不寐医案二则

不寐医案二则摘要不寐是以经常不获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重者则彻夜不寐。中医认为不寐因饮食不节，情志失常，劳逸、思虑过度及病后、年迈体虚等因素有关，导致心神不宁，神不守舍。不寐的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。阴虚不能纳阳、阳盛不得入于阴。因此本人选取病案2例，分别为心脾两虚，肝郁化火型等两种证型，并结合病情加减用药，浅析病案。关键词全身乏力；气短；纳呆；胃不和；心急、心烦；情绪不畅；多汗1验案举隅1.1患者张某，女，50岁，农民，主诉：失眠伴多汗3年。患者诉3年前出现失眠，入眠困难。不伴心急、心烦，夜眠约1~2小时，具体诊断不详。曾服用“解郁安神颗粒”、“安神补脑液”均未见效。刻下，白夜均有汗伴全身乏力，心悸，气短，纳呆，胃不和，自觉不消化，绝经1年，大便干燥，2日1行，既往体健。舌淡红，苔白腻，脉弦细。初步诊断；中医，不寐，心脾两虚西医，睡眠障碍以归脾汤加减治疗党参10g黄芪10g白术10g茯神12g酸枣仁15g龙眼肉10当归10g远志10g陈皮9g半夏9g炙甘草6g生姜6g大枣6g炒麦芽10g炒神曲10g7剂，水煎服，每天服用1剂，每天服用2次，分中晚餐后服用，嘱并其注意休息，规律饮食，忌生冷及油腻之品。二诊：患者诉睡眠较前有所好转，睡眠时间较前增长，疲乏减轻，但醒后身觉有汗，加减原方，加入浮小麦30g大枣3枚炙甘草6g来益气止汗，继续调服两周。三诊：患者诉睡眠质量良好，诸症皆除。归脾汤方中黄芪甘温，补脾益气；龙眼肉甘平，既补脾气，又养心血，共为君药。人参、白术皆为补脾益气之要药，与黄芪相伍补脾益气之功益著；当归补血养心，酸枣仁宁心安神，二药与龙眼肉相伍，补心血，安神志之力更强。佐以茯神养心安神，远志宁神益智；木香理气醒脾。炙甘草补益心脾，并调和诸药。生姜、大枣调和脾胃，助消化。诸药配伍，心脾得补，气血得养，诸症自除。此病案中患者不寐的辩证论治为心脾两虚证，心主神明，神安则寐，神不安则不寐。脾虚气弱，气血生化不足，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。《素问·逆调论》言:“胃不和则卧不安”,脾胃居于中焦，是气血生化之源,脾统摄血液运行，化生气血,升降气机。如若脾胃功能异常，气血生成不足，血液运行失常，水液代谢失衡，则不能运化气血，心神不养而难以入眠，所以应该补益心脾，养血安神。归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠REF_Ref40991450\w\h[1]具有良好的临床疗效，黄芪、白术、党参、龙眼肉皆可补脾益气，补气养心安神，调理患者中焦，从而化生气血，木香、陈皮、半夏、生姜、炒麦芽、炒神曲皆健脾和胃理气，助消化，当归、远志、茯神补血养心宁神，从而脾气得补，气血得以运化，心有所养，心神安而可寐，脾气健运，水谷化为精、气、血，四肢营养充足，活动有力，脾胃和，输布正常，二便调。此患者经吃药治疗后睡眠时间有所延长，疲乏、气短等伴随症状有所改善，治疗效果良好。后期应该继续调养心脾，益气养血，来达到神安而寐。1.2患者王某，男，53岁，职工，主诉：失眠伴心急、心烦20年。患者20年前出现失眠，入睡困难，多梦，早起疲乏无力，耳鸣，不伴听力下降。服“地西泮”2~3#/晚。曾服“氯硝西泮”“褪黑素”，效果不佳。刻下，失眠伴心急、心烦，时有嗳气呕恶，严重时彻夜难眠，情绪不畅，夜前耳鸣明显，多汗，纳可，胃尚可，二便调，既往体健。舌红，苔白脉弦而数。初步诊断：中医不寐肝郁化火西医睡眠障碍以龙胆泻肝汤加减治疗龙胆草10g黄芩9g木通6g车前子9g当归9g柴胡9g酸枣仁30g生地黄9g栀子6g炙甘草6g7剂，每天服用1剂，每天服用2次,分中晚餐后服用，嘱并其勿恼怒，规律饮食，忌生冷及油腻之品。二诊：患者诉入睡较前有所好转，睡眠时间较前增加，心急、心烦减轻，嗳气呕恶症状仍存在，加减原方，加入百合10g生地黄9g来养阴生津，继续调服两周。三诊：患者诉睡眠质量明显好转，可以睡到天亮，其他嗳气呕恶等症状皆除。龙胆泻肝汤方中龙胆草大苦大寒，既能清利肝胆实火，又能清利肝经湿热，故为君药。黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，共为臣药。泽泻、木通、车前子渗湿泄热，导热下行；实火所伤，损伤阴血，当归、生地养血滋阴，邪去而不伤阴血；共为佐药。柴胡舒畅肝经之气，引诸药归肝经；甘草调和诸药，护胃安中，共为佐使药。火降热除，循经所发诸症可相应而愈。此病案中患者不寐的辩证论治为肝郁化火证，五志过极，情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐。肝主疏泄,具有畅泄、疏通、升发以及条达等生理功能,如果肝气郁结，疏泄不通而化火，火热为阳邪，其性燔灼趋上；并且火热之斜易扰心神，而影响心神，心神不宁，使人失眠。龙胆泻肝汤原方主要治疗下焦湿热证和肝胆实火证，此患者为肝胆火上扰心神而夜不能寐，所以应该疏肝泄热，镇心安神。龙胆泻肝汤加减REF_Ref40991844\w\h[2]治疗失眠之肝火扰心证具有良好的效果，龙胆草、黄芩、栀子苦寒，清热泻火利湿，车前子、木通、泽泻导热、泄热，生地黄、当归滋阴养血，柴胡疏肝理气，引经入药，酸枣仁宁心安神。所谓“治风先治血，血行风自灭。”同样道理，治疗肝气郁结而化火的病症，应该首先疏通、调畅全身气机，气行则血行，气血得以运化，心有所养，心神可安，夜而能寐。肝气得以畅达，手厥阴肝经所循行部位病症皆可自除，耳鸣症状亦可减轻。气能行津，气行则津布，畅达气机，津液输布规律，汗液亦可得以调控。肝气也可以促进脾胃之气的升降运动稳定有序进行，促进了饮食物的消化及水谷精微的吸收和糟粕的排泄。《灵枢》曰“血脉合利，精神乃局。”气机调畅、气血调和则心情开朗，心境平和。此患者经吃药治疗后睡眠质量得到良好改善，心急、心烦等伴随症状有所减轻，甚至治愈。治疗效果尚可。后期应该继续调畅情志，疏肝宁心，来达到神安而寐。2小结不寐多因饮食不节，情志所伤，劳逸、思虑过度及久病、体虚等因素有关而引起的脏腑功能紊乱，阴阳失调，心神不宁，神不守舍而发病。既有实证，也有虚证，还有虚实夹杂之证，应该遵从“补虚泄实，调整阴阳”治则来治疗。可以在辩证论治基础上施以安神镇静之法，有养血安神、清心安神、益气安神、镇惊安神等不同的安神的方法。上述二则病案之中也可以应用针药结合方式来联合治疗，选取百会、神门、三阴交、照海、申脉、安眠穴，虚证加之心俞、脾俞、足三里穴位，实证加之太冲、行间、侠溪穴位，来调和阴阳，安神利眠。对于不寐此病证，《黄帝内经》也给出指导：“因人制宜，因时制宜，因地制宜”。针对于现代人体质各不相同，年龄，性别的不相同而可以使用“靶”向用药，如肝气旺盛之人应加适量养肝阴之品，敛其肝阳；对于年事已高之人，应加适量益肾之品，固护先天之本。根据时令气候节律的特点，用药也发因时制宜，暑天治病时，要注意清化湿热；秋季治病时，应注意滋养濡润，以防伤阴。根据不同的地方环境特点，用药也应该适当的选择用药。不寐的中医预防调护REF_Ref40991964\w\h[3]也很重要。在治疗不寐上中医药有着几千年的经验，包括中药内治、针灸、推拿按摩、刺血、穴位贴敷、拔罐、足浴等，均具有良好的疗效，并且毒副作用小，甚至是无毒副作用。易于患者接受，避免有些西药的耐药性和毒副作用。皆可以用于治疗或者调护中。并且要重视精神调摄和讲究睡眠卫生。中西医都认为心理焦虑和情志因素是形成失眠的关键因素，要消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。尽量以放松的、顺其自然的心态对待。在睡眠卫生方面,应指导患者养成良好的睡眠习惯，让患者认识导致失眠的原因，以减轻心理压力；并让患者放松情绪，减轻焦虑，经量减少对失眠的关注，避免精神刺激。可以从事适当的体育运动。适当的体育锻炼一定要坚持,锻炼时间长久便会显现出效果来。其次三餐应该清淡，不宜过饱，也不宜少吃，所谓“胃不和则卧不安”，忌饮浓茶和咖啡这些刺激性饮品。注意个人睡眠环境，床铺要舒适，尽量减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。还可以针对每个患者的具体情况做心理护理工作，及时发现患者微小的情志变化，适时予以恰当的精神护理，并嘱患者重视精神调摄和讲究生活习惯，此对于不寐的预防有重要意义，即“精