慢性肾衰竭血液透析护理指南大纲

演讲人：日期:慢性肾衰竭血液透析护理指南大纲目录CATALOGUE01疾病与透析基础02透析前评估与准备03透析中操作规范04专科护理核心措施05并发症防治策略06延续性护理管理PART01疾病与透析基础慢性肾衰竭定义与分期慢性肾衰竭（CRF）是指肾脏功能进行性、不可逆性减退，导致代谢废物潴留、水电解质紊乱及内分泌失调的临床综合征。其病理基础包括肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化。定义与病理机制各期症状差异显著，晚期可出现贫血、骨矿物质代谢紊乱、心血管疾病及尿毒症脑病，需多学科联合管理。临床表现与并发症溶质清除原理包括终末期肾病（ESRD）、急性肾损伤（AKI）伴严重高钾血症/肺水肿、药物/毒物中毒（分子量<500Da且蛋白结合率低者）。核心适应症禁忌症与相对禁忌绝对禁忌如严重低血压或休克；相对禁忌包括活动性出血、严重心功能不全，需个体化评估。通过半透膜两侧的浓度梯度与跨膜压力差，实现弥散（小分子毒素如尿素）与对流（中大分子如β2微球蛋白）清除，同时超滤去除多余水分。血液透析原理与适应症每周3次、每次4小时为标准方案，采用碳酸氢盐透析液，血流速200-400ml/min，透析液流速500-800ml/min。治疗模式与频次设定常规血液透析（HD）残肾功能>5ml/min者可减少至每周2次；高代谢状态或体重增长过快者需增加频次或延长单次时间。个体化调整策略如夜间长时透析（6-8小时/次）改善磷控制，每日短时透析（2小时/日）降低血流动力学波动风险。特殊模式应用PART02透析前评估与准备患者综合状况评估全面体格检查与实验室检测包括血压、心率、血常规、电解质、肾功能指标等，评估患者当前生理状态及并发症风险。通过体重变化、血清白蛋白、前白蛋白等指标，判断患者是否存在营养不良或代谢紊乱问题。了解患者对透析治疗的认知程度、心理承受能力及家庭支持系统，为后续护理干预提供依据。系统梳理患者现有疾病（如高血压、糖尿病）及用药方案，避免透析过程中发生药物相互作用或不良反应。营养状况与代谢评估心理与社会支持评估合并症与用药情况审查血管通路建立与维护动静脉内瘘（AVF）的术前评估与术后护理01通过超声评估血管条件，术后监测瘘管成熟度、震颤及杂音，指导患者进行握球锻炼以促进瘘管发育。中心静脉导管（CVC）的置入与维护02严格无菌操作下完成置管，定期更换敷料并监测导管功能，预防导管相关性感染或血栓形成。血管通路的并发症管理03针对内瘘狭窄、导管功能障碍等问题，制定溶栓、球囊扩张等干预方案，确保通路长期通畅。患者自我管理教育04指导患者掌握通路部位的清洁、观察要点及异常症状识别，降低感染与机械损伤风险。透析方案个性化制定根据患者残余肾功能、体表面积及代谢需求，采用尿素清除率（Kt/V）等指标确定最佳透析参数。透析剂量与频率的个体化计算结合患者出血风险、凝血功能，选用普通肝素、低分子肝素或无肝素透析方案，平衡凝血与出血风险。抗凝策略的差异化选择通过临床评估、生物电阻抗分析（BIA）等技术，精准确定目标脱水量，避免低血压或容量负荷过重。干体重的动态调整针对老年、儿童、妊娠等特殊患者群体，调整透析液成分、温度及血流速，确保治疗安全性与舒适性。特殊人群的透析方案优化PART03透析中操作规范设备安全参数核查超滤率与血流量匹配根据患者干体重和残余肾功能，动态调整超滤率（通常<15mL/kg/h）及血流量（200-400mL/min），避免容量负荷过重或低血压风险。03严格遵循医嘱调整透析液电导度（通常为13.5-15.5mS/cm）和温度（35-37℃），防止电解质紊乱或低温/高温对患者造成伤害。02电导度与温度参数设定透析机压力监测系统校准确保动脉压、静脉压及跨膜压传感器数值准确，误差范围控制在±10mmHg以内，避免因压力异常导致溶血或凝血事件。01体外循环管路管理管路预冲与排气操作使用生理盐水充分预冲透析器及管路，排除气泡并检查有无纤维蛋白沉积，确保管路通畅性及生物相容性。管路连接密闭性验证采用双人核对制度确认动静脉端连接无误，避免管路脱落或空气栓塞，每小时检查一次接头固定情况。抗凝方案个体化执行依据患者凝血功能评估结果选择肝素、低分子肝素或无肝素抗凝，定时监测ACT（活化凝血时间）以调整剂量。