2023年病例分析题库内科

病例分析题库

病例分析.

病例摘.

患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患

者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴

有晨僵，每天可持续＞1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症

状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，

以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为深入诊治来我院。

起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、

月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎.

体格检查：血压130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮

肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、

右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、

5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛(+),双肘关节活动受限，左足第二

跖趾关节肿胀，双下肢无水肿.

辅助检查.

血常规：白细胞5.1X109/L,血红蛋白96g/L,血小板538义109/L；.

尿常规:蛋白(・),葡萄糖(・)，尿胆原(・),红细胞(・)，白细胞(・).

血液生化检查：BUN6..mmol/L,C.96.3Ummol/L,U.336.7Ummol/L,

ALT38U/L,T.77..g/L,AIB37.4g/.,Glo40.2g/L.

血沉76mm/h.,CRP.0.27mg/dl.

免疫系列：RF1：1280(+),AKA(+),AN.l：80(斑点型)；Ads-DNA.(-).

诊.

类风湿关节炎（病情活动期.

诊断根据.

L为中年女性，病程1年.

2.对称性多关节肿.时间＞6周.

3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间＞6

周.

4.＞3个关节区，时间＞6周；.

5,晨僵＞1小时，时间＞6周.

6.类风湿结节.

7.RF及AKA阳性.

根据RA的诊断原则，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可

以诊断为RA.

下一步需要做的检查.

1.双手X线片.

2•抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项.

3.胸片.

鉴别诊断及鉴别要.

L强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为重要病理变化的疾病，累及中轴

关节，如髓骼关节、脊柱，也可有外周关节的体现，外周关节的炎症往

往不遗留关节畸形，且多如下肢大关节为重要受累关节。最初可体现为

髓骼关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族汇集现象，

并与HLA-B27有关，也可有关节外的体现，如眼炎、心脏的体现.

2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均

可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外尚有本疾病所特有的特

性，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损

害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，

可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等

明确.

治疗措.

L一般治疗.

1）活动期应注意休息，症状缓和后行关节的功能锻炼.

2）注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗.

2.药物治疗.

1）可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日.

2）应用非笛体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等.

3）应用免疫克制剂如甲氨喋吟、羟氯喳、柳氮磺口比咤、硫嘤噂吟、环磷

酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用.

病例分析.

病例摘.

患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛六个月，水肿，双下肢紫

瘢、咳嗽2月入院。患者六个月前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同

步出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓和。近2月来，无明显诱因

7.补.C3低，ANA阳性.

8.免疫学检查Ads-DNA阳性.

根据SLE的诊断原则，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感

染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE.

1982年ARA诊断原则.

1.面部蝶形红.

2.盘状红斑.

3,日光过.

4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡.

5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积.

6.浆膜炎，心包或脑膜出现摩擦音或渗液.

7.肾脏病变，蛋白尿＞0.5g/天，细胞管.

8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫..

9.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（〈4X109/L）,淋巴细胞减

少（＜l.5X109/L）,血小板减少（＜100X109/L.

10.免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或

抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个.

1L抗核抗体阳.

下一步需要做的检查.

1.24小时尿蛋白定量.

2.补体：C3、C4.

3.胸片.

鉴别诊断及鉴别要.

L类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节,

腕关节为主，同步伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直,

经典的为鹅颈样变化。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般

正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关

节破坏.

2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g,有低白蛋白血症，高脂血症，

水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE,狼

疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应当与原发性肾病综合征，紫瘢性

肾炎等疾病相鉴别.

3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板

减少性紫瘢等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶

血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的体现为血小板减少，与

血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特

发性血小板减少性紫瘢不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性.

治疗措.

1.一般治.

1）活动期应卧床休息.

2）平时注意防止日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞.

3）育龄妇女采用工具避孕，防止口服避孕药.

4）病情变化应去医院检查，及时治疗.

2.药物治.

使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，持续使用3-5

天后改为lmg/kg/日；由于有肾脏损害，加用免疫克制剂如环磷酰胺，

l.Og/月，持续6・8月。由于有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、

长春新碱。如血小板明显减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或

者考虑血浆置换。

病例分析.

病例摘要.

患者，女性.52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明

显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量约~3000ml/24h）,无明显心悸、

多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5公斤。既往无服

用特殊药物史。查体.T36.8.，P76次/分,R16次/分,BP135/85mmHg,

身高160cm,体重70kg。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。

甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及

反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣.4次/分，双下肢不肿。试验室检查：

空腹血.9.lmmol/L.餐后2小时血糖13.8mmol/..

