鼻咽癌合并鼻出血的护理个案

鼻咽癌合并鼻出血的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，因“鼻咽癌放疗后1年，反复鼻出血3天，加重1小时”于2025年6月10日急诊入院。患者既往有30年吸烟史，平均每日20支，已戒烟1年；否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，自述头晕、乏力。（二）主诉与现病史患者1年前因“鼻塞、涕中带血3个月”就诊于我院，行鼻咽镜检查示鼻咽顶后壁可见菜花状新生物，取病理活检提示“鼻咽低分化鳞癌（T2N1M0）”。随后行同步放化疗治疗，放疗剂量为70Gy/35次，化疗方案为顺铂+紫杉醇，共6个周期。治疗结束后定期复查，鼻咽部MRI提示肿瘤较前明显缩小，未见明显复发征象。3天前患者无明显诱因出现鼻出血，量约50ml，自行用纸巾填塞鼻腔后出血停止，未予重视。1小时前再次出现鼻出血，量较多，约200ml，伴有血凝块，自行处理后出血不止，遂急诊来院。入院时仍有活动性鼻出血，血液从鼻腔及口腔涌出，患者出现头晕、心慌、出冷汗等症状。（三）既往史与个人史既往体健，否认手术史、输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无粉尘、化学物质接触史。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：无恶性肿瘤家族遗传史。（四）身体评估T：36.8℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，SpO₂：96%（鼻导管吸氧3L/min）。身高175-，体重62kg，体重x20.2kg/m²。头部及面部：双侧眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。双侧鼻腔可见新鲜血液涌出，右侧鼻腔出血量较左侧多，鼻腔黏膜充血、肿胀，鼻咽部窥镜检查示鼻咽顶后壁原肿瘤病灶处黏膜糜烂、血管暴露，可见活动性渗血点。双侧颈部未触及肿大淋巴结。呼吸系统：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。循环系统：心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统：神志清楚，精神萎靡，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数150×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血尿素氮5.0mmol/L，血肌酐75μmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质正常。鼻咽部MRI：鼻咽顶后壁软组织增厚，较前次复查（2025年3月）无明显变化，未见明显肿瘤复发征象，鼻咽部黏膜信号不均匀，考虑放疗后改变，双侧咽隐窝对称，颅底骨质未见明显破坏。心电图：窦性心动过速，心率105次/分，未见其他异常波形。（六）心理社会评估患者因鼻咽癌治疗后再次出现鼻出血，担心病情复发，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，频繁询问医护人员病情严重程度及预后。患者配偶陪伴在旁，对患者照顾周到，但同样存在担忧情绪。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用，社会支持系统良好。（七）护理评估1.出血风险：患者鼻咽癌放疗后鼻咽部黏膜糜烂、血管暴露，存在持续性鼻出血，目前血红蛋白85g/L，提示中度贫血，有进一步出血导致休克的风险。2.气体交换受损风险：鼻出血时血液可能误吸入气道，导致窒息或吸入性肺炎，患者目前SpO₂96%，需密切观察呼吸情况。3.焦虑与恐惧：患者对病情x及预后担忧，存在明显的负性情绪，影响治疗依从性和身心恢复。4.营养失调风险：患者因鼻出血导致贫血，加之疾病消耗，可能出现营养摄入不足，影响机体修复。5.知识缺乏：患者对鼻咽癌放疗后鼻出血的原因、自我护理方法及预防措施了解不足。二、护理计划与目标（一）总体目标患者入院后24小时内鼻出血得到有效控制，贫血症状逐渐改善，未发生窒息、休克等并发症；患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，掌握鼻咽癌合并鼻出血的自我护理知识；营养状况维持良好，顺利度过治疗期。（二）具体目标1.生理方面：（1）入院后2小时内鼻出血明显减少，24小时内鼻出血停止。