鼻外伤后鼻梁畸形的护理个案

鼻外伤后鼻梁畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，32岁，建筑工人，因“鼻外伤后鼻梁歪斜、鼻塞伴疼痛3天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养状况良好，体重68kg，身高175-，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，预防接种史随当地。（二）主诉与现病史患者3天前在建筑工地作业时，不慎被掉落的钢管砸中鼻部，当即感鼻部剧烈疼痛、肿胀，鼻梁出现明显歪斜，伴双侧鼻腔堵塞，流少量淡红色血性分泌物，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视力下降、复视及耳鸣、听力下降。受伤后立即前往当地医院急诊就诊，行鼻部X线检查提示“鼻骨骨折”，予*局部冷敷、口服“布洛芬缓释胶囊”止痛及“头孢呋辛酯片”预防感染等对症处理后，鼻部肿胀稍缓解，但鼻梁歪斜及鼻塞症状无改善，为求进一步治疗转诊至我院，门诊以“鼻外伤、鼻骨骨折、鼻梁畸形”收入耳鼻喉科病房。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。个人史：吸烟史10年，平均每日吸烟10支，未戒烟；偶有饮酒，饮酒量约50g/次，频率为每月2-3次。否认粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。（四）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及面部：头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形明显畸形，鼻梁向右侧歪斜，鼻根部及鼻背弥漫性肿胀，压痛（+），可触及骨擦感，双侧鼻腔黏膜充血肿胀，双侧下鼻甲肿大，鼻中隔向左侧偏曲，双侧鼻腔可见少量黏性分泌物，双侧嗅觉粗测减退。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.四肢及脊柱：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩痛。（五）辅助检查1.鼻部CT（2025年10月14日，外院）：鼻骨双侧粉碎性骨折，骨折断端移位，鼻梁向右侧偏移，鼻中隔骨折伴偏曲，双侧上颌窦黏膜增厚，窦腔未见明显积液。2.血常规（2025年10月15日，我院门诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能（2025年10月15日，我院门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。4.肝肾功能、电解质（2025年10月15日，我院门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。5.心电图（2025年10月15日，我院门诊）：窦性心律，大致正常心电图。（六）心理社会评估患者为年轻男性，从事建筑行业，面部外观对其社交及工作有一定影响。患者入院后因鼻梁畸形明显，担心术后外观恢复不佳，出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分，属于轻度焦虑。同时，患者对鼻外伤的治疗过程、术后护理及康复知识了解较少，存在担忧和困惑。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但同样对疾病预后存在顾虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与鼻骨骨折、鼻部软组织损伤有关。2.有感染的危险与鼻部皮肤黏膜损伤、鼻腔分泌物积聚、手术创伤有关。3.焦虑与担心鼻梁畸形恢复不佳、对手术及预后不确定有关。4.自我形象紊乱与鼻梁畸形影响外观有关。5.知识缺乏与对鼻外伤的治疗过程、术后护理及康复知识不了解有关。6.有出血的危险与鼻骨骨折、手术创伤导致血管损伤有关。（二）预期目标1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分≤3分。2.患者住院期间无感染发生，鼻部肿胀逐渐消退，鼻腔分泌物清澈，体温正常，血常规指标正常。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，能积极配合治疗和护理。4.患者能正确认识鼻梁畸形，接受治疗后的外观变化，自我形象紊乱得到改善。5.患者及家属掌握鼻外伤的治疗过程、术后护理及康复知识，能正确执行出院后的护理措施。6.患者住院期间无明显出血发生，或出血能得到及时有效控制。