诊.

2型糖尿病.

诊断根.

1.中年，女性，慢性病程。.

2.经典的临床体现：乏力、多尿伴体重减轻。.

3.试验室检查提醒空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L,ll.lmmol/Lo.

深入检.

L尿糖和酮体.

2.C肽释放试验、GAD、IAA,糖化血红蛋白.

3.血FT.、FT4、TSHo.

4.眼底检查。.

5.尿微量蛋白及血脂检测.

鉴别诊断疾病及鉴别要.

1.•型糖尿病：多见于小朋友青少年，起病急，三多一少症状明显，有自

发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。.

2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症体

现、眼征、甲状腺肿大.•化・T3、T4增高，TSH,甲状腺摄碘增多。.

治疗原.

1.一般治疗：合适的生活指导和积极防止并发症。.

2.饮食治疗.

3.体育锻炼。.

4.降糖药物治疗，首选双胭类.

5.病情的自我监测。

病例分析.

病例摘要.

患者，女，15岁，160cm,48kgo近二月来乏力明显，体重减轻5kg,

伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐,

一天来症状加重，神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：

T36℃,B.80颜mmHg,.104次/分，.30次/分,浅昏迷状,潮氏呼吸，

有烂萍果味，无紫结，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双

肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反应（土），肠鸣低

下，四肢软，皮肤冷。试验室检查：即刻血糖21.3mmol/L,

N.145mmol/L,.5.0mmol/L,BU.22.6mmol/L,cr202.2mol/L,血PH7.15,

CO2C.12.5mmol/Lo常规导尿查：尿糖（++++）,尿酮（+++）.

诊.

1.1型糖尿病.

2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状•.

3.（不除外）肾前性急性肾功能衰.（急性肾功能不全）

诊断根.ww

1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显.

随机血糖不小于ll.lmmol/L,尿糖（++++）.

2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮（++++..P71.,CO2C.12.5mol/L,神志不.…

3.高渗状态：渗透压=2（145+5）+213+22.6=343..毫渗量.

4.肾功能不全：BU.22.6mmol/L、C.202.2mol/Lo.

急诊治.

第一步：（将血糖降至13.9mmol/L）.

1.补.09NS.

2.RI.4.8U/小时。.

3.补钾。.

第二步：（当血糖降至13.9mmol/L时）.

（1）补液改5Glucose或5%GlucoseNS。.

（2）RI,按液体中的糖给，糖：Rl=3-4g：l.o.

（3）补・.

急症急救成功后，深入检查.

1.血糖（即刻）、尿糖、尿酮.

2.电解质、CO2CPo.

3.BUN.Cro.

4.C肽释放曲线+0GT.（馒头餐）。.

5.GAD抗・.

鉴别诊断疾病及鉴别要.

2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少

症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对局限性，随病情

发展渐出现胰岛功能衰竭.

病例分析五

病例摘.

患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力,

体重减轻，来院就诊。体格检查：T37.,P104次/分，R20次/分，

BP13&75mmHg,皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺H

度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双

手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低.

诊.

Graves.

诊断根.

L症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒

症体现.

2.甲状腺弥漫性对称性肿大.

3.突眼.

4.T3和T4升高、TSH低.

鉴别诊断疾病及鉴别要.

1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为重要

体现。部分病人初期有局部疼痛及甲状腺毒症体现，最终可发展为甲状

腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高.

2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无

痛性肿大外，无其他体现。T3、T4、TSH均正常.

深入检.

1.甲状腺摄1311率.

2.TMA、TGA、TPO.

3.血常规、肝功.

4.心电图.

治疗原.

1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息.

2.抗甲状腺药物治疗.

初治期：甲筑咪嗖/丙基硫氧喀咤30-45mg/300-450mg,分3次口服.

减量期：复查正常后每次减量5・10mg60・100mg,共2-3月.

维持期：减至5・10mg/S0・100mg维持L5・2年.

3.也可考虑行放射性碘治疗。

病例分析.

病例摘.

患者，女，38岁，主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不

清1天“入院。7年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平

素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前

1天出现意识不清。查体：T35.3.,P76次/分，R16次/分，BP90龙OmmHg。

呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕

色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿c试

验室检查：即亥！J血.3.lmmol/L,血.120.3mmol/L,.3.0mmol/L.