（2）生命体征稳定，P：60-100次/分，R：18-24次/分，BP：90-140/60-90mmHg，SpO₂≥95%。（3）血红蛋白水平在出院前升至90g/L以上。（4）未发生窒息、吸入性肺炎、休克等并发症。2.心理方面：（1）患者能够主动与医护人员沟通病情，焦虑、恐惧评分较入院时降低50%以上（采用焦虑自评xSAS、抑郁自评xSDS评估）。（2）患者对病情及预后有正确的认识，情绪稳定，积极配合治疗护理。3.社会功能方面：（1）患者及家属掌握鼻咽癌合并鼻出血的自我护理方法和预防措施。（2）患者能够获得家庭和社会的有效支持，增强治疗信心。4.并发症预防方面：（1）鼻腔黏膜保持湿润，无感染迹象。（2）口腔黏膜完整，无溃疡、感染发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.鼻出血观察：密切观察鼻出血的颜色、性质、量及持续时间，每15-30分钟记录一次。使用弯盘收集鼻腔流出的血液，准确估计出血量。观察患者有无头晕、心慌、出冷汗、意识改变等休克前期症状，一旦出现及时报告医生处理。2.生命体征监测：给予心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、SpO₂，每30分钟记录一次，待病情稳定后改为每1-2小时记录一次。注意观察心率、血压变化，若心率持续增快、血压下降，提示可能有活动性出血，及时报告医生。3.实验室指标监测：遵医嘱每日复查血常规，观察血红蛋白、红细胞计数变化，评估贫血改善情况。定期复查凝血功能，了解患者凝血状态，为治疗提供依据。4.鼻咽部情况观察：在医生进行鼻咽部检查时，协助观察鼻咽部黏膜糜烂、出血点情况，记录出血点的位置、大小及渗血情况，为止血治疗提供参考。（二）鼻出血的护理干预1.紧急止血处理：患者入院时仍有活动性鼻出血，立即协助医生进行止血治疗。指导患者取坐位，头略前倾，避免头后仰，防止血液误吸入气道。用吸引器及时吸除鼻腔及口腔内的血液，保持呼吸道通畅。医生采用1%麻黄碱棉片收缩鼻腔血管后，用明胶海绵联合凡士林纱条进行鼻腔填塞止血，填塞过程中密切观察患者生命体征及耐受情况，如有不适及时告知医生。2.鼻腔填塞护理：鼻腔填塞后，告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，防止填塞物脱落引起再次出血。观察鼻腔填塞物有无渗血，渗血较多时及时更换外层敷料。保持鼻腔清洁，每日用生理盐水棉签清洁鼻腔周围皮肤，防止血液结痂刺激皮肤。遵医嘱给予抗生素预防感染，告知患者用药方法及注意事项。3.止血药物护理：遵医嘱给予止血药物治疗，如氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次。输注过程中观察患者有无药物不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等，发现异常及时报告医生。4.输血护理：患者血红蛋白85g/L，中度贫血，遵医嘱输注同型红细胞悬液2U。输血前严格执行“三查八对”制度，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，输血后观察患者贫血症状改善情况及有无迟发性输血反应。（三）鼻咽癌放疗后相关护理1.黏膜护理：鼻咽癌放疗后患者鼻咽部、口腔黏膜易出现损伤，指导患者保持口腔清洁，每日用复方氯己定含漱液含漱4-6次，饭后及时漱口，防止口腔感染。鼓励患者多饮水，保持鼻咽部黏膜湿润，避免干燥引起黏膜损伤加重出血。2.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜粥等，避免辛辣、刺激性食物，防止刺激鼻咽部黏膜引起出血。少量多餐，保证营养摄入，促进机体修复。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持。3.休息与活动指导：指导患者卧床休息，避免剧烈活动，减少能量消耗。卧床期间协助患者翻身、拍背，防止压疮及肺部并发症。病情稳定后逐渐增加活动量，从床边活动开始，逐渐过渡到室内活动，避免突然改变体位引起体位性低血压。（四）心理护理干预1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及预后，消除患者的误解和恐惧。2.焦虑情绪干预：采用放松训练法，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法，指导患者在感到焦虑时进行练习，缓解紧张情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持，增强患者的治疗信心。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。