2025年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案(完整版)

2025年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案(完整版)2025年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持人民至上、生命至上，把维护医保基金安全作为重大政治任务，聚焦“假病人、假病情、假票据”等突出问题，以“零容忍”态度向欺诈骗保行为亮剑，推动形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制，确保每一分“救命钱”都用在刀刃上。（二）基本原则1.系统治理。坚持查、打、防、治、建一体推进，打通数据壁垒，实现事前预警、事中拦截、事后追溯全链条闭环。2.精准打击。运用“医保大数据+AI模型+专家复核”三维研判，锁定高风险机构、科室、医师、病种、药品、耗材，避免“撒胡椒面”式检查。3.协同联动。医保、卫健、公安、财政、市场监管、药监、审计、金融监管八部门同题共答，同步上案、同步询问、同步冻结、同步移送。4.宽严相济。对主动自查、及时退赃、配合调查的，依法从轻、减轻或免予处罚；对顶风作案、团伙作案、金额巨大的，依法从严从重处罚并公开曝光。5.标本兼治。把整改、问责、改革、立制贯通起来，做到查办一案、警示一片、治理一域。（三）主要目标1.2025年底前，实现全国统筹区定点医药机构现场检查覆盖率100%，重点案件复查率100%，大额费用票据抽检比例不低于20%。2.全年查处违法违规定点医药机构不低于2万家，解除或暂停服务协议不少于3000家，移送司法机关案件不少于2500件，追回医保基金不少于200亿元。3.建成全国统一智能监管子系统“医保鹰眼3.0”，风险预警准确率达到92%以上，拦截可疑结算单据9000万条以上。4.出台《医保基金使用监督管理条例》配套规章3部、行业标准5项、数据交换规范7项，基本形成全国医保基金监管制度体系。5.群众满意度达到90%以上，医保基金运行安全评估等级保持在A级。二、整治重点（一）定点医疗机构1.虚假住院：伪造住院病历、虚增住院天数、空床住院、体检式住院。2.虚假治疗：虚记手术、虚开高值耗材、虚做检验检查项目、术中加价。3.分解住院：将一次住院分解为多次，规避年度总额或次均费用限制。4.高编诊断：低病高编、高靠分值、诊断升级，套取DRG/DIP高分组。5.药品耗材回扣：串换、倒卖、虚设药房、虚开发票、二次议价返点。（二）定点零售药店1.串换药品：将保健品、化妆品、日用品串换为医保药品刷卡结算。2.超量售药：不按处方剂量，超量、超次、超范围销售，特别是麻醉、精神、抗肿瘤、抗排异药品。3.虚假购药：伪造处方、冒名购药、空刷医保卡、回购药品二次销售。（三）参保人1.冒名就医：使用他人医保凭证就医购药。2.倒卖药品：利用门诊慢特病待遇套取高价药后转卖。3.虚假发票：伪造、变造医疗票据报销。（四）医保经办机构1.违规结算：擅自扩大支付范围、提高支付标准、虚列项目。2.内外勾结：泄露参保人信息、篡改数据、帮助骗保。（五）第三方服务商1.商保公司：与医院合谋虚假理赔、重复报销。2.信息技术公司：篡改上传数据、屏蔽预警规则。3.物流平台：配合药品回流、虚构流向。三、组织领导国家医保局牵头成立专项整治行动指挥部，局长任总指挥，分管副局长任副总指挥，成员由八部门司局级负责同志组成。指挥部下设综合协调、飞行检查、案件查办、技术研判、宣传舆情、督导考核六个工作组，实行实体化运作。各省（区、市）参照成立相应机构，市、县两级医保部门主要负责同志亲自挂帅，确保“一竿子插到底”。四、实施步骤（一）动员部署阶段（1月）1.1月5日前，国家医保局召开全国视频会议，对整治行动作出全面部署。2.1月15日前，各省完成方案细化、专班组建、人员抽调和培训。3.1月31日前，所有统筹区在官网、公众号、医院大厅、药店橱窗张贴整治公告，公布举报电话、邮箱、微信小程序二维码，畅通“随手拍”渠道。（二）自查自纠阶段（2—3月）1.