诊.

1.席恩综合.

2.垂体危.

3.电解质紊.

诊断根.

1.席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏体现；

有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏体现；有怕冷乏力、体

质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退

的体现.

2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清.

3.电解质紊乱：血.、钾均低.

鉴别诊断疾病及鉴别要.

多发性内分泌腺功能减退症：有多种腺体功能减退体现，靶腺激素水平

低，但促激素水平高。.

深入检.

1.促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH

2.靶腺功能测.

（1）性腺功能测定：雌激素、孕激素.

（2）肾上腺皮质功能测定：尿17.羟、17.酮、皮质醇.

（3）甲状腺功能测定：T3、T4.

治疗原.

1.静推50%GS40ml.

2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考时松.

3.鼻饲甲状腺激素.

4.保暖.

5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等.

病例分析.

病例摘.

男，58岁。因主诉“发现血压高，间断下肢水肿6年，再发加重六个

月”就诊。患者前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下

肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白+,按“慢性肾炎”治疗无效。

2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复

正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）

及雷公藤等治疗。六个月前水肿加重，尿蛋白++。体格检查：T:36.8℃,

P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg,心率：82次/分，律

齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规:

尿蛋白2+,24小时尿蛋白定量1.65g,红细胞1一歹HP,血常规：

Hbll0g/L,RBC3.6X101?/L,WBC8,1X109/L,.0.69,.0.29,.0.02,血

BUN8.8mmol/L.

诊.

高血压性肾损.

诊断根.

1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg.

2.有持续性蛋白尿.

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变.

4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血

纤维化病变程度一致.

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾.

下一步需作检.

1.眼底检查.

2.有条件者可行肾穿刺活检.

重要鉴别诊.

慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋

白较多(+++-++++),脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病

程进展较快，与本例不符.

治疗措.

1.有效控制系统性高血.

①清除诱因：戒烟酒、防止精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正

异常脂质血症.

②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如

钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)、血管紧张素n(A

II)受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到

靶目的值(125・130/80-85mmHg).

2.克制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进.

①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾

单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等.

②AT1RA：作用类似ACEI,常用药物：氯沙坦等.

病例分析.

病例摘.

患者，女，47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余，加

重1月入院。患者1年前开始感觉全身乏累、面黄，随即出现恶心、呕

吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管

炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U,口服。3次/天,

治疗10天后症状有所好转，但随即恶心、呕吐症状愈加频繁.当地医院

检查曾发现患者贫血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起医生重

视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗,

但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长

期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血

压骤降至60aommHg,经急救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕

吐症状却不能缓和，既给与“庆大霉素”24万U,静脉注射15天，但

病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等体现，深入检查发现患

者血尿素氮16mmol/L,尿常规检查示尿蛋白（++）,诊断为“食物中毒、

急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体

征正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。试验室检查：血常

规：Hb56g/L,WBC8.2X109/L,>BUN14.0mmol/L,Scr475Ummol/L,

CO2CP7.8mmol/L,B超检查发现双肾体积均明显缩小.

诊.

慢性肾衰竭（肾衰竭期.

诊断根.

L临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱.

2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者.

3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常.

4.双肾体积缩小.

下一步需作检.

凝血系列、输血系列、电解质.

重要鉴别诊.

急性肾衰竭：患者均有也许引起急性肾功能衰竭的肾缺血和/或肾中毒

病史。短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酊值明显升高；临

床出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现

尿毒症症状；形态学检查双肾体积增大，构造基本正常.

治疗措.

1.防止对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引

起的脱水；出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳

定性；泌尿系感染、全身感染；尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾

病；高尿酸血症、高钙血症等代谢异常，镇痛剂、造影剂的肾毒性药物

的使用）.

2.延缓慢性肾功能不全的进展（1）严格控制血压，对于高血压患者联

合用药，缓慢降压，尽量选择长期有效制剂。（2）限制食物蛋白的摄入

（3）限制磷及脂肪的摄入.

3.防止出现多器官损害（1）纠正酸中毒（2）补充钙剂（3）增长饮食

中纤维成分的摄入.

4.减轻尿毒症症状（1）纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同步

注意补充铁及叶酸（2）纠正水及电解质紊乱，重要注意纠正低钠血症、

高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，重要是进行充

足透析（4）及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量.