（三）护理计划内容1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，指导患者采取舒适体位，避免鼻部受压，给予*局部冷敷或热敷（根据病情阶段）缓解疼痛。2.感染预防护理：保持鼻部清洁，指导患者正确清理鼻腔分泌物，遵医嘱使用抗生素，观察鼻部肿胀、分泌物颜色及性质变化，监测体温及血常规指标。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧，向患者讲解疾病的治疗方案、手术效果及预后，介绍成功案例，给予心理支持和安慰。4.自我形象护理：鼓励患者表达对外观的感受，给予积极的心理暗示，告知患者术后外观会逐渐恢复，帮助患者树立信心。5.知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属介绍鼻外伤的病因、治疗过程、手术方法、术后护理要点（如体位、饮食、伤口护理、鼻腔冲洗等）及康复时间。6.出血预防护理：密切观察鼻腔出血情况，指导患者避免用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅，遵医嘱使用止血药物，备好急救物品。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年10月15日）1.病情观察与评估：入院后立即为患者测量生命体征，再次详细评估鼻部情况，记录鼻梁歪斜程度、肿胀范围、压痛情况及鼻腔分泌物性状。告知患者避免鼻部受压，减少鼻部活动。2.疼痛护理：患者主诉鼻部疼痛评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查疼痛评分降至4分。指导患者取半坐卧位，减轻鼻部充血肿胀，缓解疼痛。给予鼻部冷敷（用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤），每次15-20分钟，每日3次，以减轻*局部肿胀和疼痛。3.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，向患者介绍主管医生的技术水平和科室的治疗经验，展示类似病例的术前术后对比照片，告知患者手术可以有效矫正鼻梁畸形，缓解其焦虑情绪。患者表示对治疗更有信心，SAS评分降至55分。4.知识宣教：向患者及家属发放鼻外伤护理手册，讲解入院后的检查项目、治疗流程及注意事项，告知患者需完善相关术前检查，为手术做好准备。（二）术前护理（2025年10月15日-10月17日）1.完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，无手术禁忌证。2.皮肤准备：术前1日为患者进行鼻部及面部皮肤清洁，剃除鼻毛，动作轻柔，避免损伤皮肤黏膜，防止感染。告知患者术前晚洗澡，更换清洁病号服。3.胃肠道准备：术前8小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予开塞露20ml塞肛，协助患者排便，保持肠道通畅。4.术前宣教：向患者及家属详细介绍手术名称（鼻骨骨折复位术+鼻中隔矫正术）、手术时间、手术地点、麻醉方式（*局部麻醉）及手术过程，告知患者术中配合要点（如保持头部固定、避免吞咽动作等）。讲解术后可能出现的不适症状（如疼痛、肿胀、鼻塞等）及应对措施。5.心理护理：术前1日再次与患者沟通，患者仍有轻微焦虑，担心手术疼痛及术后效果。给予患者心理疏导，告知患者*局部麻醉下手术疼痛较轻，术后会给予有效的止痛措施，再次展示成功案例，增强患者信心。术前晚患者睡眠良好，SAS评分降至48分。6.术前准备：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静催眠；给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。准备好术后所需的冰袋、鼻塞、生理盐水等物品。（三）术后护理（2025年10月17日-10月23日）1.病情观察：术后返回病房，立即为患者测量生命体征，观察患者意识状态、面色、鼻腔出血情况。鼻部给予冰袋冷敷，每次15-20分钟，间隔30分钟重复一次，持续6小时，以减轻*局部肿胀和出血。密切观察鼻腔填塞物有无松动、脱出，鼻腔分泌物的颜色、性质和量。术后2小时内患者鼻腔有少量淡红色渗血，给予更换鼻腔敷料，告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，出血逐渐停止。2.疼痛护理：术后患者主诉鼻部疼痛评分为5分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，1小时后复查疼痛评分降至3分。告知患者避免头部剧烈活动，取半坐卧位，减轻鼻部充血，缓解疼痛。术后第2日，患者疼痛评分降至2分，停止使用止痛药物。3.伤口护理：保持鼻部伤口清洁干燥，每日用碘伏消毒鼻部皮肤2次，观察伤口有无红肿、渗液。