白血病基本知识

演讲人：日期:白血病基本知识目录CATALOGUE01概述与定义02分类与类型03病因与风险因素04临床表现05诊断流程06治疗策略PART01概述与定义白血病是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，其特征是骨髓中异常白细胞（白血病细胞）不受控制地增殖，抑制正常造血功能。造血系统恶性肿瘤分类依据非白血性白血病根据病程分为急性（进展迅速）和慢性（进展缓慢）；根据细胞来源分为髓系白血病（AML、CML）和淋巴系白血病（ALL、CLL）。属于特殊类型白血病，外周血白细胞计数正常或减少且未检出白血病细胞，需通过骨髓活检确诊，易被漏诊或误诊。白血病基本概念白血病年发病率约为6-8/10万，占所有恶性肿瘤的3%，儿童白血病占儿童癌症的30%以上，以急性淋巴细胞白血病（ALL）为主。流行病学数据全球发病率成人以急性髓系白血病（AML）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）高发，60岁以上人群发病率显著上升；儿童高峰发病年龄为2-5岁。年龄分布发达国家发病率高于发展中国家，男性发病率普遍高于女性（CLL男女比例约2:1），可能与遗传和环境因素交互作用有关。地域与性别差异病理生理机制基因突变驱动染色体易位（如费城染色体t(9;22)）、FLT3-ITD突变、TP53缺失等导致细胞周期调控失常，促进白血病细胞增殖与抗凋亡。骨髓微环境异常白血病细胞通过黏附分子（如VLA-4）与骨髓基质细胞相互作用，获得生存优势并逃避免疫监视。造血功能抑制异常克隆占据骨髓空间，抑制正常红系、粒系和巨核系造血，导致贫血、感染和出血等临床表现。PART02分类与类型急性白血病病程缓慢，成熟或部分成熟的白细胞逐渐积累，早期症状隐匿（如疲劳、淋巴结肿大），后期可能转化为急性病变。慢性髓性白血病（CML）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）是主要亚型。慢性白血病病理机制差异急性白血病多与染色体易位（如AML中的t(8;21)）相关，而慢性白血病常伴随特定基因突变（如CML的BCR-ABL融合基因）。病情进展迅速，未成熟白细胞（原始细胞）在骨髓中异常增殖，短期内抑制正常造血功能，表现为贫血、感染和出血倾向。需紧急化疗或干细胞移植干预。急性与慢性之分淋巴细胞性与髓细胞性淋巴细胞性白血病（ALL/LBL）起源于淋巴系祖细胞，多见于儿童，表现为骨髓和淋巴结中淋巴细胞恶性增殖。ALL占儿童白血病的80%，对化疗敏感但易复发。免疫表型鉴别通过流式细胞术检测CD13、CD33（髓系标志）或CD19、CD20（淋巴系标志）进行分型诊断。髓细胞性白血病（AML/CML）源自髓系干细胞，AML以髓母细胞浸润为特征，成人高发；CML以粒细胞增多为主，与费城染色体密切相关。常见亚型简介急性早幼粒细胞白血病（APL）AML的特殊亚型，伴PML-RARA融合基因，易发弥散性血管内凝血（DIC），全反式维甲酸（ATRA）靶向治疗有效。01毛细胞白血病（HCL）罕见慢性B细胞肿瘤，特征为“毛状”胞浆突起，脾肿大显著，BRAFV600E突变常见，克拉屈滨治疗预后良好。02幼淋巴细胞白血病（PLL）介于CLL和ALL之间的侵袭性亚型，TP53突变率高，对传统化疗耐药，需采用CD52单抗或BTK抑制剂。03非白血性白血病外周血白细胞计数正常或降低，无原始细胞检出，需骨髓活检确诊，易漏诊，常见于老年或低增生性AML患者。04PART03病因与风险因素遗传易感性家族遗传史直系亲属中有白血病患者的人群患病风险显著增高，尤其是同卵双胞胎中若一方患病，另一方风险可提高20%-25%。染色体异常TP53、RUNX1等抑癌基因的胚系突变可破坏DNA修复机制，导致骨髓细胞恶性增殖。如唐氏综合征（21三体）患者因额外的21号染色体导致造血干细胞分化异常，白血病发病率较常人高10-20倍。基因突变累积电离辐射长期接触X射线、γ射线或核辐射会直接损伤造血干细胞DNA，广岛原子弹幸存者的白血病发病率较普通人群高50倍。苯及其衍生物化疗药物环境暴露因素职业暴露于苯（如石油化工、制鞋业）可干扰骨髓微环境，使急性髓系白血病风险增加3-5倍，潜伏期可达5-15年。烷化剂（如环磷酰胺）和拓扑异构酶抑制剂（如依托泊苷）在治疗其他癌症时可能诱发治疗相关白血病（t-AML），占继发性白血病的10%-20%。免疫抑制状态器官移植后使用环孢素等免疫抑制剂的患者，因T细胞监控功能受损，EB病毒相关淋巴增殖性疾病可进展为白血病。其他诱发风险病毒感染人类T细胞白血病病毒-1（HTLV-1）通过Tax蛋白激活IL-2通路，导致成人T细胞白血病/淋巴瘤，流行区（如日本九州）发病率达1‰。慢性炎症刺激骨髓增生异常综合征（MDS）患者因持续炎症因子（如TNF-α）刺激，5年内转化为白血病的概率高达30%-40%。PART04临床表现持续发热与感染倾向红细胞生成受抑制引发贫血，表现为面色苍白、活动后心悸、头晕及显著疲劳感，严重时可影响日常生活能力。