5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。

病例分析.

病例摘.

患者，女性，17岁，主因“皮肤脓疱疹3周，浮肿，肉眼血尿1周”

入院。患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后，右肘部出现单个水泡，抓

破后出现周围群集性水泡，自用“外用药”后，脓疱渐干燥、结痂。1

周前，患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹痛、黑

便等症。体格检查：BP:140/90mmHg,余生命体征无异常，颜面浮肿，

心、肺、腹无异常.

试验室检查：血WBC10.4X109/L,Hbl30g/L血补体C30.49,尿常规：

RBC2+,尿蛋白+.

诊.

急性肾小球肾.

诊断根.

1.起病前1・3周有链球菌（或其他细菌）感染的病史.

2.体现为急性肾炎综合症.

3.血清C3下降.

下一步需作检.

肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超.

重要鉴别诊.

病情于1・2月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病.

1.系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症体现，血清C3正常，感染后数

小时至三天内出现血尿，部分病例血清IgA升高.

2.新月体肾炎：急性肾炎综合症临床体现，短期内出现少尿、无尿，肾

功能急剧恶化.

3.系膜毛细血管增生性肾炎：临床出体现为肾炎综合症外，常伴肾病综

合症；病情持续进展无自愈倾向；血清C3持续减少，8周内不能恢复.

4.系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展,

病变合计全身多系统；抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性.

5.过敏性紫瘢肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有

自限性；肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节；无低补体血症.

治疗措.

L休息：急性起病时必须基本卧床休息.

2.饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并予

以优质蛋白.

3.对症治疗：（1）利尿（2）降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用

降压药.

4.感染灶治疗：有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青

霉素.

5.透析治疗指征：（1）少尿性急性肾功能衰竭（2）高学钾（3）严重水

钠潴留，引起急性左心衰竭者.

病例分析.

病例摘.

男性，52岁。主因腹泻3天，嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后

出现腹泻，呈黄色水样便，每日6〜8次，无脓血便及腹痛、发热，2

天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以

来未曾服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代

偿期），腹水形成，经治疗好转。3年间病情较稳.

体格检查.T36.7℃,P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHgo嗜睡状，

唤醒时尚可应答问诸。面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，

浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳

痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。

神经系统检查：肌张力略增长，四肢被动运动有抵御，锥体束征阳性，

扑翼样震颤不经典.

辅助检查：一种月前门诊B超示肝硬化，腹水少许.

诊.

肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期.

肝性脑病（昏睡期）.

诊断根.

1.中老年男性.

2.进肉食后出现腹泻3天，嗜睡.

3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻

度膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增

长，四肢被动运动有抵御，锥体束征阳性，扑翼样震颤不经典.

4.一种月前门诊B超示肝硬化，腹水少许.

5.肝硬化病史3年。.

下一步需做的检.

血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养.

重要鉴别诊断疾病及鉴别要.

以精神症状为唯一突出体现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝

性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管

意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。深入追问肝病病史、检查肝脾

大小、肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断.

治疗措.

L祛除诱因：纠正水电失衡，视化验状况明确有无肠道感染，酌情使用

抗生素.

2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复

蛋白供应量，防止负氮平衡.

3.药物治疗.

（1）防止肠氨的产生：抗菌素.

（2）变化肠内酸碱环境：弱酸灌肠.

（3）纠正肠内菌群失调.

（4）清除已经吸取入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐.

（5）纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸.

病例分析十.

病例摘.

男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时入院。

患者8年前出现间断上腹部不适，进食不妥则隐痛，曾在当地以“胃炎”

治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前6小时胃

部不适、恶心，排暗红色血便约500g,便后头晕、乏力入院。既往无

明确肝病史，无酗酒、服药史.

体格检查：T36.8℃,P82次/分，R16次/分，BP110/50mmHgo神清,

面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。

腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋

下5cm,质地硬，移动性浊音(+),肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮

肿。神经系统检查无异常.

辅助检查:WBC3.2*109/L,血红蛋白95g/L,血小板68*109/L,ALT110U/L,

AST98U/L,总胆红素92.5Umol/L,直接胆红素54.3UA/G=2的4,

AFP(-),HBSAg(+),HbeAg(-),抗HBC(+),抗HCV(・)。B超：

肝轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm,脾厚

5.4cm,肋.cm,腹部无回声区6cm.

诊.

肝硬化(肝功能失代偿期.