定点医药机构对2023—2024年医保基金使用情况全面自查，建立问题、整改、责任、时限“四张清单”。2.参保人可通过“国家医保服务平台”App一键自查个人就医购药记录，发现被冒名可在线申诉。3.对3月31日前主动退回违规金额并整改到位的，依法从轻处理；对走过场、瞒报漏报的，列入重点检查名单。（三）集中检查阶段（4—9月）1.国家层面组织100个飞行检查组，每组配备临床、药学、财务、信息、审计、公安六类专业骨干，采取“四不两直”方式进驻。2.省级组织交叉互查，每省至少检查其他省份50家机构，检查结果双方签字确认，互查成绩纳入年度考核。3.市县级对辖区内所有定点医药机构实现现场检查全覆盖，重点复查2024年被处罚机构。4.对血液透析、肿瘤放化疗、骨科高值耗材、基因检测、辅助生殖、医疗美容、ICU、精神康复、中医理疗、口腔种植等10个重点领域开展“穿透式”核查。5.建立“日清周结”机制：当日检查、当日取证、当周出具初步意见书，对重大案件当周移交公安机关。（四）案件查办阶段（贯穿全年）1.公安机关组建“猎骗”专班，对医保部门移送的案件，24小时内决定是否立案，7日内反馈回执。2.检察机关提前介入重大疑难案件，引导侦查取证，确保“行刑衔接”无缝隙。3.审判机关开辟“医保骗保”绿色通道，对事实清楚、证据确凿的案件，三个月内审结。4.对涉案金额50万元以上或团伙作案10人以上的，一律列为部督、省督案件，挂牌督办。（五）整改提升阶段（10—12月）1.对查实的违规费用，医保部门在10个工作日内完成追回；对拒不履行的，申请法院强制执行并列入失信名单。2.对管理漏洞，同步下发《监管建议书》，倒逼医药机构修订内部制度，强化药品耗材进销存、医嘱、计费、财务四账合一。3.对系统性问题，推动价格、招采、支付、薪酬、监管五项改革联动，降低违法收益，提高违法成本。4.对典型案件，全年分四批集中曝光，每批不少于100例，同步制作动漫、短视频、情景剧，在抖音、快手、B站、地铁电视全网推送。五、技术支撑（一）升级“医保鹰眼3.0”1.构建“一人一档”就医轨迹图谱，自动标识异常频次、异常费用、异常机构。2.引入大语言模型，对病历进行语义解析，自动发现“诊断与用药不符”“手术记录与收费不符”等7大类36项逻辑错误。3.接入公安人口库、死亡库、出入境库，实时比对死亡人员就医、出国人员结算等异常数据。4.开通“医保信用分”，对机构、医师、药师、参保人分别赋分，低于600分的列入重点监管名单。（二）推广区块链应用1.在高值耗材领域试点“一物一码”全程追溯，扫码即可查看生产、流通、使用、结算、报销全链条信息，防止“串换、回流、虚售”。2.在门诊慢特病用药领域试点“处方链”，医师开具、药师审核、药店配药、参保人签收四个环节实时上链，不可篡改。（三）强化数据共享1.打通卫健电子病历、公安户籍、市场监管企业注册、药监药品批文、税务发票、银行流水、快递物流七类数据，建立“医保+”大数据池。2.对数据提供不及时、不完整、不准确的部门，由国家医改领导小组进行通报并扣减年度医改考核分数。六、执法规范（一）统一检查标准制定《2025版医保基金监管检查规范》，细化住院、门诊、药店、耗材、检验、影像、护理、康复8大类1020项违规情形，配套拍摄30个现场教学片，解决“同案不同罚”问题。（二）统一裁量基准修订《医保基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，将违法金额、频次、主观恶意、整改态度、社会危害五要素量化赋分，对应减轻、从轻、一般、从重、顶格五档处罚，执法人员只需“对号入座”，压缩自由裁量空间。（三）统一文书模板编制询问笔录、现场检查笔录、证据先行登记保存通知书、行政处罚决定书等38种制式文书，全部嵌入全国医保行政执法系统，一键生成、电子签章、在线送达。（四）统一执法证件全国医保行政执法人员统一换发新式执法证，内置芯片记录执法轨迹，与“互联网+监管”系统实时对接，无证执法一律不得启动检查。七、考核评价（一）建立“红黄牌”制度对年度考核排名后三位的省级医保局亮黄牌，限期整改；连续两年亮黄牌的亮红牌，约谈主要负责同志并扣减中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金10%。