小时巡视患者一次，观察患者体位是否正确，及时纠正不当体位。患者术后初期偶尔会不自觉低头，经护士提醒后能及时调整，术后第2天已能自觉保持正确体位。3.疼痛护理术后患者出现右眼轻微胀痛，属于正常术后反应。责任护士向患者解释疼痛的原因，告知患者疼痛会逐渐减轻，消除患者的紧张情绪。指导患者采用听轻音乐、深呼吸等方法分散注意力，缓解疼痛。若患者疼痛加剧，VAS评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药。术后24小时内，患者VAS疼痛评分均在1-2分之间，未使用止痛药，疼痛得到有效控制。4.感染预防严格执行无菌操作，术后换药时戴无菌手套、口罩，使用无菌敷料。指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免污水进入眼内。遵医嘱给予患者右眼妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/日；普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日；重组人表皮生长因子滴眼液滴眼，4次/日，预防感染、减轻炎症反应、促进角膜上皮修复。滴药时严格核对眼别，动作轻柔，避免压迫眼球。观察患者眼部有无红肿、分泌物增多等感染迹象，术后第1天右眼结膜轻度充血，无分泌物，术后第2天结膜充血减轻，未发生感染。5.饮食护理术后给予患者清淡、易消化、富含维生素及蛋白质的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。指导患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等；避免食用过硬、过韧食物，如坚果、油炸食品等，防止用力咀嚼导致眼部压力升高。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，每日饮水量1500-2000ml。指导患者养成定时排便的习惯，避免便秘时用力排便导致眼部并发症。患者术后饮食情况良好，食欲正常，未出现便秘。6.用药护理向患者及家属详细介绍术后用药的名称、剂量、用法、作用及注意事项。妥布霉素地塞米松滴眼液含有激素，告知患者不可自行增减剂量或停药，以免引起眼压升高或感染复发；普拉洛芬滴眼液为非甾体类抗炎药，可能会引起眼部刺激感，如出现明显不适及时告知护士；重组人表皮生长因子滴眼液需冷藏保存，使用前提前取出回温。指导患者及家属正确的滴眼方法，确保药物准确滴入眼内。责任护士每日检查患者用药情况，观察患者是否按时按量用药，有无药物不良反应。患者术后用药规范，未出现药物不良反应。7.并发症观察与护理密切观察患者有无角膜水肿、前房出血、青光眼、人工晶状体移位等并发症。角膜水肿表现为视物模糊、角膜混浊；前房出血表现为视力突然下降、前房内出现积血；青光眼表现为剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐、眼压升高等；人工晶状体移位表现为视力下降、复视等。术后第1天检查患者角膜透明，无水肿；前房深度正常，无出血；眼压16mmHg，无青光眼迹象；人工晶状体位置正，无移位。术后第2天再次检查，各项指标均正常，未出现并发症。（三）出院前护理干预1.出院健康教育出院前对患者及家属进行全面的出院健康教育，内容包括：（1）用药指导：详细告知患者出院后继续使用的药物名称、剂量、用法及用药时间，妥布霉素地塞米松滴眼液逐渐减量，术后1-2周4次/日，3-4周3次/日，5-6周2次/日，7-8周1次/日，之后停药；普拉洛芬滴眼液和重组人表皮生长因子滴眼液使用4周后停药。指导患者按时用药，不可自行调整用药方案。（2）眼部保护：告知患者出院后1个月内避免揉眼、避免眼部碰撞、避免游泳、避免长时间低头弯腰、避免剧烈运动；外出时戴防护眼镜，避免风沙、灰尘进入眼内；洗脸时避免污水溅入眼内。（3）生活指导：保持规律作息，避免过度劳累；饮食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；避免长时间看电视、手机等电子产品，注意用眼卫生。（4）复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查等；若出现视力突然下降、眼痛、头痛、眼部红肿、分泌物增多等情况，及时到医院就诊。2.康复训练指导指导患者进行适当的眼部康复训练，如眼球运动训练：术后第2天开始，指导患者缓慢转动眼球，上下左右各方向转动，每个方向停留3-5秒，每次训练5-10分钟，每日2次，促进眼部血液循环，改善眼部功能。告知患者训练时动作轻柔，避免用力过猛。患者能够按照指导进行眼球运动训练，无不适反应。3.心理支持与随访出院前与患者沟通，了解患者的心理状态，患者对术后视力恢复满意，心理状态良好，无焦虑情绪。告知患者家属出院后继续给予患者关心和支持，帮助患者做好术后护理。留下患者及家属的联系x，以便进行出院后随访。出院后1周内进行电hua随访，了解患者用药情况、眼部恢复情况及有无不适症状，及时给予指导和帮助。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者术前焦虑情绪得到有效缓解，SAS评分从55分降至38分；术前准备充分，符合手术条件；术后未发生感染、受伤及并发症，伤口愈合良好；术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤2分；出院时右眼视力提升至0.4，达到预期护理目标；患者及家属掌握了术后用药、眼部保护及复查等知识，能够独立完成术后护理工作。患者及家属对护理工作满意度较高，出院时满意度评分98分。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了术后基本护理知识，但在对药物不良反应的观察、眼部康复训练的细节等方面的了解还不够深入。例如，患者对妥布霉素地塞米松滴眼液可能引起的眼压升高症状认识不足，需要进一步加强相关知识的宣教。

2.术后疼痛评估的频次不够：术后24小时内仅每2小时评估一次疼痛，对于疼痛变化较快的情况可能无法及时发现。虽然本次患者疼痛较轻，但在今后的护理工作中，应增加疼痛评估的频次，尤其是术后6小时内，每1小时评估一次，确保及时掌握患者疼痛情况。

3.对患者心理状态的动态评估不够全面：除了焦虑情绪外，患者术后可能会出现对视力恢复的期待与担忧等复杂心理状态，本次护理中对这些心理状态的评估和干预不够及时和全面。（三）改进措施1.优