上消化道出.

诊断根.

1.青中年男性，32岁.

2.间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时.

3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲

张，脾大肋下5cm,移动性浊音(+),双下肢轻度浮肿.

4.辅助检查：试验室及B超检查符合肝硬化门脉高压.

下一步需做时检.

胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因.

重要鉴别诊断疾病及鉴别要.

黑便为上消化道出血特点，应考虑.

L食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很也

许存在食管静脉曲张.

2.消化性溃疡：有上腹不适，偶有上腹痛8年，也许存在消化性溃疡，应

做胃镜明确出血部位.

3.急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤导致出血性胃炎，可见黑便.

治疗措.

1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输

液、输血、血浆、人血白蛋白等.

2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩

回输，放腹水等.

3.并发症治疗：参阅专章.

4.外科治疗：重要针对门脉高压.

病例分析十.

病例摘.

男性，57岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5小时入院。患者入院前一

月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐

痛，伴腹胀、纳差，体重一种月内下降3mg,未曾诊治。入院5小时前

突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3次，每次约200mL伴头晕、

心慌，遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎.

体格检查：T36.6℃,P92次/分，R18次/分，BP130龙OmmHg。神情清,

皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛(+),

无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-),肠鸣

音活跃.

辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜变化，病理：低分化腺癌.

诊.

胃.

诊断根.

1.老年男性.

2.呕血600ml.

3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降.

4.胃镜检查提醒胃角葡萄珠样黏膜变化.

5.病理：低分化腺癌.

下一步需做的检.

l.CT＞腹部B超检查寻找有无转移灶.

2.常规试验室检查，除外其他疾病.

重要鉴别诊断疾病及鉴别要.

消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、

暧气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见

圆形或椭圆形溃疡面，周围规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎

症变化.

治疗措.

胃切除术.

病例分析十.

病例摘.

患者男女性，45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平平常有上

腹部不适、食欲欠佳，入院前2小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内

容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、

腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年.

体格检查：T36.2℃,P80次/分，R15次/分,BP140/90mmHgo神清，

皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛(+),

无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-),肠鸣

音活跃.

辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周围充血，

黏液湖浑浊、咖啡色.

诊.

急性糜烂出血性胃.

诊断根.

L女性，45岁.

2.上腹痛、呕吐2小时.

3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年.

4.体格检查：上腹压痛(+),无反跳痛.

5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎变化.

下一步需做的检.

住院常规检查，除外其他系统疾病.

重要鉴别诊断疾病及鉴别要.

消化性溃疡：临床体现以上腹痛或/和上消化道出血为主，病史、诱因

及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层如下，

病程长、病情反复是其特点.

胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病也许。患者一般状况较

差，消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊.

治疗措.

L针对原发病及病因，停用NSAID类药.

2.常规抑酸+黏膜保护，以PPI为主.

3.出血者常规静脉用药.

病例分析十.

病例摘.

男性，58岁，上腹痛一周，呕吐3天入院。患者入院前一周进食饺子

后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所

缓和，但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物,，食后1小时即恶心、

呕吐，吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前

一天腹痛加重，并出现口渴、尿少而住院。既往前患“急性胰腺炎”，

已治愈.

体格检查：T36.5℃,P85次/分，R14次/分,BP130/90mmHgo神清，

皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛(+),

无反跳痛，振水音(+),全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊

音(-),肠鸣音活跃.

辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞；血、尿便常规正常，

便0B(+).

诊.

胃角溃.

诊断根.

1.老年男性.

2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物.

3.体检上腹有压痛，振水音(+).

4.胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞.

下一步需做的检.

常规试验室检查、血、尿淀粉酶；B超、心电图、腹部X线检查.

重要鉴别诊断疾病及鉴别要.

急性胰腺炎：进食后发病，疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓和,

腹部体征及全身状况会更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有阳性提醒.

急性心梗或不经典心绞痛：患者年龄较大，需考虑到本病也许。故做心

电图除外.

急性胆囊炎：也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐，发热及白细胞升

高，B超有有关提醒，但胃镜无明显器质性变化.

治疗措.

1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状.

2.以PPI为主的抑酸治疗，疗程8周.

3.病情缓和后合适加用黏膜保护剂.

4,定期复查.

病例分析十.

病例摘.

男性，56岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力，上

楼吃力，家人发现面色不如此前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。

不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史.