（二）建立“赛马”机制每月通报各省飞行检查、案件移送、基金追回、曝光案例、群众举报、整改完成六项核心指标，连续两次排名末位的，国家医保局组织约谈并在主流媒体刊登整改承诺。（三）建立“终身问责”机制对因监管失职导致医保基金重大损失的，无论是否调离转岗，一律倒查责任；对形成系统性骗保窝案的，同步追究上级医保部门责任。八、宣传引导（一）开展“医保基金监管集中宣传月”4月份在全国范围内统一开展，组织“五进”活动：进医院、进药店、进社区、进乡村、进工地，发放折页1亿份、张贴海报100万张、播放短视频10万条。（二）打造“医保蓝”品牌设计监管IP形象“蓝盾卫士”，推出表情包、盲盒、帆布袋、口罩等文创产品，让基金监管理念深入人心。（三）建立“吹哨人”制度对内部员工举报骗保的，一经查实按追回金额1%—3%给予奖励，最高不超过10万元，并严格保密。九、保障措施（一）人员保障1.国家层面从卫健、公安、审计、银保监等部门抽调200名业务骨干集中办公。2.各省统筹调配医政、监督、稽核、信息、财务、法务等人员，确保市本级专职监管人员不少于30人，县本级不少于10人。（二）经费保障1.中央财政安排专项资金20亿元，用于飞行检查、智能监控、举报奖励、宣传教育。2.地方财政配套资金不低于中央资金的1:1，纳入年度预算，实行专账管理、专款专用。（三）培训保障1.举办全国医保基金监管大练兵，设置理论知识、系统操作、现场模拟、文书制作、执法礼仪、应急处突六个模块，覆盖省、市、县三级3500名业务骨干。2.建立“医保监管师资库”，遴选200名专家录制200学时线上课程，全年开放，累计学习不少于100万人次。（四）应急保障1.制定《医保基金监管突发事件应急预案》，对重大舆情、集体上访、暴力抗法、系统攻击等情形，分级响应、快速处置。2.建立“舆情监测哨兵”，7×24小时巡查微博、抖音、小红书、知乎等平台，发现负面信息30分钟内预警、2小时内回应、24小时内发布权威信息。十、时间安排（甘特图）1月：动员部署、公告张贴、举报渠道开通2—3月：自查自纠、数据筛查、线索交办4—5月：飞行检查、交叉互查、集中办案6—7月：深度核查、公安介入、司法移送8—9月：挂牌督办、集中曝光、整改督导10月：整改验收、制度修订、信用评价11月：回头看、查漏补缺、考核评比12月：总结表彰、经验固化、长效建设十一、工作模板（节选）（一）飞行检查工作清单（住院类）1.抽取病历：随机抽取出院病历50份，重点抽取死亡、住院超30天、手术级别4级以上、单人次费用超均值3倍病例。2.核对医嘱与收费：逐条比对护理级别、用药剂量、耗材数量、手术项目、检验检查次数，标记差异。3.核对药品耗材“三账”：实物账、HIS账、财务账，差异超过2%的视为违规。4.核对检验检查原始图像：CT/MRI/病理切片保存率应达100%，缺失或图像与报告不符的视为虚假。5.询问患者：电话回访或床边访谈，核实是否本人住院、是否接受手术、是否使用高值耗材。6.现场拍照：对缺失病历、篡改病历、空床住院场景拍照取证，使用水印相机记录时间、地点、检查人员。7.制作底稿：逐项填写《住院类飞行检查底稿》，检查人、被检查人双方签字确认。（二）询问笔录模板（药店串换药品）时间：____年__月__日__时__分至__时__分地点：__________医保行政执法询问室询问人：__________执法证号：__________记录人：__________执法证号：__________被询问人：姓名____性别__出生年月____身份证号__________职务____告知事项：1.你有如实回答问题的义务，不得拒绝、阻挠、拖延；2.你有陈述、申辩和申请回避的权利；3.本次询问全程录音录像。问：请介绍你店2024年医保结算基本情况。答：……问：系统显示你店某日刷卡销售“阿托伐他汀钙片”800盒，但同期进销存仅入库200盒，如何解释？答：……（以下略）（三）行政处罚决定书摘要（虚构住院）当事人：某市人民医院违法事实：2024年3月至8月，通过虚记手术、虚开高值耗材、伪造检验图像，骗取医保基金263.58万元。处罚依据：《社会保险法》第八十七条、《医保基金使