术后第1日，鼻部肿胀较明显，给予50%硫酸镁湿热敷，每次20分钟，每日3次，促进肿胀消退。术后第3日，鼻部肿胀明显减轻，伤口无红肿、渗液。4.鼻腔护理：术后鼻腔填塞物于术后48小时取出，取出后指导患者进行鼻腔冲洗，使用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日2次，每次200ml，以清除鼻腔分泌物，保持鼻腔通畅。告知患者冲洗时动作轻柔，避免用力过猛，防止损伤鼻腔黏膜。鼻腔填塞物取出后，观察患者鼻腔通畅度，患者主诉鼻塞症状明显改善。5.饮食护理：术后给予流质饮食，如牛奶、米汤、果汁等，避免过热、过硬及辛辣刺激性食物。术后第2日改为半流质饮食，如粥、面条、鸡蛋羹等，术后第3日改为软食，逐渐过渡到普通饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，保持口腔湿润。6.体位护理：术后指导患者取半坐卧位，床头抬高30°-45°，以减轻鼻部充血肿胀，促进静脉回流。避免低头、弯腰动作，防止鼻部受压，影响伤口愈合。7.并发症预防与护理：（1）出血：密切观察鼻腔出血情况，告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅。术后第2日，患者排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，促进排便。（2）感染：遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用5天。监测体温变化，每日测量体温4次，患者体温均在36.5℃-37.0℃之间。术后第5日复查血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，无感染迹象。（3）鼻中隔穿孔：观察患者有无鼻腔干燥、结痂、头痛等症状，告知患者避免用力擤鼻，防止鼻中隔黏膜损伤。术后患者未出现上述症状。8.心理护理：术后患者看到鼻梁畸形得到明显矫正，心情较为愉悦，焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至40分。鼓励患者保持良好的心态，积极配合术后护理和康复。9.康复指导：指导患者术后避免鼻部受压，避免碰撞鼻部，术后1个月内避免剧烈运动。告知患者术后鼻部肿胀会在1-2周内逐渐消退，鼻梁外观会逐渐恢复自然。指导患者正确进行鼻部功能锻炼，如轻轻按摩鼻部周围皮肤，促进血液循环，利于康复。（四）出院护理（2025年10月23日）1.出院评估：患者鼻部肿胀基本消退，鼻梁外观基本正常，无明显歪斜，鼻腔通畅，无出血、感染等并发症。患者及家属掌握了术后护理及康复知识，能正确进行鼻腔冲洗和鼻部功能锻炼。患者SAS评分降至35分，自我形象紊乱得到明显改善。2.出院指导：（1）饮食指导：继续避免辛辣刺激性食物，多食富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，促进伤口愈合。（2）休息与活动：保证充足的睡眠，避免熬夜，术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免鼻部碰撞和受压。（3）鼻腔护理：继续进行鼻腔冲洗，每日1-2次，持续1个月。避免用力擤鼻、挖鼻，保持鼻腔清洁湿润。（4）用药指导：遵医嘱口服维生素C片0.2g，每日3次，共服用2周，促进黏膜修复。（5）复诊指导：告知患者术后1周、1个月、3个月来院复诊，观察鼻部恢复情况。如出现鼻腔出血、肿胀加重、疼痛加剧、发热等症状，及时来院就诊。3.出院随访：为患者建立随访当案，留下联系x，便于出院后随访。告知患者随访的重要性，鼓励患者按时复诊。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛管理有效：通过术前、术后及时评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，并配合冷敷、热敷等物理措施，有效缓解了患者的疼痛，患者疼痛评分从术前的6分降至术后的2分，提高了患者的舒适度。2.感染预防到位：严格执行无菌操作，术前皮肤准备充分，术后遵医嘱使用抗生素，加强伤口护理和鼻腔护理，密切监测体温和血常规指标，患者住院期间无感染发生，确保了手术效果和患者的安全。3.心理护理效果显著：针对患者的焦虑情绪，通过多次沟通、讲解疾病知识、展示成功案例等方式，给予患者心理支持和安慰，患者的焦虑评分从入院时的58分降至出院时的35分，积极配合治疗和护理，促进了患者的康复。4.康复指导全面：出院前向患者及家属详细介绍了饮食、休息、活动、鼻腔护理、用药及复诊等方面的知识，患者及家属掌握良好，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足之处1.术前皮肤准备时，对鼻毛剃除的深度和范围掌握不够精准，虽然未造成皮肤损伤，但存在一定的风险。2.术