3.信息支持：向患者及家属提供有关鼻咽癌合并鼻出血的疾病知识、治疗护理方法及自我护理技巧等资料，解答他们的疑问，提高患者及家属的疾病认知水平，增强自我护理能力。（五）并发症预防与护理1.窒息预防：保持患者呼吸道通畅，指导患者正确咳嗽、咳痰，避免血液误吸入气道。床头备好吸引器、气管切开包等急救物品，一旦发生窒息，立即配合医生进行抢救。2.感染预防：严格执行无菌操作，加强口腔、鼻腔护理，遵医嘱使用抗生素。观察患者体温变化，每日监测体温4次，如有发热及时报告医生，查明原因并处理。3.压疮预防：协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。保持床单位清洁、干燥、平整，加强营养支持，提高患者皮肤的抵抗力。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解鼻咽癌放疗后鼻出血的常见原因，如黏膜损伤、血管暴露、感染等，让他们了解疾病的发生、发展过程。2.自我护理指导：指导患者避免用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止鼻腔血管破裂引起出血。保持室内空气湿润，湿度维持在50%-60%，可使用加湿器。多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，避免鼻咽部黏膜干燥。3.饮食指导：告知患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣、刺激性、坚硬的食物。戒烟戒酒，减少对鼻咽部黏膜的刺激。4.复查指导：告知患者出院后定期复查鼻咽部MRI、血常规等检查，一般出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每6个月复查一次，如有鼻出血、鼻塞、头痛等不适症状，及时就诊。5.用药指导：出院后遵医嘱继续服用药物，如维生素C、维生素B族等，促进黏膜修复。告知患者药物的用法、剂量及注意事项，不可自行停药或增减剂量。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者入院后经过积极的止血治疗和全面的护理干预，鼻出血在入院后2小时内明显减少，24小时内完全停止。生命体征逐渐稳定，P：85次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，SpO₂：98%。复查血常规示血红蛋白升至92g/L，贫血症状得到改善。患者未发生窒息、吸入性肺炎、休克等并发症。通过心理护理干预，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，SAS评分从入院时的65分降至30分，SDS评分从入院时的60分降至28分，能够积极配合治疗护理。患者及家属掌握了鼻咽癌合并鼻出血的自我护理知识和预防措施，顺利出院。（二）护理过程中存在的问题1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，由于鼻出血较为紧急，对患者鼻咽部黏膜损伤的具体情况观察不够细致，未能及时发现黏膜存在的多处微小渗血点，给止血治疗带来了一定的难度。2.患者健康教育的针对性不够强：在健康教育过程中，虽然向患者及家属提供了较为全面的疾病知识和自我护理方法，但对于患者个体差异考虑不足，如患者文化程度较低，对一些专业术语理解困难，导致部分健康教育内容未能完全掌握。3.多学科协作不够紧密：鼻咽癌合并鼻出血的治疗护理需要耳鼻喉科、肿瘤科、输血科等多个科室的协作，但在本次护理过程中，与其他科室的沟通协作不够及时紧密，在患者需要输血时，输血申请流程略显繁琐，延误了输血治疗的时间。（三）护理改进措施1.加强病情观察培训，提高护理人员的观察能力：定期组织护理人员进行病情观察相关知识的培训，包括鼻咽癌放疗后患者的病情特点、鼻出血的观察要点等，通过案例分析、模拟演练等方式，提高护理人员对病情的观察细致度和应急处理能力。在患者入院后，及时协助医生进行鼻咽部详细检查，准确记录黏膜损伤情况，为治疗提供准确依据。2.个性化健康教育方案的制定：在进行健康教育前，评估患者的文化程度、接受能力、心理状态等，根据患者的个体情况制定个性化的健康教育方案。采用通俗易懂的语言，结合图片、视频等多种形式进行健康教育，提高患者的理解和接受程度。定期对患者及家属进行健康教育效果评估，对于未掌握的内容及时进行重复讲解，确保健康教育落到实处。3.建立多学科协作机制，提高治疗护理效率：建立鼻咽癌合并鼻出血患者的多学科协作小组，明确各科室的职责和协作流程。在患者入院后，及时通知相关科室进行会诊，共同