查体：T36.5℃,P96次/分，R18次/分，Bpl30/70mmHg,贫血貌，皮

肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率

96次/分，律齐，心尖部II龙级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软,

无压痛，肝脾未及，下肢不肿.

化验：Hb75g/L,RBC3.08X1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,

网织红细胞1.2%.WBC8.OX1O9/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴

25%,单核3%。pit：136X109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁

蛋白6ug/L,血清铁50"g/dL总铁结合力450ug/dl

诊断.

L缺铁性贫.

2.消化道肿瘤也许.

诊断根.

1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）;有关

铁的化验支持诊.

2.病因考虑消化道肿瘤：根据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃

病史；逐渐发生贫血，体重略有减.

深入检.

1.骨髓检查和铁染.

2.胃镜及全消化道造影、领灌肠或纤维肠.

3.血清癌胚抗原CEA.

4.腹部B超或CT

鉴别诊.

1.消化性溃疡或其他胃.

2.慢性病性贫.

3.海洋性贫.

4.铁粒幼细胞性贫.

治疗原.

1.清除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术.

2.补充铁剂.

3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞.

病例分析十.

病例摘.

男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向六个月，加重1周。六个月前无

诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙后出血，曾服20多

剂中药，病情无好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，大、小便正

常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠尚可，体重无变化c既

往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史.

查体：T36℃,P100次/分，R20次/分，BP12O/7OmmHg,贫血貌，双下

肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，舌乳头正常，胸

骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿.

化验：H.45g/L,RB.l.5X101"L,网织红细胞0.1%,WB.3.0X109/L.分

类：中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,pl.35X109/L,中性粒细胞碱

性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积.200分，血清铁蛋.210Ug/L,血清.170

Ug/dl.总铁结合力280Ug/dL尿常规(-),尿Rous试验阴性.

诊.

全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血也许性.

诊断根.

1.病史：六个月多贫血症状和出血体现..

2,体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大.

3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高.

4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结

合力减少，尿Rous试验阴性.

深入检.

L骨髓穿刺或活检.

2.骨髓干细胞培养.

3.糖水试验和Ham试验以除外PNH.

4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）.

鉴别诊.

1.骨髓增生异常综合征（MDS.

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH.

3.急性白血.

4.巨幼细胞性贫.

治疗原.

1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子.

2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可

考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2,一叶秋碱，硝酸士的宁（选一

种）；③克制免疫：强的松，左旋咪嗤。.

3.中医中药：辩证施治.

病例分析十.

病例摘.

男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月

前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，

血化验异常(详细不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重,

刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健,

无药物过敏史.

查体：T38℃,P96次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,前胸和下肢皮

肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+),扁桃体

不大，胸骨有轻压痛，心率96次/分，律齐，肺部叩诊呈清音，右下肺

少许湿罗音，腹平软，肝脾未及.

化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4X109/L,原幼细胞20%,

pit：29X109/L.尿粪常规(-).

诊.

1.急性白血.

2.肺部感.

诊断根.

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血体现；查体：皮肤出血点，胸

骨压痛(+)；化验：Hb和pit减少，外周血片见到20%的(原幼细胞.

2,肺感染：咳嗽，发热38C；查体发现右下肺湿罗音.

深入检.

L骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检.

2.进行MIC分型检查.

3.胸片、痰细菌学检查.

4.腹部B超、肝肾功能.

鉴别诊.

1.白血病类型鉴.

2.骨髓增生异常综合.

治疗原.

L化疗：根据细胞类型选择合适的化疗方案.

2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染.

3.有条件者完全缓和后进行骨髓移植.

病例分析十.

病例摘.

男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周。3周前无明显诱因出现

咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃,伴鼻出血（量

不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L,WBC2.4

X109/L,血小板38X109/L,诊断未明，故转来我院。病后无尿血和便

血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史.

查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bpl20/B0mmHg,皮肤散在出

血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+）,扁桃体1°

大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/

分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少许湿罗音，腹平

软，肝脾未触及.

化验：Hb90g/L,WBC2.8X109/L.分类：原始粒12%,早幼粒28%,中

幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30X109/L,骨髓增生明

显•极度活跃，早幼粒91%,红系1.5%,全片见一种巨核细胞，过氧化

酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照15.3”，纤维蛋白原l.5g/L,

FDP180ug/ml（对照5ug/ml）,3P试验阳性。大便隐血（-）,尿蛋白微

量，RBC多数，胸片（・）,

诊.