乏力与贫血表现出血倾向血小板减少导致皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄或牙龈出血，部分患者可能出现消化道或泌尿系统出血，需警惕颅内出血风险。由于白血病细胞抑制正常造血功能，中性粒细胞减少导致免疫力下降，患者易反复出现不明原因发热，且对抗生素反应差。常见早期症状典型体征与进展中枢神经系统浸润疾病进展期可出现头痛、呕吐、视物模糊等颅内压增高症状，脑脊液检查可见白血病细胞，提示预后不良。骨关节疼痛骨髓内白血病细胞增殖导致压力增高，引发四肢长骨或胸骨压痛，儿童患者可能以关节痛为首发表现，易误诊为生长痛或关节炎。肝脾淋巴结肿大淋巴细胞白血病患者常见浅表淋巴结无痛性肿大，肝脾因白血病细胞浸润而进行性增大，触诊质地中等，可伴随腹胀或压迫症状。肿瘤溶解综合征化疗后大量白血病细胞崩解，释放钾、磷、尿酸等物质，引发急性肾衰竭、心律失常甚至猝死，需提前进行水化及降尿酸处理。粒细胞缺乏性感染中性粒细胞绝对值低于0.5×10⁹/L时，患者可能发生败血症、侵袭性真菌感染等，需隔离防护并经验性使用广谱抗生素。弥散性血管内凝血（DIC）急性早幼粒细胞白血病易诱发DIC，表现为广泛出血、休克及多器官衰竭，需紧急输注血小板及血浆制品干预。相关并发症PART05诊断流程血液学检查方法通过自动化血液分析仪检测红细胞、白细胞及血小板数量，评估是否存在贫血、白细胞异常增多或减少等现象，并观察血涂片中是否有幼稚细胞。全血细胞计数（CBC）由经验丰富的检验科医师人工镜检，识别异常细胞形态（如原始细胞、Auer小体等），辅助判断白血病类型及分化阶段。外周血涂片镜检利用荧光标记的单克隆抗体检测细胞表面抗原，精确区分白血病细胞的免疫表型特征（如CD34、CD19、CD13等），对急性白血病亚型分类具有决定性意义。流式细胞术免疫分型通过PT、APTT、D-二聚体等指标评估患者凝血状态，尤其关注急性早幼粒细胞白血病（APL）可能并发的弥散性血管内凝血（DIC）。凝血功能检测2014骨髓活检流程04010203骨髓穿刺术在髂后上棘或胸骨部位局部麻醉后，使用骨髓穿刺针抽取0.5-1ml骨髓液，立即制作骨髓涂片用于细胞形态学分析，同时进行骨髓液抗凝处理以备后续检测。骨髓组织活检采用骨髓活检针获取约1-2cm骨髓组织条，经福尔马林固定后行石蜡包埋切片，用于评估骨髓增生程度、纤维化情况及肿瘤细胞浸润模式。标本分装与处理将骨髓液分装至EDTA抗凝管（用于流式细胞术）、肝素抗凝管（用于细胞遗传学）及无菌试管（用于分子生物学检测），确保各检测项目样本质量符合要求。术后监测与并发症处理密切观察患者穿刺部位出血、感染等并发症，对血小板减少患者加压包扎至少30分钟，必要时预防性输注血小板。分子诊断技术荧光原位杂交（FISH）采用特异性DNA探针检测染色体易位（如PML-RARA、BCR-ABL1）、缺失（如5q-、7q-）或扩增等异常，具有高灵敏度且不受细胞分裂期限制。实时定量PCR（RQ-PCR）通过设计特异性引物定量检测融合基因（如RUNX1-RUNX1T1）或突变基因（如FLT3-ITD）的转录本水平，用于微小残留病（MRD）监测及疗效评估。二代测序（NGS）高通量检测数百种白血病相关基因突变（如TP53、NPM1、CEBPA等），提供全面的分子谱特征，指导靶向治疗选择及预后分层。数字PCR（ddPCR）绝对定量检测低频突变（如IDH1/2突变），灵敏度可达0.01%，特别适用于治疗后残留突变克隆的追踪监测。PART06治疗策略化学疗法原则分阶段治疗化学疗法通常分为诱导缓解、巩固强化和维持治疗三个阶段。诱导阶段旨在快速减少白血病细胞数量，巩固阶段清除残留病灶，维持阶段则防止复发。01联合用药策略采用多种药物组合（如蒽环类、抗代谢药、烷化剂等）以增强疗效并减少耐药性，同时需根据患者耐受性调整剂量。个体化剂量调整需综合考虑患者年龄、肝肾功能、并发症等因素，避免过度毒性（如骨髓抑制、心脏毒性），同时确保治疗有效性。中枢神经系统预防针对高风险患者（如急性淋巴细胞白血病），需通过鞘内注射或放疗预防白血病细胞浸润中枢神经系统。020304针对慢性髓性白血病（CML）的酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼、达沙替尼）可特异性阻断异常信号通路，显著提高生存率。用于急性髓性白血病（AML）伴FLT3突变患者（如米哚妥林），可抑制白血病细胞增殖，但需联合化疗以提高疗效。如CAR-T细胞疗法或单抗（如贝林妥欧单抗），通过定向攻击表达特定抗原的白血病细胞，尤其适用于复发/难治性B细胞白血病。去甲基化药物（阿扎胞苷）或组蛋白去乙酰化酶抑制剂（伏立诺他）可调控基因表达，适用于老年AML或不适合强化疗患者。靶向治疗选择BCR-ABL抑制剂FLT3抑制剂CD19/CD22靶向疗法表观遗传学药物骨髓移植概述供者选择优先级首选HLA全相合同胞供者，其次为HLA相合无关供者或部分相合家庭成员，需通过高分辨率配型技术（如PCR-SSO）确保匹配精度