生命体征动态监测血压与心率实时追踪每15-30分钟记录一次血压变化，若收缩压下降>20mmHg或出现心悸需立即暂停超滤并报告医生。持续监测SpO₂（目标≥95%），注意患者有无嗜睡、烦躁等脑灌注不足表现，警惕失衡综合征发生。监测患者是否出现寒战或发热（提示感染可能），同时观察穿刺点、黏膜有无异常出血倾向，及时处理并发症。血氧饱和度与意识状态观察体温与出血倾向评估PART04专科护理核心措施穿刺部位规范操作严格执行无菌技术，避免局部感染；穿刺时选择合适针头型号，减少血管壁损伤，确保血流量达标。日常监测与评估患者教育与自我护理血管通路维护要点定期检查瘘管震颤、杂音及皮肤完整性，记录血流量参数，发现异常（如狭窄、血栓）立即干预。指导患者避免压迫通路侧肢体，禁止提重物或测量血压；教会识别感染征象（红肿、渗液），及时报告医护人员。结合临床体征（水肿、血压）及生物电阻抗数据，每周评估干体重，避免容量负荷过重或脱水。干体重动态调整限制每日钠盐摄入（<3g/d），制定个性化饮水量公式（如尿量+500ml），使用刻度容器量化饮水。透析间期体重增长控制根据患者心功能调整超滤速率（通常<10ml/kg/h），高危人群采用梯度脱水模式，预防低血压事件。超滤策略优化液体平衡精准管理钾代谢异常干预透析前血清钾>5.5mmol/L时预降钾处理（如聚磺苯乙烯口服）；透析中避免使用低钾透析液（<2.0mmol/L），防止心律失常。电解质紊乱防控钙磷代谢调控联合磷结合剂（碳酸镧/司维拉姆）与活性维生素D，维持血磷1.13-1.78mmol/L、血钙2.1-2.5mmol/L；定期评估iPTH水平。酸碱失衡纠正采用碳酸氢盐透析液（35-38mmol/L），监测透析后血气分析，代谢性酸中毒患者延长透析时间或增加频率。PART05并发症防治策略低血压紧急处理快速评估与体位调整立即降低超滤速率，采取头低足高位，同时检查患者生命体征及透析参数设置是否合理。补充血容量干预遵医嘱给予生理盐水或高渗葡萄糖溶液静脉输注，必要时使用血管活性药物维持血压稳定。病因分析与预案制定排查低血压诱因（如过度超滤、自主神经病变等），建立个性化干体重评估方案和透析处方调整流程。患者教育强化指导患者控制透析间期体重增长幅度，避免透析前服用降压药物，识别头晕、冷汗等早期症状。失衡综合征预防控制蛋白质摄入量与透析充分性匹配，纠正酸中毒及电解质紊乱，补充支链氨基酸改善脑代谢。营养代谢管理建立意识状态、肌痉挛、头痛等评分量表，配备脑电图监测设备用于高危患者筛查。神经症状观察体系定期检测血尿素氮、电解质水平，必要时预防性输注甘露醇或高渗盐水维持渗透平衡。血浆渗透压监测首次透析患者采用低血流量、短时透析，逐步增加治疗强度和时长，配合钠梯度模式减少渗透压差。梯度透析方案设计严格执行无菌操作规范，定期进行导管出口处护理评估，建立抗生素封管预防感染方案。感染防控标准化流程通路相关并发症干预采用超声监测通路血流动力学，联合抗凝药物使用与物理压迫锻炼增强血管通畅性。血栓形成多模态预防通过定期血管造影或DSA检查，对狭窄部位及时行球囊扩张术或支架置入治疗。血管狭窄早期识别教授通路触诊震颤检查方法，制定出血/血肿紧急处理预案，提供专用护具保护通路部位。患者自我管理培训PART06延续性护理管理居家自我照护指导并发症预防系统培训患者识别高钾血症、液体超负荷等急症症状，掌握限制水分摄入、避免高钾食物的具体方法，配备紧急联系卡和应急药物。生命体征监测教会患者及家属使用家用血压计、体温计等设备，定期记录血压、脉搏、体重等关键指标，及时发现异常情况并联系医疗团队。透析通路维护详细指导患者如何正确清洁和护理动静脉瘘或导管，包括日常消毒、敷料更换、观察感染征象等操作规范，确保通路通畅并降低感染风险。营养与用药管理根据患者残余肾功能和透析频率，制定精确的蛋白质、磷、钠、钾摄入标准，提供具体食物选择清单和食谱示例，定期评估营养状态调整方案。个性化饮食方案药物服用规范营养素补充策略建立详细的用药时间表，重点说明磷结合剂、促红素、降压药等核心药物的服用时机、剂量调整原则，强调避免肾毒性药物的注意事项。针对透析导致的维生素流失，制定维生素B族、维生素D、铁剂等补充计划，指导正确服用方法和药物相互作用监测要点。随访与质量评价建立包含肾科医生、营养师、心理医生的定期