1.急性早幼粒细胞白血.

2.合并弥散性血管内凝.（DIG

3.右肺感染.

诊断根.

1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：

皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细

胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒

细胞白血病.

2.DIC根据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化

验PT延长，纤维蛋白原减少，FDP增高、3P试验阳性.

3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音.

深入检.

1.骨髓细胞免疫学检查.

2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查.

3.X线胸片+痰细菌学检查.

鉴别诊.

1.其他急性白血病.

2.其他原因出血.

治疗原.

L维甲酸或亚碑酸治疗.

2.DI.治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板.

3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染.

病例分析十.

病例摘.

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一种

月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓和。

后来自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无

心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一种月前感冒

后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，

腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任

何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳

嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒.

查体：T37.1℃.P72次/分，R20次/分，B.160/96mmHg,神清合作，半

卧位，口唇轻度发给，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不

大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率

92次/分，心前区可闻III龙级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm,

有压痛，肝颈静脉反流征(+),脾未及，移动浊音(-),肠鸣音减弱；

双下肢明显可凹性水肿.

化验：血常规Hbl29g/L.WBC6.7X109/L.尿蛋白(++),比重1.016,

镜检（-）,BUN：7.0mmol/LCr：113umol/L.肝功能AL56u/LTBIL：

19.6umol/L.

诊.

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV.

2.高血压病III期（2级，极高危险组.

3.肺部感.

诊断根.

1.高血压性性心脏病,高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒,

不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性,

双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率〉脉率.

2.高血压病HI期（2级，极高危险组.二十余年血压高（170/100mmHg）.

目前Bpl60/100mmHg；心功能IV级.

3.肺部感染：咳嗽，发热，一侧肺有细小湿罗音.

深入检.

1.心电图、超声心动图.

2.X线胸片，必要时胸部CT.

3.腹部B超.

4.血A/G.血K+,Na+,CI-.

鉴别诊.

1.冠心.

2.扩张性心肌.

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不.

治疗原.

L病因治疗：合理应用降血压药.

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药.

3.对症治疗：控制感染等.

病例分析二.

病例摘.

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感

心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓和，二天来走路快时亦有类似状

况发作，每次持续3・5分钟，含硝酸甘油迅速缓和，为诊治来诊，发病

以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史

5年，血压150・180/90・100mmHg,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟

十几年，1包/天，其父有高血压病史.

查体：T36.5℃,P84次/分，R18次/分，Bpl80/100mmHg,一般状况好,

无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律

齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿.

诊.

L冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型.心界不.窦性心.心功能I.

2.高血压病III期（3级，极高危险组.

诊断根.

1.冠心病：经典心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一种月内新出现的由

体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓.查体：心界不大，心律

齐，无心力衰竭体现.

2.高血压病m期（3级，极高危险组）血压到达3级，高血压原则（收

缩压2180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛.

深入检.

1.心绞痛时描记心电图或作Holter.

2.病情稳定后，病程不小于1个月可作核素运动心肌显像.

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱.

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影.

鉴别诊.

L急性心肌梗.

2.反流性食管.

3.心肌炎、心包.

4.夹层动脉.

治疗原.

1.休息，心电监护。.

2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板汇集药.

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗.

病例分析二十.

病例摘.

男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，

伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二

便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg,未规律治疗,

糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟，每日

20支左右，不饮酒.

查体：T37℃,P100次/分，R24次/分，Bpl5O/9OmmHg,半卧位,无皮

疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发维，未见颈

静脉怒张，心叩不大，心律io。次/分，律齐，心尖部n/6级收缩期吹

风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，

双下肢不肿.

化验：Hbl34g/L.WBC9.6X109/L.分类：中性分叶粒72%,淋巴26%,单

核2%,pl.250X109/L.尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（-）,镜检（-.

诊.

L冠心病.急性心肌梗死.急性左心衰竭.

2.高血压病III期（1级，极高危险组）.

3.2型糖尿.

诊断根.

1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓和，口服硝酸甘油无效.

2.有急性左心衰体现：憋气、半卧位，口唇稍发笫，两肺底细小湿罗音.

3.高血压病HI期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险原

因.

深入检.

1.心电图、心肌酶谱.

2.床旁胸片、超声心动图.

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析.

鉴别诊.

L心绞.

2.高血压心脏.

3.夹层动脉.

治疗原.

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等.

2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替咤）、利尿剂、血管扩张剂.

3.溶栓和抗凝治疗.

4.糖尿病治疗可加用胰岛素.

5.高血压暂不处理，注意观测.

病例分析二十.

病例摘.

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时

前搬重物时忽然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸

甘油均不能缓和，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1.

查体：T36.8C.P100次/分，R20次/分，BP100/50mmHg,急性痛苦病容，

平卧位，无皮疹和紫络，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉

无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5・6次/分，心尖部有

S4,肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿.

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏.

诊.

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不.心功能

I.

诊断根.

1.经典心绞痛而持续2小时不缓和，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸

烟史（危险原因）.

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩.

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4.

深入检.

1.继续心电图检查，观测其动态变化.

2.化验心肌酶谱.

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗.

4,化验血脂、血糖、肾功.

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter.超声心动图检查，找

出高危原因，作冠状动脉造影与介入性治疗.

鉴别诊.

1.夹层动脉.

2.心绞.

3.急性心包.

治疗原.

1.绝对卧床休息3・5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便畅通.

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、

链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹

林.

3.吸氧，解除疼痛：哌替咤或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利

多卡因.

4.有条件和必要时行介入治疗.

病例分析二十.

病例摘.

女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。

患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍

有缓和。后来自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有

憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不

好。1个月前感冒后咳嗽，咳少许白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿

少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压

(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、

肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒.

查体：.37.1℃,.92次/分，.20次/分，B.160/96mmHgo神清合作，半

卧位，口唇轻度发纳，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不

大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，

心率92次/分，心前区可闻III由级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下

2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征.)，脾未及，移动性浊音(・)，肠鸣音减

弱;双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查:血常规H.I29g/L,WB.6.7X109/L,

尿蛋白(土)，比重1.016,镜检(・)，BU.7.0mmol/L,C.113umol/L,肝功

能AL56u/L,TBI.19.6umol/L

诊.

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV.

2.高血压病ni期(2级，极高危险组)

3.肺部感.

诊断根.

1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全体现；心脏向两

侧扩大，心律不整.

2.高血压病ID期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；目前

BP160/100mmHg.

3.肺部感染：咳嗽，发热，左侧肺有细小湿啰音.

深入检.

1.心电图、超声心动图.

2.X线胸片，必要时胸部CT.

3.腹部B超.

4.血A/G,血.，Na.

鉴别诊.

1.冠心.

2.扩张性心肌.

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不.

治疗原.

L病因治疗：合理应用降血压药.

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药.

3.对症治疗：控制感染等.

病例分析二十.

病例摘.

女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。1

年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由本来的5两/日增至1斤/

日，同步怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困

难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5Ug/dl,

TSH<0.015IU/ml,予以口服他巴噗30mg/日,分三次口服，1月后病情好

转，六个月前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、

气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。

既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4・6天RO天，近一年闭经,

家中无类似患者.

查体：T37℃,P110次/分，R26次/分，BpllO^OmmHg,发育正常，消

瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇

无紫组，甲状腺n°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管

杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，

律不齐，心尖部可闻及n龙级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未

及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，

双Babinski征(•).

诊断.

l.Graves.

2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能in.

诊断根.

♦Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。

②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。

③曾有T3、T4增高和他巴嗖治疗有效.

2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。

③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提醒心房纤颤.

深入检.

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb.

2.心电图和超声心动图.

3.心肌酶谱和肌电图。.

4•血K+、Na+.

鉴别诊.

1.继发甲.

2.单纯性甲状腺.

3.自主性高功能甲状腺腺.

4.冠心.

治疗原.

L抗甲状腺药物治疗.

2.控制心衰：利尿，强心，扩血管.

3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理.

病例分析二十.

病例摘.

男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤。既

往体健：无心肺疾疾患.

查体：B.90/B0mmHg,呼吸急促，40次/分，脉搏.130次/分。神清合作,

痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显,

气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻

及病理性杂音。腹部及四肢大体正常，无病理反射引出.

诊.

1.心包堵塞（血心包.

2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型）.

诊断根.

BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快..

深入检.

1.EKG：磷酸肌酸激酶.同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶.

2•超声心动图.

3.胸大片正侧位.

4.心包穿刺（最重要，既是诊断又是急救治疗的第一步）.

鉴别诊.

1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样体